Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170210020919P000070

170210020919P000070
FKTP : MEKARSARI(17021002)

Kabupaten / Kota :
KAB. BARITO KUALA(0284)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RS Islam Banjarmasin

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AKHMAD KHAIRUSSALEH Umur : 58 Tahun : 16-Oct-1960

No. Kartu BPJS : 0000122864782 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Bronchitis, not specified as acute or
chronic (J40)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Complication) J40 - Bronchitis, not

specified as acute or chronic

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 14 September 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Sep-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 12:00, 18:00 - 21:00

dr. Novita Sari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Dec-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AKHMAD KHAIRUSSALEH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)