INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU

TAHUN 2018

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN / DESA :
KECAMATAN / KOTA :
TIM PENILAI :

NO INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI

A INPUT
1 Saranan Penimbangan (lengkap & benar) 5
2 Formulir Pencatatan
a Catatan kegiatan Posyandu 3
b Data sasaran 3
c Buku Kegiatan Kader 3
d Buku 3
e Buku 3
f Data Balita BGM 3
g Buku 3

B PROSES
1 Kegiatan Penimbangan 5
a Posisi timbangan vs Penimbang 5
b Proses Pencatatan hasil Timbangan 5
2 Pemberian makanan tambahan
a Dana PMT (swadaya > given) 3
b Menu PMT (Variasi) 3
c Penyediaan PMT (dolah kader > beli) 3
d Cara Penyajian PMT(dimakan ditempat > bawa pulang) 3
3 Pelacakan kasus gizi buruk 3
4 Kunjungan rumah (bagi 2 T) 3
5 Inovasi Posyandu dalam peningkatan D/S 6

C OUTPUT
1 Registrasi Posyandu 5
2 Tingkat partisipasi masyarakat (D/S murni) 5
3 Liputan Program (K/S) 3
4 Tingkat Pencapaian Program (N/S) 4
5 Tingkat Kelangsungan Penimbangan (D/K) 4
6 Tingkat kemajuan/keberhasilan penimbangan (N/D) 4
7 Cakupan Vit A 5
8 Cakupan Fe 3 5
9 Cakupan ASI Ekslusif 5

Skor di isi 1-5 Penilai

Nilai = skor x bobot

Catatan
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU
TAHUN 2018

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN / DESA :
KECAMATAN / KOTA :
TIM PENILAI : KIA KESGA

NO INDIKATOR SKOR BOBOT

A INPUT
1 Saranan Pelayanan kesehatan 3
2 Formulir Pencatatan Posyandu yang layak
a Data Ibu Hamil 3
b Data Ibu Bersalin 3
c Data Ibu Nifas 3
d Buku catatan Kematian Ibu, Bayi dan balita 3
3 Buku data peserta KB 3
4 Buku Data perkawinan 25 Tahun 3
5 Data Dinding Program KIA/ KB (2016-2017 dan 2018 sd bln ini) 3

B PROSES
1 Kegiatan pelayanan kesehatan Balita 4
2 Kegiatan rujukan balita/bumil/bufas ke puskesmas 3
3 Pelayanan Ibu Hamil/ Ibu Nifas/ ibu menyusui (% th 2016 sd sekarang) 3
4 Pelayanan KB / Penggunaan Alat kontrasepsi
a Suntik 3
b Pil 3
c Kondom 5
d Vasektomi 5
e Tubektomi 5
f Susuk 5
g Spiral 5

C OUTPUT
1 Presentasi kehadiran bumil di Posyandu (K4) 3
2 Presentasi Persalinan Fasyankes (PF) 3
3 Jumlah Kelas Ibu Hamil 5
4 Presentasi rumah bumil yang memakai stiker P4K 3
5 Presentasi kehadiran bumil/bufas/buteki 3
6 Jumlah Kunjungan bayi 3
7 Presentasi cakupan Peserta KB Aktif
a < 60 % 5
b > 60 % 10
8 Kunjungan KN lengkap 3
Skor di isi 1-5 Penilai
Nilai = skor x bobot

Catatan
NILAI
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU
TAHUN 2018

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN / DESA :
KECAMATAN / KOTA :
TIM PENILAI : KIA KESGa
Pembinaan Kesertaan ber KB
NO INDIKATOR SKOR BOBOT
A PESERTA KB BARU
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM

B PESERTA KB AKTIF
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
8 MA
a Bayi baru lahir (KN)
b Ibu Hamil (K4)
c Ibu bersalin (PN)
d Ibu menyusui

Skor di isi 1-5 Penilai

Nilai = skor x bobot

Catatan
NILAI