LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT TERAMPIL

BULAN:
Nama : Unit Organisasi :
NIP : Dati II : Kota Bontang
Jabatan : Dati I : Kalimantan Timur
Pangkat/Golongan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah AK
1 2 3 4 5
Jadwal dinas
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 -
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu
0 -
dalam rangka melakukan upaya promotif
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
0 -
sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung
4 fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu 0 -
dalam rangka upaya preventif
5
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 0 -
pada individu dalam rangka upaya preventif

6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam

0 -
rangka melakukan upaya preventif
7 Memberikan oksigen sederhana 0 -
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0 -
9 Melakukan pengukuran antropometri 0 -
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan
0 -
eliminasi
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0 -
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 -
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 -
14 Melakukan fiksasi fisik 0 -
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 -
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 -
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
0 -
kenyamanan pada pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 -
19 Memandikan pasien 0 -
20 Membersihkan mulut pasien 0 -
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 -
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang
0 -
warming blanket)
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
0 -
keperawatan
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah AK
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
0 -
care)
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
0 -
meninggal
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
0 -
kematian
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 -
28
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0 -

29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 -

30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 -
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 -
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 -
33 Melakukan supervisi lapangan 0 -
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai
peserta 0 -

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

0 -

3
-

JUMLAH AK -
Mengetahui, Bontang,
………………………. Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT TERAMPIL
BULAN: JANUARI S/D JUNI 2017

Nama : ………………….. Unit organisasi : ……………………..

NIP : ………………….. Dati II : Kota Bontang
Jabatan : ………………….. Dati I : Kalimantan Timur
Pangkat/ Golongan : …………………..
BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 2 3 4 5
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka 0
2 0
melakukan upaya promotif
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada 0
3 0
individu dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada 0
4 pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya 0
preventif
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0
5 pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam rangka 0
upaya preventif
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0
6 0
melakukan upaya preventif
7 Memberikan oksigen sederhana 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada 0
17 0
pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
19 Memandikan pasien 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0
0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 0

0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0

0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0

0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0

27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0

28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 0 0
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0
3
JUMLAH AK 0
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JAN FEB MAR APR MEI JUN

Mengetahui : Bontang, …………………………

………………………… Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT TERAMPIL
BULAN: JULI S/D DESEMBER 2017

Nama : ………………….. Unit organisasi : ……………………..

NIP : ………………….. Dati II : Kota Bontang
Jabatan : ………………….. Dati I : Kalimantan Timur
Pangkat/ Golongan : …………………..
BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JULI AGS SEP OKT NOV DES
1 2 3 4 5
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0 0
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka 0
2 0
melakukan upaya promotif
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada 0
3 0
individu dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada 0
4 pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam rangka upaya 0
preventif
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan 0
5 pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam rangka 0
upaya preventif
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka 0
6 0
melakukan upaya preventif
7 Memberikan oksigen sederhana 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0 0
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada 0
17 0
pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
19 Memandikan pasien 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0
0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 0

0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0

0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0

0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0

27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0

28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 0 0
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0
3
JUMLAH AK 0
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JULI AGS SEP OKT NOV DES

Mengetahui : Bontang, …………………………

………………………… Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LEMBAR VERIFIKASI KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT TERAMPIL
BULAN: JANUARI S/D DESEMBER 2017

Nama : ………………….. Unit organisasi : ……………………..

NIP : ………………….. Dati II : Kota Bontang
Jabatan : ………………….. Dati I : Kalimantan Timur
Pangkat/ Golongan : …………………..
KRITERIA PENILAIAN
BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN CAPAIAN DOKUMEN HASIL
DOKUMEN M V A T
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam
2
rangka melakukan upaya promotif
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
3
pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik
4 pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
5 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada
individu dalam rangka upaya preventif
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam
6
rangka melakukan upaya preventif
7 Memberikan oksigen sederhana
8 Memberikan bantuan hidup dasar
9 Melakukan pengukuran antropometri
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien
14 Melakukan fiksasi fisik
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
17
pada pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien
19 Memandikan pasien
20 Membersihkan mulut pasien
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming
22
blanket)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
23
keperawatan

24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai

25
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
26
kematian
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
33 Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH

Bontang,
Penguji Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.