PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO

Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315
Telepon (0358) 5501604, 5501482, 5501503 Faks (0358) 553975
E-mail : rsudkertosono@nganjukkab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 445/ 26 90 / 411.802/ 2019

Pada hari ini : RabRabRabu; Tanggal : Sepuluh; Bulan : Juli; Tahun : Dua Ribu Sembilan Belas; yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) :

Nama : HERMIN WASKITORINI, S.KM.
Jabatan : PPK
Alamat : Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk.

II. Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PPHP) :

KEDUDUKAN KEDUDUKAN
NO NAMA DALAM PANITIA DALAM DINAS
1. ROY SUBAGIYO, A.Md.KL., S.KM. KETUA STAF
2. SIGIT CATUR RUDI RATNANTO, S.Kep.Ns. SEKRETARIS STAF
3. HANDINI BAYUNINGTYAS, A.Md. Farm. ANGGOTA STAF

Alamat : RSUD Kertosono

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan untuk Biaya Bahan dan Alat
Radiologi sebagaimana tertuang pada Surat Pesanan Nomor : 445/ /411.802/2019. Tanggal 02 Juli
2019. Kepada Pihak PPHP untuk diperiksa kelengkapannya atas
Nama Kegiatan : Biaya Bahan dan Alat Radiologi
Kode Rekening : 5.1.2.4
Pemeriksaan :
HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA BERKAS *)
( LENGKAP/ TIDAK LENGKAP )
1. Surat Permintaan Penawaran Harga Lengkap
2. Surat Penawaran (Penyedia) Lengkap
3. Surat Pesanan Lengkap
4. Surat Tagihan/ Invoice/ E-Faktur (Penyedia) Lengkap
5. Kwitansi Lengkap
KESIMPULAN : ( MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI )

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, bahwa dokumen administrasi kegiatan ini
( TELAH MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI )

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK PPHP
1. ROY SUBAGIYO, A.Md.KL., S.KM.

..................................

HERMIN WASKITORINI, S.KM. 2. SIGIT CATUR RUDI RATNANTO, S.Kep.Ns.

NIP. 19710301 199403 2 008
..................................

3. HANDINI BAYUNINGTYAS, A.Md. Farm.

..................................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO
Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315
Telepon (0358) 5501604, 5501482, 5501503 Faks (0358) 553975
E-mail : rsudkertosono@nganjukkab.go.id

Kertosono,
Kepada
Nomor : 445/ /411.802/2019 Yth . PT. KARYA PUTRA ANDALAN
Lampiran : Jl. Raya I Gusti Ngurah Rai A1/11 Lt.1
Hal : Permintaan Penawaran di-
Harga SURABAYA

Untuk kelancaran pelaksanaan pengadaan barang di RSUD

Kertosono, maka kami minta Saudara untuk memberikan penawaran
harga barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Volume Keterangan

1 Tiang Traksi 1 Set -

2 Stand Tiang Traksi 1 Set -

Demikian surat permintaan penawaran harga yang dapat kami

sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

a.n DIREKTUR RSUD KERTOSONO

Pejabat Pengadaan,

SYAIFUL DJAMIL, BE.

NIP. 19630130 198802 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO
Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315
Telepon (0358) 5501604, 5501482, 5501503 Faks (0358) 553975
E-mail : rsudkertosono@nganjukkab.go.id

Kertosono,
Kepada
Nomor : 445/ /411.802/2019 Yth . PT. KARYA PUTRA ANDALAN
Lampiran : Jl. Raya I Gusti Ngurah Rai A1/11 Lt.1
Hal : Pesanan Barang di-
SURABAYA

Berdasarkan penawaran harga Saudara nomor:

1854/KPA-Laborat/VII/2019 tanggal 24 Juli 2019, maka untuk
kelancaran pelaksanaan pengadaan barang di RSUD Kertosono, kami
perlu memesan barang dengan rincian sebagai berikut:

Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Volume
(Rp) Harga (Rp)
1 Tiang Traksi 1 Set 9.780.000 9.780.000

2 Stand Tiang Traksi 1 Set 9.780.000 9.780.000

Subtotal 19.560.000

Diskon 1.956.000

Total 21.516.000

Demikian surat pesanan yang dapat kami sampaikan, atas

perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

a.n DIREKTUR RSUD KERTOSONO

Pejabat Pembuat Komitmen,

HERMIN WASKITORINI, S.KM.

Penata Tk.I
NIP. 19710301 199403 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO
Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315
Telepon (0358) 5501604, 5501482, 5501503 Faks (0358) 553975
E-mail : rsudkertosono@nganjukkab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor: 445/ /411.802/2019

Pada hari ini Rabu Rabu Rabu tanggal Tiga Rabu Rabu bulan Juli Rabu
Rabu tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat di Kertosono yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : HERMIN WASKITORINI, S.KM.
NIP : 19710301 199403 2 008

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Kertosono Kabupaten Nganjuk Tahun

Anggaran 2019 telah melakukan pemeriksaan untuk pekerjaan:

BIAYA PEMELIHARAAN ALAT KEDOKTERAN DAN ALAT KESEHATAN

Yang dilaksanakan oleh : GESANG CATERING

Alamat : Jl. Wachid Hasim Nomor 41 Kertosono

Dari hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut di atas berdasarkan penelitian

dan penilaian sudah sesuai dengan ketentuan di uraian kerja dan syarat-syarat
pelaksanaan pekerjaan sebgaimana di dalam:
Surat Pesanan Nomor 445/……………/411.802/2019
Tanggal ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nganjuk,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA

RSUD KERTOSONO KAB. NGANJUK GESANG CATERING

HERMIN WASKITORINI, S.KM. ZIBA TRI HANDAYATI

NIP. 19710301 199403 2 008 Pemilik