RENCANA KEGIATAN FKD/ FKK TAHUN ……

Desa :
Kecamatan :
Kab./ Kota :

Sumber
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Lokasi Pen. Jawab
Dana

Wonosobo,……………………

Mengetahui,
Kepala Desa/ Kelurahan Ketua FKD/FKK
 BUKU KEGIATAN FKD

DESA :
KECAMATAN :

No Tgl Keg Jenis Kegiatan Sasaran Hasil Kegiatan Pelaksana TTD

 BUKU NOTULEN FKD/ FKK …………..

Desa :

Kecamatan :

Kab/ Kota :

Hari/ Tanggal :

Tempat :

Jam :

Peserta :

Agenda Rapat :

Hasil :

Wonosobo, ……………….

Mengetahui, Notulis
Ketua FKD/ FKK
 BUKU INVENTARIS FKD/ FKK ………..

Desa :
Kecamatan :
Kab./ Kota :

No. Tgl diterima Jenis Barang Jumlah Sumber Kondisi Ket

Mengetahui,
Ketua FKD, FKK Pengelola Inventaris,
 BUKU KEUANGAN (KAS UMUM) FKD/ FKK

Desa :
Kecamatan :
Kab/ Kota :

Bulan :

No. No. Bukt Tgl Uraian Pemasukan Pengeluaran Saldo

Wonosobo, ……………….

Mengetahui,
Ketua FKD/ FKK, Bendahara,
 REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN (FAKTOR RISIKO) TINGKAT DAWIS/RT

RT/RW :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO

NO NAMA KK
MASALAH KESEHATAN FAKTOR RISIKO

Mengetahui ,
Ketua Dawis/RT

…………………………………………
 REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN (FAKTOR RISIKO) TINGKAT RT/RW

RT/RW :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO

NO DAWIS/RT NAMA KK
MASALAH KESEHATAN FAKTOR RISIKO

Mengetahui ,
Ketua RT/RW

…………………………………………
 REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN (FAKTOR RISIKO) TINGKAT DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO

NO DAWIS/RT NAMA KK
MASALAH KESEHATAN FAKTOR RISIKO

Mengetahui ,
Ketua FKD/FKK

…………………………………………
 KESEPAKATAN RENCANA INTERVENSI MASLAH KESEHATN/FAKTOR RISIKO TINGKAT DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/ JENIS JANGKA WAKTU INTERVENSI PELAKSANA

NO
FAKTOR RISIKO INTERVENSI PENDEK MENENGAH PANJANG INTERVENSI
Mengetahui,

…………………………
 HASIL SURVEI MAWAS DIRI (SMD)TINGKAT DESA

DESA :DESA Tanjung Perada

KECAMATAN :TEMPUNAK
KABUPATEN : SINTANG
TAHUN : 2019

NO MASALAH PENYEBAB/FAKTOR RISIKO

1 20% masyarakatnya masih terkena Ispa
masih ada yang masak menggunakan kayu dan kepala keluarga yang merokok dalam rumah
15% masih terkena Diare pengolahan makanan dan minuman yang belum sempurna hingga belum masak sempurna

10% masih terkena Tifus perut pengolahan makanan dan minuman yang belum sempurna hingga belum masak sempurna

8 % masih ada yang terkena TB Paru Pola hidup yang belum berPHBS

2 100 % tdak memiliki SPAL kurangnya pemahaman masyarakat bahwa air limbah bisa menularkan penyakit

40% sampah plastk masih berserakan di lingkungan luar rumah kurangnya pemahaman masyarakat bahwa sampah plastk bisa merusak lingkungan

60 % rumah belum memiliki Akses Sanitasi dasar BABS sembarangan bisa menularkan penyakit

3 7 % Bumil belum memeriksakan kehamilanya pada Nakes Jarak yang jauh antara rumah si ibu dengan Fasilitas kesehatan dan tdak adanya tranportasi

5% Persalinan belum dengan NAKES Biaya yang lebih murah dengan dukun,pelayanan dukun lebih lengkap

4 60 % kaum bapak masih merokok sudah menjadi kebiasaan dari kaum,

8% kaum ibu juga merokok sudah menjadi kebiasaan dari kaum,

5 30% Kepemilikan jaminan kesehatan masyarakat tdak ada tdak mau terbebani dengan iuran tap bulannya

8% kepemilikan jaminan kesehatan macet pada saat sakit tdak berat tdk perlu jaminan
6 1% dari Balita ada yang tdak IDL takut anaknya sakit bila disuntk,tdk ada transportasi

30% balita yang sudah tdak imunisasi tdak datang posyandu lagi tdak pentng lagi karena sudah tdak disuntk

Mengetahui,
Kepala Desa

ASIN
 RENCANA KEGIATAN FKD/ FKK TAHUN ……

Desa :
Kecamatan :
Kab./ Kota :

No. Masalah Prioritas Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Lokasi Sumber Dana Pen. Jawab
 Nanga Tempunak 2016

Mengetahui,
Kepala Desa/ Kelurahan Ketua

……………………….. …………………………
 HASIL SURVEI MAWAS DIRI (SMD)TINGKAT DESA

DESA
KECAMATAN : SELOMERTO
KABUPATEN : WONOSOBO
TAHUN : 2013

FAKTOR RESIKO / PENYEBAB

MASALAH KESEHATAN
NO PERILAKU LINGKUNGAN POTENSI
1 DIARE Buang Air Besar ( BAB ) sembarangan / tdk di septc tank Belum ada Sept Tank Pembuatan Jamban/ septc tank
Tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan Belum ada tempat sampah / ada tapi belum standard Pengadaan Tempat sampah yang standar/ secara terpisah
sampah Organik dan An Organik
Membuang Sampah sembarangan Tidak tersedianya sabun cuci tangan di tempat cuci/washtafell sosialisasi /penyuluhan PHBS
Makan makanan tdak di cuci lebih dulu Saluran air limbah yang kurang memadai
Masih adanya MCK
2 TBC Berludah sembarangan Kurangnya Ventlasi di rumah sosialisasi /penyuluhan PHBS
Tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan Lingkungan yang kotor Cek Dahak bagi yang batuk lebih dari 2 minggu
Batuk tdak di tutup Rumah kurang sinar Matahari sehingga ruangan Lembab Membentuk kader untuk monitoring warga yang di sinyalir ada TBC
tdak buka jendela tap pagi Lantai rumah yang masih pakai tanah

3 DARAH TINGGI Pola Makan yang tdak sehat Lingkungan yang bising sosialisasi /penyuluhan PHBS
kurangnya Olah Raga / aktvitas Ponyandu Lansia
emosional Pemanfaatan PKD

4 GATAL-GATAL Kurangnya Jaga Kebersihan Lingkungan yang kurang bersih Pemanfaatan PKD
Pola makan yang kurang sehat / makanan kurang bersih Saluran air limbah yang kurang memadai sosialisasi /penyuluhan PHBS
Alergi Makanan Air yang kurang bersih Posyandu
Tukar pakaian bagi penderita gatal
pakai sabun mandi secara bersama
 HASIL MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
RENCANA KEGIATAN FKD PAKUNCEN TAHUN 2013

Desa : Pakuncen
Kecamatan : Selomerto
Kab./ Kota : Wonosobo

NO MASALAH KESEHATAN SUMBER PENANGGUNG

KEGIATAN SASARAN WAKTU LOKASI
/FK. RESIKO DANA JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8
1 DIARE 1. Sosialisasi pentngnya Cuci Tangan Pakai Sabun ( CTPS ) Minggu Wage RT 01/I Dsn Pakuncen FKD
Minggu Lagi RT 02/I Dsn Pakuncen KADUS Pakuncen
Sabtu Pahing RT 03/I Dsn Pakuncen KADUS Krotok
Selasa Kliwon RT 04/I Dsn Pakuncen Swadaya di Bidan Desa
masing
Warga Desa Selasa Pon RT 05/I Dsn Pakuncen -masing RT Ketua RT
Pakuncen Selasa Legi RT 06/I Dsn Pakuncen

Jumat
RT 01 s/d 04/II Dsn Krotok
Tanggal 16 di acara Dusun Pakuncen dan Dusun
Rakor PKK Krotok ADD Ketua PKK
2. Sosialisasi Pentngnya membuat septc tank / Jamban Warga yang belum Bulan Mei 2013 KADUS
KK/Rumah yang belum
mempunyai Septc Swadaya
mempunyai Septc tank Ketua RT
tank
KADUS
3. Penertban Pembuangan Sampah dengan membuat Warga Desa S/D akhir tahun 2013 Tiap KK Swadaya Ketua RT
sampah pemisah (organik dan Non organik)

2 FLU BURUNG 1. Sosialisasi pentngnya Pembuatan kadang Unggas di Luar Minggu Wage RT 01/I Dsn Pakuncen FKD
Rumah, cuci tangan pakai sabun(CTPS) dan penggunaan Alat Minggu Lagi RT 02/I Dsn Pakuncen KADUS Pakuncen
Pelindung Diri (APD)
Sabtu Pahing RT 03/I Dsn Pakuncen KADUS Krotok
Selasa Kliwon RT 04/I Dsn Pakuncen Swadaya di Bidan Desa
Warga Desa masing
Khususnya yang Selasa Pon RT 05/I Dsn Pakuncen -masing RT Ketua RT
mempunyai Selasa Legi RT 06/I Dsn Pakuncen
Unggas
Jumat
RT 01 s/d 04/II Dsn Krotok
 Khususnya yang
mempunyai
Unggas

Tanggal 16 di acara Dusun Pakuncen dan Dusun

Rakor PKK Krotok ADD Ketua PKK

3 TBC 1.Sosialisasi Bahaya TBC , ciri-ciri dan cara penularannya Warga Desa Minggu Wage RT 01/I Dsn Pakuncen FKD
Minggu Lagi RT 02/I Dsn Pakuncen KADUS Pakuncen
Sabtu Pahing RT 03/I Dsn Pakuncen KADUS Krotok
Selasa Kliwon RT 04/I Dsn Pakuncen Swadaya di Bidan Desa
masing
Selasa Pon RT 05/I Dsn Pakuncen -masing RT Ketua RT
Selasa Legi RT 06/I Dsn Pakuncen

Jumat
RT 01 s/d 04/II Dsn Krotok
Tanggal 16 di acara Dusun Pakuncen dan Dusun
Rakor PKK Krotok ADD Ketua PKK
2. mengaktfkan kembali Kader TBC ( Pengambilan sampel Kader Posyandu ADD Ketua Posyandu
dahak)
ADD dan
Opersioanal
Kesehatan
Kader TBC Kamis minggu ke I dan ke II /DKK Ketua Posyandu

Warga yang batuk Opersioanal

lebih dari 2 Kesehatan
minggu Setap ada kejadian Desa Pakuncen /DKK Kader TBC
3. Renovasi Plesterisasi Lantai yang masih berlantai Tanah Rumah yang masih Jun-13 Dusun Pakuncen dan Dusun Swadaya dan Kades dan TPK
berlantai Tanah Krotok PNPM

4. Bedah Rumah warga Miskin (warga yang rumahnya belum Rumah yang masih akhir Desember Dusun Pakuncen dan Dusun Swadaya dan Kades dan
layak ) berlantai 2013 Krotok APBN Bapermades
Tanah /warga
yang rumahnya
belum layak
( sekitar 35 KK )