PANDUAN

ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA
2019

RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA

DS.BALESONO-NGUNUT TULUNGAGUNG
TELP (0355) 591637

i
 KATA PENGANTAR

Pelayanan kesehatan model tradisional menempatkan dokter sebagai

pusat/sentral pelayanan kesehatan, dengan dibantu oleh perawat, apoteker, fisioterapi,
radiographer, analis, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lainnya sebagai pemberi
pelayanan kesehatan (PPK). Namun model pelayanan kesehatan tradisional ini tidak
menjamin keselamatan pasien (patient safety). Model Pelayanan Kesehatan Berfokus
pada Pasien (Patient-Centered Care/PCC) yang telah diterapkan dengan cepat di
banyak RS di seluruh dunia telah menggeser semua PPK menjadi di sekitar pasien,
dan menempatkan pasien sebagai fokus pelayanan kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien harus dilakukan
dengan melakukan kajian/skrining terlebih dahulu untuk menentukan dan memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien secara tepat dan benar. Asesmen pasien merupakan
kegiatan penilaian terhadap seorang pasien secara menyeluruh dan terintegrasi, yang
meliputi pengumpulan informasi, analisis informasi dan penyusunan rencana
pelayanan/pengobatan.
Paradigma PCC menuntut asesmen pasien dilakukan oleh para pemberi
asuhan terhadap pasien bersama-sama secara terintegrasi melakukan asesmen awal
dan menentukan rencana pelayanan pasien serta melaksanakan/mengimplementasikan
rencana pelayanan tersebut untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
Oleh karena itu perlu disusun suatu panduan asesmen pasien yang akan dipergunakan
oleh para PPK secara bersama-sama.
Panduan Asesmen Pasien ini akan memberikan gambaran kegiatan asesmen
awal yang dilakukan oleh dokter, perawat, apoteker, fisioterapi, radiographer, analis,
ahli gizi, dan PPK lainnya untuk menegakkan diagnosis awal dan menentukan
rencana pelayanan. Setelah dilakukan implementasi atas rencana pelayanan tersebut,
dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon terhadap pengobatan dan
merencanakan pengobatan lanjutan serta rencana pemulangan pasien (discharge
planning).
Diharapkan Panduan ini dapat digunakan sebagai acuan baku bagi para PPK
untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan pasien sebagai fokus/sentral
pelayanan kesehatan. Penyempurnaan dan perbaikan Panduan ini akan dilakukan
secara periodik dengan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan di lapangan.

Tulungagung,04 Januari 2019

 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1

1. Definisi ............................................................................................ 2

2. Tujuan ............................................................................................. 3

BAB II RUANG LINGKUP ASESMEN ....................................................... 3

1. Ruang Lingkup Asesmen ................................................................ 6

2. Unit Terkait ..................................................................................... 4
3. Kewenangan Pelaksanaan................................................................ 4
4. Waktu Pelaksanaan .......................................................................... 4
5. Kategori Asesmen Pasien ................................................................ 4
BAB III TATA LAKSANA ............................................................................ 7

1. Asesmen Awal ................................................................................. 7

2. Asesmen Segera dan Berfokus ....................................................... 8
3. Asesmen Secara Mendetail.............................................................. 10
4. Asesmen Berkelanjutan ................................................................... 11
5. Asesmen Ulang ................................................................................ 12
6. Asesmen Anak dan Neonatus .......................................................... 13
7. Asesmen Kebidanan ........................................................................ 15
8. Asesmen Pasien Rawat Jalan ........................................................... 17
9. Asesmen Pasien Rawat Inap ............................................................ 20
10. Asesmen Neurologis ..................................................................... 23
11. Asesmen Nutrisi ............................................................................ 25
12. Asemen Resiko Jatuh .................................................................... 31
13. Asesmen Nyeri ............................................................................. 32
14. Asesmen Pasien dalam Proses Meninggal .................................... 33
15. Pengkajian Gawat Darurat ........................................................... 39
16. Pengkajian Rawat Jalan ................................................................ 40
17. Pengkajian Medik Rawat Inap ..................................................... 40
18. Pengkajian Perioperatif ................................................................. 41
19. Pengkajian Peri Anestesi/Sedasi ................................................... 42

1
 20. Pengkajian Asesmen Nyeri .......................................................... 43
21. Pengkajian Asesmen Gizi.............................................................. 51
22. Pengkajian Asesmen Fungsional ................................................... 52
23. Pengkajian Resiko Jatuh................................................................ 52
24. Pengkajian Pelayanan Khusus ....................................................... 53
25. Pengkajian Pasien Resiko Tinggi .................................................. 53
26. Pengkajian Asesmen Pasien Terminal .......................................... 53
27. Pengkajian Discharge Planning .................................................... 54
28. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan........................................... 54
29. Case Manager ............................................................................... 55
30. Keperawatan .................................................................................. 55
31. Profesional Pemberi Asuhan ......................................................... 55
32. Pendidik dan Pelatih ...................................................................... 55
33. Monitoring dan Evaluasi ............................................................... 55
BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................. 56

1. Rekam Medis ................................................................................... 56

 BAB I
PENDAHULUAN

1. Definisi
Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) mengumpulkan data dan informasi, menganalisi informasi sehingga
menghasilkan diagnosa, dan membuat rencana
1) Assesmen / Pengkajian Pasien meliputi :
a. Assesmen awal ;
a) Dilakukan di Rawat Jalan, UGD dan Rawat Inap. Berisi Pemeriksaan
: status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan
pasien, riwayat alergi, asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmen
fungsional, risiko nutrisional. kebutuhan edukasi dan Perencanaan
Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
b) Menentukan : apakah perlu assemen khusus atau tidak.
c) Menghasilkan : Diagnosa kerja .
d) Pelaksanaan Asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasienjam sejak
pasien di rawat inap
e) Pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan, riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharui dan dicatat pada form
pengkajian awal yang baru.
f) Pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. , riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharui dan dicatat pada form
pengkajian awal yang baru
b. Assesmen ulang :
1) Dilakukan pada interval tertentu :
a) Medik: Setiap visite harian dokter.
b) Keperawatan: Setiap shift jaga perawat.
2) Bila terjadi perubahan kondisi pasien.
3) Untuk menentukan keberhasilan terapi atau untuk memulangkan
pasien .
c. Assesmen tambahan /khusus :Dilakukan sesuai kebutuhan pasien.Semua
hasil assesmen pasien didokumentasikan di Rekam Medik.

3
 Asesmen tambahan antara lain untuk:
1) Neonatus
2) Anak
3) Remaja
4) Obsteri/maternitas
5) Geriatri
6) Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
7) Sakit terminal/menghadapi kematian
8) Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
9) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
10) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
11) Korban kekerasan atau kesewenangan
12) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
13) Pasien dengan sistem imunologi terganggu
d. Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentangidentitas
pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

2. Tujuan
Asesmen awal dari seorang pasien, baik pasien gawat darurat, pasien rawat jalan,
maupun pasien rawat inap dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi
untuk:
1. Mengumpulkan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien.
2. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
3. Memiih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
4. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa
5. Melakukan intervensi segera
6. Menetapkan diagnosis awal
7. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
 BAB II
RUANG LINGKUP ASESMEN

1. Ruang Lingkup keputusan ini meliputi :

a. Kategori Assemen Pasien : Assesmen Medis, Assesmen Keperawatan,
Assesmen Gizi.
b. Alur masuk rawat inap.
c. Alur masuk rawat jalan.
d. Assesmen ulang.
e. Pemeriksaan penunjang.

2. Unit Kerja Terkait Pelaksanaan Asesmen Pasien

1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Bedah & Steriliasi
4. Unit Rawat Inap
5. Unit Laboratorium
6. Unit Radiologi
7. Unit Gizi

3. Kewenangan Pelaksana
1) Dokter
Dokter adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis lulusan fakultas atau
Universitas yang terakreditasi. Dokter dapat melakukan asesmen berupa
anamnesis, pemeriksaan fisik dan permintaan pemeriksaan penunjang
berdasarkan kompetensinya, dan berdasarkan Panduan Praktik Klinis masing-
masing.
2) Perawat/Bidan
Perawat/Bidan yang bekerja di RSU Satiti Prima Husada yang di lengkapi
dengan SIK, STR yang berlaku sesuai kebijakan yang telah ditentukan.
Perawat/Bidan dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan
fisik sesuai dengan kompetensinya berdasarkan Standar Asuhan
Keperawatan/Kebidanan yang telah ditetapkan
3) Apoteker
Apoteker dapat melakukan asesmen berupa pengelolaan obat, pelayanan obat
atas resep dokter, termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi, pengamanan,
pengadaan, penyimpanan dan distribusi obat.

5
 4) Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli Gizi)
dan pasien rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari dokter
DPJP dan juga dari hasil skrining status gizi pasien dengan menggunakan
MST (malnutrition screening tools) dan pasien diketahui berisiko atas
nutrisinya

4. Waktu Pelaksanaan
1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat kontak pertama Pemberi Pelayanan
Kesehatan dengan pasien, di setiap unit pelayanan. Asesmen awal pasien
rawat inap harus sudah selesai dilakukan dan dicatat dalam berkas rekam
medis pasien selambat-lambatnya 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit.
2. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit, maka
segera dilakukan penilaian ulang atau verifikasi pada saat masuk sebagai
pasien rawat inap, antara lain:
a. Temuan yang bersifat penting sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana
pelayanan dan pengobatan
b. Kejelasan diagnosis,
c. Adanya foto radiologi yang diperlukan untuk operasi,
d. Adanya perubahan kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah,
identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang.
3. Asesmen yang dibuat di luar RS, apabila pasien masuk rumah sakit melebihi
30 hari, maka asesmen tersebut harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap, untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian
dari asesmen yang sudah lebih dari 30 hari.
4. Asemen ulang dilakukan pada saat pasien masuk rumah Sakit lewat rawat
jalan dan Unit Gawat Darurat, berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

5. Kategori Asesmen Pasien

1. Asesmen Medis
2. Asesmen Keperawatan/Kebidanan
3. Asesmen Gizi
4. Asesmen Pra Anestesi
5. Asesmen Pra Bedah
6. Asesmen Nyeri
7. Asesmen Risiko Jatuh
8. Asesmen Akhir Kehidupan
 Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /
asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan
dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen
pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan
pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak
lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN
PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI
KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI
KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh

proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,

7
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen Awal
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa
detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan
diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan
oleh pasien. Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat
membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak
stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap.
Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien
dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai
berikut:

1. Keadaan Umum · Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera ·

Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan
orientasi · Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk
pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan
kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas · Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada
pasien kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma) · Fiksasi leher dan
tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal · Identifikasi
adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah+hilang, trauma wajah) · Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/
nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.
3. Pernafasan · Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi
pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas · Nilai
ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen
tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah

9
 ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
· Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam
nyawa
4. Sirkulasi · Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika
diperlukan:.
1) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
3) Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis.
Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kasa bersih · Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/
kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak ·

Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi untuk pasien geriatric. Pada pasien
geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali
berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun
bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.

Asesmen awal dilakukan oleh dokter / perawat yang pertama kali menerima /
menangani pasien.

2. Asesmen Segera Dan Terfokus

a. Asesmen segera : dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme

cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian
sambil mempersiapkan transfer pasien.
1) Kasus Medis - Tidak Sadar
a) Pertahankan patensi jalan napas.
b) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
tubuhbagian
belakang.

c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

d) Nilai SAMPLE :
(1) S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama b. A =
alergi
(2) M = medikasi / obat-obatan
(3) P = penelusuran riwayat penyakit terkait
 (4) L = last oral intake / menstrual period - asupan makanan terkini /
periode mestruasi terakhir
(5) E = etiologi penyakit
e) Inisiasi intervensi yang sesuai.
f) Transfer sesegera mungkin.
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh.
h) Lakukan asesmen berkelanjutan
2) Trauma
a) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang
mengalami
mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
mengancam nyawa.

b) Imobilisasi spinal dengan collar-neck.

c) Nilai status kesadaran dengan GCS.
d) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS :
(1) D = deformitas
(2) C = contusions - kontusio / krepitasi
(3) A = abrasi
(4) P = penetrasi / gerakan paradoks
(5) B = burns - luka bakar
(6) T = tenderness – nyeri
(7) L = laserasi
(8) S = swelling - bengkak
e) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
f) Nilai SAMPLE
g) Inisiasi intervensi yang sesuai
h) Transfer sesegera mungkin
i) Lakukan asesmen berkelanjutan
b. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang
tidak
mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama
pasien dan pemeriksaan fisik terkait.

1) Kasus Medis
a) Asesmen berfokus pada keluhan utama.
b) Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas,

11
 penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi).
c) Nilai SAMPLE.
d) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
e) Inisiasi intervensi yang sesuai.
f) Transfer sesegera mungkin.
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh.
h) Lakukan asesmen berkelanjutan.
2) Trauma
a) Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami
cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS.
b) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
c) Nilai SAMPLE
d) Inisiasi intervensi yang sesuai.
e) Transfer sesegera mungkin.
f) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh.
g) Lakukan asesmen berkelanjutan

3. Asesmen Secara Mendetail

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalahyang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat
meningkatkan morbiditas danmortalitas.

a. Nilai tanda vital

b. Kepala dan wajah :
1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan.
2) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi
patah, muntah, tidak adanya refleks batuk.
4) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak.
5) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret .
6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s
sign).
c. Leher :
1) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi.
2) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu
napas, perubahan suara.
3) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea.
 d. Dada :
1) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot
bantu napas.
2) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru.
3) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
4) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e. Abdomen :
1) Inspeksi: luka, hematoma, distensi.
2) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
f. Pelvis dan genitourinarius :
1) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS)
secara bersamaan untuk
menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi.

2) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus

uretra.
3) Palpasi denyut arteri femorali.
g. Anggota gerak :
1) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris.
2) Palpasi: nyeri, krepitasi.
3) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat,
normal, cepat).
4) Nilai sensasi (saraf sensorik)
5) Nilai adanya kelemahan/parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa.
6) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur).
h. Punggung :
1) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2) Palpasi: luka, fraktur, nyeri.
3) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien.
4. Asesmen Berkelanjutan
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat
transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan · Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan · Mengevaluasi efektifitas intervensi
sebelumnya · Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

13
 2. Pada pasien stabil · ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit. Pada
pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
1) Nilai ulang status kesadaran
2) Pertahankan patensi jalan napas
3) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
4) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5) Pantau warna dan suhu kulit
6) Nilai ulang dan catat tanda vital ·
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien. Periksa intervensi
1. Pastikan pemberian oksigen adekuat
2. Manajemen perdarahan
3. Pastikan intervensi lainnya adekuat

5. Asesmen Ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,

Asesmen, Planning).

a. Bagian subyektif ( S ):

Berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan

oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

1) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah

sakit, menggunakan kata- katanya sendiri (keluhan utama).
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
3) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
5) Alergi.
6) Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7) Tinjauan/ulasan sistem organ
a. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
b. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
c. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
 akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan
format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien
menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan
pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana
terapi / terapeutik serta asuhan pasien

6. Asesmen Anak Dan Neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak
atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak
dan neonates

1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat,

tanggal pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
5) Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin
tinggi scoresemakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
6. Pemeriksaan fisik :
1) B1
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll

Alat bantu: oksigen

2) B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal

Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin

15
 Conjungtiva: anemis ya/tidak

3) B3
Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma
Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam
hari, tidak tidur, tidur terus

Sklera mata: icterus, hiperemis

Panca indera: tidak ada gangguan/ada

Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak

Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih

Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar ,
cekung /cembung

Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak

Gerakan: lemah, paralise, aktif

Kejang: subtle, tonik klonik

Reflek rooting ada/tidak

4) B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)

Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll

Alat bantu kateter, cystotomi dll

5) B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung,

muntah, puasa

Anus ada/tidak

BAB berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender

Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit

BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek krooting ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis

Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi

6) B6
Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi

Integritas utuh, kering, rash,bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi

Kepala bersih, kotor, bau

Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau

Turgor baik, sedang, jelek

Oedem tidak ada/ada

Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

7) Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada

Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor sama menonjol

8) Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan

Status anak diharapkan/tidak diharapkan

Kontak mata ya/tidak

Menggendong ya/tidak

7. Asesmen Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain:

1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang

menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah
1) After pain (mules-mules pada perut)
2) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea

17
 3) nyeri pada bekas jahitan
4) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
5) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2. Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat Menstruasi
1) Menarche
2) Siklus
3) Teratur
4) Tidak teratur
5) Lama
6) Volume
7) Keluhan saat haid
4. Riwayat Perkawinan
1) Status b. Berapa kali c. Umur menikah d. Tahun menikah e. cerai
5. Riwayat Obstetri
1) Kehamilan keberapa
2) Umur kehamilan
3) Jenis persalinan
4) Penolong
5) BBL
6) Keadaaan anak sekarang
7) Menyusui
6. Riwayat KB
1) Kapan
2) Jenis
3) Lamanya
7. Riwayat Hamil ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan
apa yang sudah didapatkan
8. Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu
dan mendukung dengan keadaannya sekarang
9. Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi
10. Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh
keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
11. Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan
kesehatareproduksi
12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial
1) Pola makan
 2) Pola minum
3) Pola eliminasi
4) Pola istirahat
5) Psikologi
6) Dukungan social
7) Spiritual
13. Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah,
nadi,temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap
kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam
pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur
setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien
bebas demam selama 24 keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda
infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam( sarwono,2008).
2) Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
3) Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus
kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia
14. Prosedur Invasif Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse
intravena,central line, dower catether, selang NGT
15. Kontrol Resiko Infeksi apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan
tindakan apa yang sudah dilakukan

8. Asesmen Pasien Rawat Jalan

RSU Satiti Prima Husada dengan berdasarkan peraturan perundang-undangan
menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan
asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu
pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di RSU Satiti Prima Husada secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus
pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman
asesmen pasien rawat jalan RSU Satiti Prima Husada adalah sebagai berikut

19
a. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
b. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani
di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di
Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera
ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
c. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan
kondisi pasien.
d. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
e. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih
lengkap dan terperinci
f. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi
atau pemakaian obat sebelumnya.
g. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan,
terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan
hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri
pemeriksaannya.
h. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan
pasien.
i. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat
jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status
nyeriyang telah ditetapkan.
j. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan
penunjanglainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu
menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
k. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
l. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya
seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk
rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap.
Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran
konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
 m. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
n. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien
dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
o. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram
dalam rekam medisnya.
Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan Menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam
Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat

a. Identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat jalan Isi minimal asesmen pasien rawat jalan RSU
Satiti Prima Husada mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) adalah sebagai berikut

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi
obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

21
 i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Pelaksanan Asesmen Rawat Jalan :

a. Pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
tersebut harus diperbaharui dan dicatat pada form pengkajian awal yang baru.
b. Pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan. , riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut
harus diperbaharui dan dicatat pada form pengkajian awal yang baru

9. Asesmen Pasien Rawat Inap

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan
perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih
memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan
secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu
yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi
pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan. Prosedur dan pedoman asesmen
pasien rawat inap RSU Satiti Prima Husada adalah sebagai berikut

1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal

pemberian pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat
diperiksa.bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan
terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan
pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan
yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya
bila diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan
dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang
diberikan, pemeriksaan- pemeriksaan penunjang yang dilakukan,
 rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan
dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan
keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan
yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi
lembaran konsultasi yang telah ada.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan
melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit
pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau
penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yangdiistruksikan oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap
pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi
pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan
perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan
kepada DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan
dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent)
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta
pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan
secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-
waktu apabiladiperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan
pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.
Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi

23
rekam medisuntuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat

1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan RSU Satiti Prima Husada mengikuti
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008
dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi
mengenai penyakit, edukasi kepada keluarga)
l. Persetujuan tindakan bila diperlukan
 m. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
n. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10. Asesmen Neurologis

1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya.
3. Tahapan asesmen berupa :
a. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas).
b. Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil.
c. Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris.
d. Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal).
e. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):
secara akurat menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Mata
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Verbal Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1
Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Pergerakan
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3

25
 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang
2
nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Menangis terhadap rangsang
Jawaban tidak sesuai 3
nyeri
Suara yang tidak dapat
Merintih, mengerang 2
dimengerti (erangan, teriakan).
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Menarik diri (withdraw)
Melokalisasi nyeri 5
terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari
4
rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota
3
terhadap rangsang nyeri gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota
2
gerak terhadap rangsang nyeri gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 – 15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat
11. Asesmen Status Nutrisi
1. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool(MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau
obesitas.
2. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a. Langkah 1 : hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

27
Pengukuran alternatif :

1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang

lengan bawah (ulna)
untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel di
bawah ini.

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran

lingkar lengan atas (LLA).
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat.

29
 c) LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2
d) LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2
b. Langkah 2 : nilai persentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
c. Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien
sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat
asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
d. Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi. Skor 0 = risiko rendah Skor 1 =
risiko sedang Skor ≥ 2 = risiko tinggi
e. Langkah 5 : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi

31
 keperawatan berikut ini :
1) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

2) Risiko sedang
a) Observasi :
(1) Catat asupan makanan selama 3 hari.
(2) Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
(3) Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
3) Risiko tinggi
a) Tatalaksana :
(1) Rujuk ke ahli gizi
(2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
(3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien
di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
3. Untuk semua kategori :
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan.
b. Catat kategori risiko malnutrisi.
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
 12. Asesmen Risiko Jatuh
a. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh :
Intrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan
dengan kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat diperkirakan  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
 Inkontinensia berantakan, pencahayaan
 Gangguan kurang, kabel longgar /
kognitif/psikologis lepas.
 Gangguan  Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas  Dudukan toilet yang
 Usia > 65 tahun rendah.
 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur
 Status kesehatan yang beroda.
buruk  Rawat inap
berkepanjangan.
 Peralatan yang tidak
aman.
 Peralatan rusak
 Tempat tidur
ditinggalkan
dalam posisi tinggi.
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan.
 Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA) .
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop
Attack)
b. Etiologi jatuh :
a. Ketidaksengajaaan: 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c. Vertigo: 13%
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%
e. Gangguan kognitif: 4%
f. Hipotensi postural: 3%

33
 g. Gangguan visus: 3%
h. Tidak diketahui: 18%
i. Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
sebagai berikut.
skor
faktor risiko Skala poin
pasien
Ya 25
riwayat jatuh
Tidak 0
diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
alat bantu tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Ya 20
terpasang infus
Tidak 0
terganggu 20
gaya berjalan Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan yang
15
status mental dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori :
 Risiko tinggi = ≥ 45
 Risiko sedang = 25 - 44
 Risiko rendah = 0 – 24

13. Asesmen Nyeri

1) Pengertian

a. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya

kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi. Atau pengalaman sensorik
dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan.
(International Association for the Study of Pain).
b. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,
memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.
 c. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama.
Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telalu terjadi proses
penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.

14. Asesmen Pasien Dalam Proses Meninggal

A. Penyakit yang menyebabkan kondisi terminal
Beberapa penyakit yang bisa mengancam hidup seseorang atau yang dapat
menyebabkan pasien masuk dalam kondisi terminal / , antara lain :

a. Penyakit kronis seperti TBC, Pneumonia, Edema Pulmonal, Sirosis Hepatis,

Penyakit Ginjal Kronis, Gagal Jantung dan Hipertensi.
b. Kondisi Keganasan seperti Ca Otak, Ca Paru, Ca Pankreas, Ca Liver,
Leukemia dll
c. Kelainan Syaraf seperti Paralise, Stroke, Hydrocephalus dll
d. Keracunan seperti keracunan obat, makanan, zat kimia dll
e. Kecelakaan/Trauma seperti Trauma Kapitis, Trauma Organ Vital (Paru-Paru
,
jantung, ginjal dll).

B. Masalah di akhir kehidupan

Beberapa masalah yang muncul dalam akhir kehidupan pasien, antara lain :

a. Usaha memperpanjang hidup pasien , seperti :

 Memulai atau menghentikan perawatan yang dapat memperpanjang
hidup.
 Perawatan pasien dengan penyakit stadium terminal dan penggunaan
peralatan bantuan hidup lanjut.
 Teknologi eksperimental canggih seperti implantasi organ.
 Percobaan mengakhiri hidup lebih awal melalui euthanasia
b. Pengobatan paliatif yang diberikan pada pasien segala usia dari anak-anak
dengan penyakit kanker sampai orangtua yang hampir meninggal. S a l a h
s a t u a spek dalam pengobatan paliatif yang memerlukan perhatian lebih
adalah kontrol rasa sakit. Semua dokter dan perawat tidak boleh
membiarkan pasien sekarat namun tetap memberikan perawatan dengan
belas kasih sekalipun pasien sudah tidak mungkin disembuhkan
c. Upaya memperpanjang hidup dengan memberikan obat-obatan, intervensi
resusitasi, prosedur radiologi, dan perawatan intensif memerlukan
keputusan mengenai kapan memulai tindakan tersebut dan kapan

35
 menghentikannya. Setiap usaha untuk memperpanjang kehidupan pasien
harus diinformasikan kepada pasien/ keluarga, semua informasi tentang
perawatan yang ada serta kemungkinan keberhasilannya. Dokter harus tetap
menghormati keputusan pasien apakah akan memulai atau melanjutkan
suatu terapi
C. Tahap-tahap menjelang kematian
Kubler-Rosa(1969), telah menggambarkan / membagi tahap-tahap menjelang ajal
(dying) dalam 5 tahap,yaitu:
a. Menolak/Denial
Pada fase ini , pasien tidak siap menerima keadaan yang
sebenarnya terjadi, dan menunjukkan reaksi menolak.Timbul
pemikiran-pemikiran seperti:“Seharusnya tidakterjadi dengan
diriku,tidak salahkah keadaan ini?”.Beberapa orang bereaksi pada
faseinidengan menunjukkan keceriaan yang palsu (biasanya orang
akan sedih mengalami keadaan menjelang ajal).
b. Marah/Anger
Kemarahan terjadi karena kondisi klien mengancam
kehidupannya dengan segala hal yang telah diperbuatnya sehingga
menggagalkan cita-citanya. Timbul pemikiran padadiriklien, seperti:
“Mengapa hal ini terjadi dengan diriku kemarahan-kemarahan tersebut
biasanya diekspresikan kepada obyek-obyek yang dekat dengan pasien,
seperti: keluarga, teman dan tenaga kesehatan yang merawatnya.
c. Tawar menawar/bargaining
Pada tahap ini kemarahan baisanya mereda dan pasien malahan
dapat menimbulkan kesan sudah dapat menerima apa yang terjadi
dengan dirinya. Pada pasien yang sedang dying, keadaan demikian
dapat terjadi, sering kali klien berkata: “Ya Tuhan, jangan dulu saya
mati dengan segera, sebelum anak saya lulus jadi sarjana”.
d. Kemurungan/Depresi
Selama tahap ini, pasien cenderung untuk tidak banyak bicara
dan mungkin banyak menangis. Ini saatnya bagi perawat untuk duduk
dengan tenang disamping pasien yang sedang melalui masa sedihnya
sebelum meninggal.

e. Menerima/Pasrah/Acceptance
Pada fase ini terjadi proses penerimaan secara sadar oleh pasien
dan keluarga tentang kondisi yang terjadi dan hal-hal yang akan terjadi
 yaitu kematian. Fase ini sangat membantu apabila pasien dapat
menyatakan reaksi-reaksinya atau rencana-rencana yang terbaik bagi
dirinya menjelang ajal. Misalnya: ingin bertemu dengan keluarga
terdekat, menulis surat wasiat, dan sebagainya.
D. Tanda-tanda klinis menjelang kematian
a. Kehilangan tonus otot,yang ditandai :
 Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.
 Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek
menelan.
 Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea, muntah,
perut kembung, obstipasi, dsbg.
 Penurunan control spinkter urinari dan rectal.
 Gerakan tubuh yang terbatas
b. Kelambatan dalam Sirkulasi, ditandai:
 Kemunduran dalam sensasi.
 Cyanosis pada daerah ekstermitas.
 Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga
dan hidung
c. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
 Nadi lambat dan lemah.
 Tekanan darah turun.
 Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur
d. Gangguan Sensori
 Penglihatan kabur.
 Gangguan penciuman dan perabaan.
Variasi tingkat kesadaran dapat dilihat sebelum kematian, kadang-kadang
pasien tetap sadar sampai meninggal. Pendengaran merupakan sensori
terakhir yang berfungsi sebelum meninggal.

E. Tanda-tanda klinis saat pasien akan meninggal

a. Pupil mata melebar.
b. Tidak mampu untuk bergerak
c. Kehilangan reflek.
d. Nadi cepat dan kecil
F. Hak pasien dalam keadan terminal
Untuk memberikan pelayanan pada pasien yang dalam keadaan terminal, petugas
harus memperhatikan hak-hak pasien berikut ini:

37
 a. Hak diperlakukan sebagaimana manusia yang hidup sampai ajal tiba.
b. Hak mempertahankan harapannya, tidak perduli apapun perubahan yang
terjadi
c. Hak mendapatkan perawatan yang dapat mempertahankan harapannya,
apapun yang terjadi.
d. Hak mengekspresikan perasaan dan emosinya sehubungan dengan kematian
yang sedang dihadapinya.
e. Hak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan berkaitan dengan
perawatan
f. Hak memperoleh perhatian dalam pengobatan dan perawatan secara
berkesinambungan, walaupun tujuan penyembuhannya harus diubah
menjadi tujuan memberikan rasa nyaman
g. Hak untuk tidak meninggal dalam kesendirian.
h. Hak untuk bebas dari rasa sakit
i. Hak untuk memperoleh jawaban atas pertanyaannya secara jujur.
j. Hak untuk memperoleh bantuan dari perawat atau medis untuk keluarga
yang ditinggalkan agar dapat menerima kematiannya
k. Hak untuk meninggal dalam damai dan bermartabat.
l. Hak untuk tetap dalam kepercayaan atau agamanya dan tidak diambil
keputusan yang bertentangan dengan kepercayaan yang dianut.
m. Hak untuk memperdalam dan meningkatkan kepercayaannya, apapun artinya
bagi orang lain
n. Hak untuk mengharapkan bahwa kesucian raga manusia akan dihormati
setelah yang bersangkutan meninggal,
o. Hak untuk mendapatkan perawatan dari orang yang profesional, yang dapat
mengerti kebutuhan dan kepuasan dalam mnghadapi kematian.
G. Bantuan pelayanan pada pasien dalam tahap terminal
a. Bantuan untuk memenuhi kebutuhan Emosional
- Fase Denial/ Menolak
Dokter/perawat perlu waspada terhadap isyarat pasien dengan denial
dengan cara mananyakan tentang kondisinya atau prognosisnya dan
pasien dapat mengekspresikan perasaan-perasaannya.

- 0Fase Anger /Marah

Biasanya pasien akan merasa berdosa telah mengekspresikan
perasaannya yang marah. Dokter/Perawat perlu membantunya agar
mengerti bahwa masih merupakan hal yang normal dalam merespon
 perasaan kehilangan menjelang

Kamatian .Akan lebih baik bila kemarahan ditujukan kepada perawat

sebagai orang yang dapat dipercaya, memberikan rasa aman dan akan
menerima kemarahan tersebut, serta meneruskan asuhan sehingga
membantu pasien dalam menumbuhkan rasa aman.

- Fase Tawar - menawar

Pada fase ini dokter/perawat perlu mendengarkan segala keluhannya
dan mendorong pasien untuk dapat berbicara karena akan mengurangi
rasa bersalah dan takut yang tidak masuk akal.

- Fase Depresi
Pada fase ini dokter/perawat selalu hadir di dekatnya dan
mendengarkan apa yang dikeluhkan oleh pasien. Akan lebih baik jika
berkomunikasi secara non verbal yaitu duduk dengan tenang
disampingnya dan mengamati reaksi-reaksinon verbal dari pasien
sehingga menumbuhkan rasa aman bagi pasien.

- Fase Penerimaan
Fase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang, damai. Kepada
keluarga dan teman- temannya dibutuhkan pengertian bahwa pasien
telah menerima keadaanya dan perlu dilibatkan seoptimal mungkin
dalam program pengobatan dan mampu untuk menolong dirinya
sendiri sebatas kemampuannya.

b. Bantuan untuk memenuhi kebutuhan Fisiologis

 KebersihanDiri
Dalam memenuhi kebutuhan kebersihan diri pasien dilibatkan untuk
mampu melakukan kerbersihan diri sebatas kemampuannya dalam hal
kebersihan kulit,rambut,mulut,badan,dansebagainya.
 Mengontrol Rasa Sakit
Beberapa obat untuk mengurangi rasa sakit digunakan pada pasien
dengan sakit terminal, seperti morphin,heroin,dan lainya.Pemberian
obat ini diberikan sesuai dengan tingkat toleransi nyeri yang dirasakan
pasien.Obat-obatan lebih baik diberikan Intra Vena dibandingkan
melalui Intra Muskular/Subcutan,karena kondisi sistem sirkulasi sudah
menurun.
 Membebaskan Jalan Nafas

39
 Untuk pasien dengan kesadaran penuh, posisi fowler akan lebih baik
dan pengeluaran sekresi lendir perlu dilakukan untuk membebaskan
jalan nafas,sedangkan bagi pasien yang tidak sadar, posisi yang baik
adalah dengan dipasang drainase dari mulut dan pemberian oksigen.
 Bergerak
Apabila kondisinya memungkinkan, pasien dapat dibantu untuk
bergerak,seperti:turun dari tempat tidur,ganti posisi tidur miring kiri,
miring kanan untuk mencegah decubitus dan dilakukan secara
periodik,jika diperlukan dapat digunakan alat untuk menyokong tubuh
pasien,karena tonus otot sudah menurun.
 Nutrisi
Pasien seringkali anorexia,nausea karena adanya penurunan peristaltik
.Dapat diberikan anti emetik untuk mengurangi nausea dan
merangsang nafsu makan serta pemberian makanan tinggi kalori dan
protein serta vitamin. Karena terjadi tonus otot yang berkurang,
terjadi dysphagia, dokter perlu menguji reflek menelan klien
sebelum diberikan makanan,kalau perlu diberikan makanan cair atau
IntraVena/Infus.
 Eliminasi
Karena adanya penurunan atau kehilangan tonus otot dapat terjadi
konstipasi, inkontinensia urin danfeses. Obat laxant perlu diberikan
untuk mencegah konstipasi. Pasien dengan inkontinensia dapat
diberikan urinal,pispot secara teratur atau dipasang duk yang diganti
setiap saat atau dipasang kateter.Harus dijaga kebersihan pada daerah
sekitar perineum,apabila terjadi lecet,harus diberikan salep.
 PerubahanSensori
Pasien dengan dying, penglihatan menjadi kabur, pasien biasanya
menolak/menghadapkan kepala kearah lampu/tempat terang.
Pasien masih dapat mendengar, tetapi tidak dapat/mampu merespon,
perawat dan keluarga harus bicara dengan jelas dan tidak berbisik-
bisik.
c. Bantuan untuk memenuhi kebutuhan Sosial
Pasien dengan dying lebih baik ditempatkan diruang tersendiri atau
pengawasan, dan untuk memenuhi kebutuhan kontak sosialnya,perawat
dapat melakukan:

- Menanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk bertemu

 dengan pasien dan didiskusikan dengan keluarganya, misalnya: teman-
teman dekat,atau anggota keluarga lain.
- Menggali perasaan pasien sehubungan dengan sakitnya dan apakah
pasien perlu diisolasi.
- Menjaga penampilan pasien pada saat-saat menerima kunjungan
teman-teman terdekatnya, yaitu dengan memberikan kesempatan
pasien untuk membersihkan diri dan merapikan diri bila perlu dibantu
perawat.
- Meminta saudara/teman-temannya untuk sering mengunjungi dan
mengajak oranglain untuk membawabuku-buku bacaan bagi pasien
apabila pasien mampu membacanya.
d. Bantuan untuk memenuhi kebutuhan Spiritual
- Menanyakan kepada pasien / keluargatentang harapan hidupnya dan
rencana pasien selanjutnya menjelang kematian.
- Menanyakan kepada pasien / keluarga bilaingin mendatangkan pemuka
agama dalam hal untuk memenuhi kebutuhan spiritual sesuai dengan
keyakinannya.
- Membantu dan mendorong pasien untuk melaksanakan kebutuhan
spiritual sebatas kemampuannya.
Keyakinan spiritual mencakup praktek ibadah sesuai dengan keyakinan
pasien harus diberikan dukungan. Perawat dan keluarga harus mampu
memberikan ketenangan melalui kegiatan spiritualnya, sehingga
kebutuhan spiritual pasien menjelang kematian dapat terpenuhi.

15. Pengkajian Gawat Darurat

A. Pengkajian dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang menemukan
pasien dalam keadaan gawat
a. Pengkajian awal gawat darurat dilakukan oleh dokterRSU Satiti Prima
Husada, atau perawat yang terlatih dalam melakukan pengkajian gawar
darurat.
b. Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi :riwayat singkat kejadian
gawat darurat,kesadaran, Airway, breating,Circulation (ABC) dan tanda vital
yang meliputi tekanan darah,nadi,respirasi. Untuk pengkajian di
UGD,pengkajian tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di form
medic gawat darurat.

41
c. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan maximal dalam waktu 3 menit sejak
pasien tiba di RSU Satiti Prima Husada atau mengalami kejadian gawat
darurat di RSU Satiti Prima Husada.
d. Hasil pengkajian gawat darurat didokumentasikan di rekam medic dalam
kronologi waktu yang jelas dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan
yang dilakukan

16. Pengkajian Rawat Jalan

A. Pengkajian awal pasien rawat jalan dilakukan di unit rawat jalan terhadap
setiap pasien baru dan pasien yang sudah satu tahun tidak berobat ke RSU
Satiti Prima Husada, dilakukan oleh perawat sesuai dengan format yang ada.
B. Pengkajian medik awal rawat jalan ilakukan oleh dokter umum dan dokter
spesialis diunit rawat jalan RSU Satiti Prima Husadaatau dokter UGD jika di
luar jadwal operasionalunit rawat jalan RSU Satiti Prima Husada.
C. Pengkajian medic rawat jalan didokumentasikan di rekam medic sesuai
ketentuan /kebijakan rekam medic dengan keterangan yang jelas mengenai
waktu pemeriksaan(tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisikyang relevan untuk justifikasi diagnosis dan
terapi.
D. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a. Pengkajian penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus,
dilakukansesuai keluhan pasien dan standar profesi
b. Pengkajian dental,mata,obstetric &ginekologi,anak,psikiatrik
dilakukan sesuaiformat yang ada di form pengkajian khusus.
c. Pengkajian pasien saraf sedikitnya meliputi: kesadaran, saraf cranial,
motorik, sensorik, otonom dan keseimbangan.
d. Pengkajain pasien dengan kelainan jantung,paru dan penyakit dalam
lainnnya harus meliputi sedikitnya inspeksi,perkusi,palpasi dan
auskultasi dari jantung, paru dan organ lainnya.
E. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama atau inisial nya di akhir dari
penulisan direkam medik.

17. Pengkajian Medik Rawat Inap

A. Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan ( ward
doctors ) sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil pengkajian
didokumentasikan diform. Anamnesa/Pemeriksaan Fisik dan dilaporkan ke
DPJP pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan ) sekaligus
 melakukan review hasil pengkajian dokter ruangan. Asesmen ulang ( SOAP)
dilakukan setiap hari mulai jam 07.00 s.d 12.00
B. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan pengkajian dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan pengkajian kurang dari 24
jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medic dapat langsung
menjalaniproses admission,sedangkan jika pasien dengan pengkajian lebih
dari 24 jam sebelum pasien tiba di RSU Satiti Prima Husada, maka pasien
harus menjalani pengkajianulang di UGD RSU Satiti Prima Husada guna
memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain
sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap
C. Pengkajian medic rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan/kebijakan rekam medik dan minimal terdiri dari anamesisdan
pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada yang relefan justifikasi diagnosis
D. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut:
a. Pengkajian penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus,
dilakukan sesuai keluhan pasien.
b. Pengkajian dental, mata, obstetri & ginekologi, anak dan psikiatri
dilakukan sesuai ormat yang ada di form pengkajian khusus.
c. pengkajian pasien saraf sedikitnya meliputi: kesadaran, saraf kranial,
motorik, otonom dan keseimbangan.
d. Pengkajian pasien dengan kelainan jantung, paru, dan penyakit dalam
lainnya harus meliputi sedikitnya inspeksi, perkusi, palpasi, dan
auskultasi dari jantung, paru dan organ lainnya.
E. Pengkajian medic rawat inap oleh DPJP maximal dilakukan 24 jam sejak
admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

18. Pengkajian Perioperatif

A. Pengkajian perioperatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter
operator utama.
B. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif dan dokumentasi
direkam medicyang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( serta
penunjang jika standar profesi medic mengharuskan demikian) harus
menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
C. Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masingdan didokumentasikan dalam rekam medic.Diagnosis pasca operasi

43
 harus dituliskan sertarencana penanganan pasca operasi (lihat pengkajan
lanjutan ).
D. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian pasien
belum dilakukan dandidokumentasikan di rekam medic, termasuk proses
untuk mendapatkan pesetujuan tindakan medik(informed- consent) dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

19. Pengkajian Peri Anestesi/ Sedasi

A. Pengkajian peri anestesi meliputi :
a. Pengkajian pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi) untuk
operasi cito dapat digabungkan dengan pengkajian pre induksi.
b. Pengkajian pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar
operasi,sesaat sebelum induksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi/sedasi
d. Pengkajian pasca operasi/sedasi
B. Pengkajian peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi
sesuaistandar ikatandokter anestesi Indonesia (IDSAI).
C. Pengkajian pre-sedasi dilakukan oleh dokter/perawat yang telah
mendapatpelatihan mengenaisedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi dan
sedasi RSU Satiti Prima Husada Pelatihan terhadap dokter /perawat pelaksana
sedasi harus sedikitnya meliputi :
a. Jenis-jenis obat sedative dan farmakologi singkatnya.
b. Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
c. Cara pemberian obat sedasi.
d. Indikasi & kontraindikasi obat sedasi.
e. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi.
f. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat
sedasi.
g. Reversal agent dari obat sedasi.
D. Dokter/perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah
:Dokter UGD,dokter HCU,dokter ranap,perawat UGD,perawat HCU,perawat
anastesi,perawat unit lain yang bertugas memasukkan obat- obat sedative
intravena.
E. Pengkajian pre,durante dan post anestesi/sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medic secara lengkap.
F. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi dan sedasi bilamana pengkajan
pasien belum dilakukandan didokumentasikan di rekam medic,termasuk
 proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medic ( informed consent
)dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan
sedasi.

20. Pengkajian Asesmen Nyeri

1. Anamnesis
a. Riwayat penyakit sekarang
1) Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
2) Karakter dan derajat Keparahan nyeri : nyeri tumpul, nyeri tajam,
rasa terbakar tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
3) Pola penjalaran/penyebaran nyeri.
4) Durasi dan lokasi nyeri.
5) Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan
mual/muntah. Atau gangguan keseimbangan control motoric.
6) Faktor yang memperberat dan memperingan.
7) Kronisitas.
8) Hasi pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk
respons terapi.
9) Gangguan/kehilangan fungsi akibat nyeri/luka.
10) Penggunaan alat bantu.
11) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan
aktivitashidup dasar (activity of daily living).
12) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti
adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologistprogresif cepat
yang berhubungan dengan sindrom kaudaekuina.
b. Riwayat pembedahan/penyakit dahulu.
c. Riwayat psiko-sosial.
1) Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.
2) Identifikasi pengasuh / pcrawat utama (primer) pasien.
3) Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang
berpotensimenimbulkan eksaserbasi nyeri.
4) Pembatasan/restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial,yang
berpotensi menimbulkan stress. Pertimbangkan jugaaktivitas
penggantinya.
5) Masalah psikiatri (misalnya depresi, cerita ingin bunuh diri) dapat
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasidan operasi pasien

45
 dengan program penanganan/manajemennyeri ke depannya. Pada
pasien dengan masalah psikiatri,diperlukan dukungan
psikoterapi/psikofarmako.
6) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkanstres
bagi pasien/keluarga.
d. Riwayat pekerjaan.
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti
mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar, merupakan
pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri Punggung.

e. Obat-obatan dan alergi.

1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri
(suatu studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS
mengkonsumsi suplemen/herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin).
2) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat,
durasi,efektifitas, dan efek sarnping.
3) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-
obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.
f. Riwayat keluarga
Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.

g. Asesmen sistem organ yang koniprchcnsif

1) Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal,
neurologi, reumatulogi, genilourinaria, endokrin, dan
musculoskeletal.
2) Gejala konstitusional : penurunan berat badan, nyeri pada malam
hari, keringat malam, dan sebagainya.
2. Asesmen nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale.
1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia> 9 tahun
yang dapatmenggunakan angka untuk melambangkanintensitas
nyeri yang dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yangdirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.
a) 0 = tidak nyeri.
b) 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari).
 c) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitassehari-hari).
d) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari).

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidakdapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakanasesmen.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar
manayang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga
lokasidan durasi nyeri.
a) 0-1 = sangat bahagia karena tidak merasaj sekali.
b) 2-3 = sedikit nyeri.
c) 4-5 = cukup nyeri.
d) 6-7 = lumayan nyeri.
e) 8-9 = sangat nyeri.
f) 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan).

c. Comfort Scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif/kamar operasi/ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai

47
 menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain
Scale.
2) Instruksi8 : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor
1-5, dengan skor total antara 9-45.
a) Kewaspadaan.
b) Ketenangan.
c) Distress pernapasan.
d) Menangis.
e) Pergerakan.
f) Tonus otot.
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal.
i) Denyut jantung basal.

COMFORT Scale5

Tanggal /Waktu
Kategori Skor

Kewaspadaan 1. Tidur pulas / nyenyak

2. Tidur kurang nyenyak .
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
5. Niper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Sgak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panic
Distress 1. tidak ada respirasi spontann dan tidak ada
pernapasan batuk.
2. respirasi spontan dengan sedikit / tidak
adarespons terhadap ventilasi.
3. kadang-kadang batuk atau terdapat
tahananterhadap ventilasi.
4. sering batuk,terdapat tahanan /
perlawananterhadap ventilator.
5. melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus-menerus / tersedak.
Menangis 1. Bernapas dengan tenang, tidak menangis.
2. Terisak-isak .
3. Meraung.
4. Menangis .
5. Berteriak.
Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. sering bergerak perlahan
4. pergerakan aktif / gelisah
5. pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1. otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus
otot
2. penurunan tonus otot
3. tonus otot normal
4. peningkatan tonus otot dan flcksi jari
tangan dan kaki
5. kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan 1. otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2. tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangatr otot wajah yang nyata
3. tegangan beberapa otot wajah terlihat
nyata
4. tegangan hampir di seluruh otot wajah
5. seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan 1. tekanan darah di bawah batas normal
darah basal 2. tekanan darah berada di atas normal
secarakonsisten
3. peningkatan tekanan darah sesekali ≥15%
di atasbatas normal (1-3) kali dalam
observasi selama 2 jam
4. seringnya peningkatan tekanan darah
≥15% di atasbatas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 jam
5. peningkatan tekanan darah terus-menerus
≥1 5%
Dengut jantung 1. denyut jantung di bawah batas normal
basal 2. denyut jantung berada di batas normal
secara konsisten
3. peningkatan denyut jantung sesekali ≥15%
di atas batas normal (1-3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
4. seringnya peningkatan denyut jantung
≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5. peningkatan denyut jantung terus-menerus
>15%
Skor total

49
 d. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
e. Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
1) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali
melakukanpemeriksaan fisik pada pasien.
2) Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam
setelahtatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang
sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan,
sebelumtransfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah
sakit.
3) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
4) Pada nyeri akut / kronik lakukan asesmen ulang tiap 30 menit –
1jam setelah pemberian obat nyeri.
f. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampaimenimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosismedis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca -
pembedahan, nyeri neuropatik).
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh.
2) Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien.
3) Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut
akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarumsuntik.
4) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang(malalignment),
atrofi otot, fasikulasi, diskolorasi, dan edema.
b. Status mental
1) Nilai orientasi pasien.
2) Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan
segera.
3) Nilai kemampuan kognitif.
4) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi,
tidak ada harapan atau cemas.
c. Pemeriksaan sendi
 1) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan.
2) Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan
adanyaketerbatasan gerak, ndiskinesis, raut wajah meringgis,
atauasimetris.
3) Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang
terlihatabnormal/dikeluhkan olehpasien (saat menilai
pergerakanaktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah
meringis,atau asimetris.
4) Palpasi setiap sendi urituk menilai adanya nyeri.
5) Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya
cedera ligament.
d. Pemeriksaan Motorik
1) Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan
kriteria di bawah ini.
Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu
melawan tahanan kuat.
4 Mampu melawan tahanan ringan.
3 Mampu bergerak melawan gravitasi.
2 Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan
tetapi tidak mampu melawan gravitas.i
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak
menghasilkan pergerakan.
0 Tidak terdapat kontraksi otot.

e. Pemeriksaan sensorik
Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum-pin prick),
getaran, dan suhu.

f. Pemeriksaan neurologis lainnya

1) Evaluasi nervus kranial I - XII, terutama jika pasien mcngcluh nyeri
wajah atau servikal dan sakit kepala.
2) Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk
mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.
Refleks Segmen spinal
Biseps C5
Brakioradialis C6
Triseps C7
Tendon patella L4

51
 Hamstring medial L5
Achilles S1

3) Nilai adahya reflek Babinski dan Hoffman (hasil positif

menunjukkan lesi upper motor neuron).
4) Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan
melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari ke hidung, gerakan
tumit ke tibia), tes disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan
(Romberg dan Romberg modifikasi).
g. Pemeriksaan khusus
1) Terdapat 5 tanda non - organik pada pasien dengan gejala nyeri
tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa
pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis,
histeria, dan depresi.
2) Kelima tanda ini adalah:
a) Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik.
b) Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik.
c) Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif).
d) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan
nyeri.
e) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah)
saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda
(distraksi).
f. Pemeriksaan Elcktromiografi (EMG)
1) Membantu mencari penyebab nyeri akut/kronik pasien.
2) Mengidentifikasi area persyarafan/cedera otot fokal atau difus yang
terkena.
3) Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang
berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi
obat.
4) Membantu menegakkan diagnosis.
5) Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan
respons terhadap terapi.
6) Indikasi: kecurigaan saraf terjepit, mono-/poli-neuropati,
radikulopati.
4. Pemeriksaan sensorik kuantitatif
a. Pemeriksaan sensoric mekanik (tidak nyeri) : getaran.
 b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri) : tusukan jarum, tekanan.
c. Perneriksatan sensasi suhu (dingin, hangat, panas).
d. pemeriksaan sensasi persepsi.
5. Pemeriksaan radiologi
a. Indikasi:
1) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif
tulangbelakang.
2) Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi
tulangbelakang, penyakit inflamatorik, dan penyakit vascular.
3) Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon,
kandungkemih, atau ereksi.
4) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang.
5) Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu.
b. Pemilihan pemeriksaan radiologi
Bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri.

1) Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur,

ketidaksegarisan vertebra, spondilolistcsis. spondilolisis,
neoplasma)
2) MRl : gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi
diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi ruangdiskus,
keganasan, kompresi tulang belakang, infeksi),
3) CT-scan : evaluasi trauma tulang belakang herniasi
diskus,stenosis spinal.
4) Radionuklida bone-scan : sangat bagus dalam mendeteksiperubahan
metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis dini,fraktur
kompresi yang kecil/minimal, keganasan primer, metastasis
tulang).
6. Asesmen psikologi
a. Nilai mood pasien apakah dalarn kondisi cemas, ketakutan, depresi.
b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial

21. Pengkajian Assesmen Gizi

Diberikan sesuai kebutuhan nutrisi pasien.
Srining Nutrisi :

53
1. Memakai metode SGA ( Subjective Global Assesment ) yang dimodifikasi. Untuk
pasien rawat jalan dan pasien IGD diukur BB, TB dan Lingkar Lengan Atas (
LILA ) untuk pasien yang tidak bias diukur BB, TB nya.
2. Untuk pasien skrining gizi di HCU dilakukan assement lanjut gizi oleh tim
terapi gizi. Status Gizi dinilai dengan menggunakan criteria MUST (
Malnutrition Universal Screening Tool)nuntuk mengidentifikasi dan
menatalaksanakan pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau
obesitas.

22. Pengkajian Assesmen Fungsional

1. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian
dari Assesmen awal pasien rawat ianap oleh perawat.
2. Pengkajian ini meliputi :
a. metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit rawat jalan/pelayanan yang
dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
c. apakah pasien memiliki pedampinh atau penunggu yang sesuai dengan tingkat
ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf ( dokter/perawat) yang merawat
pasien ini mengetahui kebutuhan pasien yang akan dibantu.
d. termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian resiko jatuh yang akan
dibahassecara terpisah di poin berikut ini

23. Pengkajian Resiko Jatuh

1. Pengkajian Resiko Jatuh didokumentasikan di form Pengkajian Keperawatan

Rawat Jalan
2. Pengkajian Resiko Jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumah sakit di unit rawat inap,unit gawat darurat,dan unit rawat jalan
3. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkatresiko
jatuh dari pasien.
4. Pengkajian Resiko Jatuh diulang bila :
a. pasien jatuh
b. pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien post
operatif maupun tindakan lainnya)
c. pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
 24. Pengkajian Pelayanan Khusus
Pelayanan khusus yang dimiliki pasien :
1. Perawatan khusus bagi pasien resiko tinggi :
a. Pemeriksaan khusus sesuai kebutuhan.
b. Perlindungan keselamatan, ruang khusus, peralatan penunjang khusus dan
pengelolaan resiko jatuh.
2. Pelayanan Laboratorium dan Radiologi:
a. Layanan selama 24 jam.
b. Melakukan verifikasi identitas pasien sebelum pengambilan dan pengelolaan
sample serta pemberian hasil laboratorium dan saat sebelum tindakan serta
pemberian hasil radiologi.
c. Petugas laboratorium wajib melindungi diri untuk mengurangi resiko dan
keselamatan saat pengambilan, pendistribusian serta pengelolaan sampel
pasien.
d. Petugas radiologi wajib memakai badge film penanda radiasi sesuai
prosedur.
e. Reagen dikelola sesuai prinsip B3.
f. Peralatan laborat dan radiologi dipantau dan dikalibrasi secara berkala.
g. Semua hasil pemeriksaan memiliki standar waktu pelaporan hasil.

25. Pengkajian Pasien Resiko Tinggi

Pasien beresiko tinggi :

1. Bayi dan anak – anak
2. Pasien umur (> 65 tahun)
3. Sakit terminal
4. Pasien nyeri hebat
5. Wanita bersalin
6. Korban kekerasan
7. Pasien dengan penyakit menular
8. Pasien dengan system imun terganggu
9. Pasien koma

26. Pengkajian Assesmen Terminal

Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan assemen dan
assesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka. Sesuai kondisi pasien harus
dievaluasi :

55
1. Gejala seperti mau muntah darin kesulitan pernafasan
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
3. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok
agama
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa,penderitaan,rasa bersalah atau pengampunan
6. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,lingkungan
rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah,cara mengatasi,
reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi
pasien,keluarga dan pemberi pelayanan lain
8. Kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain
9. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan

27. Pengkajian Discharge Planning

Assesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge).Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan pesiapan dan pertimbangan
khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien. Rumah
sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi
pasien, yang rencana pemulangannya kritis, antaralain karena umur, kesulitan
mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari – hari. Karena perencanaan proses pemulangan
pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses assesment dan
perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

28. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Setiap pasien di RSU Satiti Prima Husada memiliki Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan ( DPJP )
Wewenang Dan Tanggung Jawab DPJP
1. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis
yang diberikan, serta penugasan dari.
2. Melakukan kegiatan penelitian dan pengembangan keilmuan kedokteran/
kesehatan di department.
3. Meningkatkan kompetensi profesi sesuai bidang keilmuannya.
4. Melakukan evaluasi dan usulan revisi (bila diperlukan) kepada direktur RSU
Satiti Prima Husada melalui komite medic terhadap peraturan internal staf medis,
standar/ panduan pelayanan medis dan standar prosedur operasional (SPO)
dibidang pelayanan medis.

29. Case Manager

Case manager adalah perwat yang bertanggung jawab terhadap asuhan

keperawatan atas setiap pasien.Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.

30. Keperawatan
Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dimulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan
yang optimal.

31. Profesional Pemberi Asuhan

Profesionanl Pemberi Asuhan ( PPA ) lainnya :
Perawat,Apoteker,Ahli Gizi,Fisioterapis,Analis,Radiografer dll ;tugas profesi ybs 
tugas mandiri,tugas delegatif,tugas kolaboratif.
32. Pendidikan Dan Pelatihan
Seluruh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus diberi informasi tentang hal-
halyang berhubungan dengan Assesmen Pasien.

33. Monitoring Dan Evaluasi

Seluruh kegiatan AP harus dilakukan kegiatan Monitoring dan
Evaluasinya.Ketentuan lebih lanjut tentang Monitoring dan Evaluasi sebagaimana
dimaksud pada ayat 1) dan diatur melalui program

57
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda
tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli
asuhan kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses
ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan
tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien
meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan
cepat

Daftar lampiran form rekam medis Asesmen Pasien :