FORMAT 5 REKAP HASIL KEGIATAN POSYANDU

POSYANDU : NILA 1
DESA/KEL. : MEKAR JAYA
PUSKESMAS : PANONGAN
KECAMATAN : PANONGAN
KABUPATEN : TANGERANG
TAHUN : FEBRUARI 2017

1. Jumlah WUS
2. Jumlah PUS
3. Jumlah PUS Ikut KB
4. Jumlah Peserta KB MKET (Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih)
• Mop
• Mow
• Iud
• Implant
5. Jumlah Peserta KB non MKET :
• Suntik
• Pil
• Kondom
• Kalender
6. Jumlah Ibu Hamil
7. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat tablet besi (FE)
8. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi
9. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi yang dirujuk
10. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat imunisasi TT
11. Jumlah Ibu Hamil yang meninggal (Karena kehamilan & persalinan)
12. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A
13. Jumlah Bayi/Balita (S)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
14. Jumlah Kelahiran
15. Jumlah Kematian Bayi / Balita
16. Jumlah Bayi / Balita yang memiliki KMS (K)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
17. Jumlah Bayi / Balita ditimbang (D)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
18. Hasil Penimbangan Sesuai Rambu Gizi : N T O
• 0 - 5 Bulan 3 4 1 0 0 0
• 6 - 11 Bulan 6 7 2 1 2 2
• 12 - 23 Bulan 8 7 2 1 2 2
• 24 - 35 Bulan 11 10 2 1 2 1
• 36 - 59 Bulan 15 14 2 1 1 1
19. Jumlah Bayi / Balita yang ditimbang 6 X 43 42 9 4 7 6
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
20. Jumlah Bayi / Balita Bawah Garis Merah (BGM)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
 • 36 - 59 Bulan
21. Jumlah Bayi / Balita yang tidak naik berat badannya 2X berturut-turut
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
22. Jumlah Balita yang mendapat Kapsul Vitamin A
23. Jumlah Balita yang mendapat PMT Pemulihan
24. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi BCG
25. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi Campak
DU

250
230
215

0
0
1
4

175
35
0
0
5
5
2
0
0
0
2
L P
5 5
5 5
13 12
15 15
22 20
1 1
0 0

5 5
5 5
13 12
15 15
22 20

5 5
10 10
12 10
15 12
18 16
B
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
12 10
15 12
18 16

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
55 48
0 0
1 1
1 0
 FORMAT 5 REKAP HASIL KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU : NILA 2
DESA/KEL. : MEKAR JAYA
PUSKESMAS : PANONGAN
KECAMATAN : PANONGAN
KABUPATEN : TANGERANG
TAHUN : FEBRUARI 2017

1. Jumlah WUS
2. Jumlah PUS
3. Jumlah PUS Ikut KB
4. Jumlah Peserta KB MKET (Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih)
• Mop
• Mow
• Iud
• Implant
5. Jumlah Peserta KB non MKET :
• Suntik
• Pil
• Kondom
• Kalender
6. Jumlah Ibu Hamil
7. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat tablet besi (FE)
8. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi
9. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi yang dirujuk
10. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat imunisasi TT
11. Jumlah Ibu Hamil yang meninggal (Karena kehamilan & persalinan)
12. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A
13. Jumlah Bayi/Balita (S)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
14. Jumlah Kelahiran
15. Jumlah Kematian Bayi / Balita
16. Jumlah Bayi / Balita yang memiliki KMS (K)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
17. Jumlah Bayi / Balita ditimbang (D)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
18. Hasil Penimbangan Sesuai Rambu Gizi : N T O
• 0 - 5 Bulan 2 2 0 0 0 0
• 6 - 11 Bulan 3 2 0 1 1 1
• 12 - 23 Bulan 3 3 1 1 1 0
• 24 - 35 Bulan 4 3 2 1 0 1
• 36 - 59 Bulan 5 4 1 1 1 1
19. Jumlah Bayi / Balita yang ditimbang 6 X 17 14 4 4 3 3
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
20. Jumlah Bayi / Balita Bawah Garis Merah (BGM)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
 • 36 - 59 Bulan
21. Jumlah Bayi / Balita yang tidak naik berat badannya 2X berturut-turut
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
22. Jumlah Balita yang mendapat Kapsul Vitamin A
23. Jumlah Balita yang mendapat PMT Pemulihan
24. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi BCG
25. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi Campak
DU

102
85
75

0
0
1
3

35
26
5
5
6
6
1
0
1
0
1
L P
3 3
3 3
7 6
10 9
11 8
1 0
0 0

3 3
3 3
7 6
10 9
11 8

3 2
4 4
5 4
6 5
7 6
B
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
5 4
6 5
7 6

0 0
0 1
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
22 19
0 0
0 0
0 0
 FORMAT 5 REKAP HASIL KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU : NILA 3
DESA/KEL. : MEKAR JAYA
PUSKESMAS : PANONGAN
KECAMATAN : PANONGAN
KABUPATEN : TANGERANG
TAHUN : FEBRUARI 2017

1. Jumlah WUS
2. Jumlah PUS
3. Jumlah PUS Ikut KB
4. Jumlah Peserta KB MKET (Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih)
• Mop
• Mow
• Iud
• Implant
5. Jumlah Peserta KB non MKET :
• Suntik
• Pil
• Kondom
• Kalender
6. Jumlah Ibu Hamil
7. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat tablet besi (FE)
8. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi
9. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi yang dirujuk
10. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat imunisasi TT
11. Jumlah Ibu Hamil yang meninggal (Karena kehamilan & persalinan)
12. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A
13. Jumlah Bayi/Balita (S)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
14. Jumlah Kelahiran
15. Jumlah Kematian Bayi / Balita
16. Jumlah Bayi / Balita yang memiliki KMS (K)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
17. Jumlah Bayi / Balita ditimbang (D)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
18. Hasil Penimbangan Sesuai Rambu Gizi : N T O
• 0 - 5 Bulan 3 1 0 0 1 0
• 6 - 11 Bulan 4 4 0 1 2 0
• 12 - 23 Bulan 5 4 1 1 1 1
• 24 - 35 Bulan 6 5 2 1 0 1
• 36 - 59 Bulan 7 6 1 1 1 1
19. Jumlah Bayi / Balita yang ditimbang 6 X 25 20 4 4 5 3
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
20. Jumlah Bayi / Balita Bawah Garis Merah (BGM)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
 • 36 - 59 Bulan
21. Jumlah Bayi / Balita yang tidak naik berat badannya 2X berturut-turut
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
22. Jumlah Balita yang mendapat Kapsul Vitamin A
23. Jumlah Balita yang mendapat PMT Pemulihan
24. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi BCG
25. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi Campak
DU

284
227
215

0
1
3
5

156
50
0
0
2
2
0
1
0
0
1
L P
5 5
5 5
13 11
18 16
18 16
1 0
0 0

5 5
5 5
13 11
18 16
18 16

4 3
6 5
7 6
8 7
9 8
B
0 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 2
0 0
0 0
7 6
8 7
9 8

0 0
0 0
0 0
1 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
30 26
0 0
0 2
2 1
 POSYANDU : NILA 4
DESA/KEL. : MEKAR JAYA
PUSKESMAS : PANONGAN
KECAMATAN : PANONGAN
KABUPATEN : TANGERANG
TAHUN : FEBRUARI 2017

1. Jumlah WUS
2. Jumlah PUS
3. Jumlah PUS Ikut KB
4. Jumlah Peserta KB MKET (Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih)
• Mop
• Mow
• Iud
• Implant
5. Jumlah Peserta KB non MKET :
• Suntik
• Pil
• Kondom
• Kalender
6. Jumlah Ibu Hamil
7. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat tablet besi (FE)
8. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi
9. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi yang dirujuk
10. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat imunisasi TT
11. Jumlah Ibu Hamil yang meninggal (Karena kehamilan & persalinan)
12. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A
13. Jumlah Bayi/Balita (S)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
14. Jumlah Kelahiran
15. Jumlah Kematian Bayi / Balita
16. Jumlah Bayi / Balita yang memiliki KMS (K)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
17. Jumlah Bayi / Balita ditimbang (D)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
18. Hasil Penimbangan Sesuai Rambu Gizi : N T O
• 0 - 5 Bulan 0 0 0 0 0 0
• 6 - 11 Bulan 4 4 1 0 1 1
• 12 - 23 Bulan 5 4 0 1 1 0
• 24 - 35 Bulan 7 6 1 1 1 1
• 36 - 59 Bulan 5 3 1 1 1 1
19. Jumlah Bayi / Balita yang ditimbang 6 X 21 17 3 3 4 3
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
20. Jumlah Bayi / Balita Bawah Garis Merah (BGM)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
21. Jumlah Bayi / Balita yang tidak naik berat badannya 2X berturut-turut
 • 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
22. Jumlah Balita yang mendapat Kapsul Vitamin A
23. Jumlah Balita yang mendapat PMT Pemulihan
24. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi BCG
25. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi Campak
 213
191
175

1
1
1
10

105
47
5
5
4
4
2
1
3
0
2
L P
4 3
4 3
9 8
13 12
13 11
2 0
0 0

4 3
4 3
9 8
13 12
13 11

0 0
6 5
6 5
9 8
7 5
B
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6 5
9 8
7 5

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
28 23
0 0
0 0
0 1
 FORMAT 5 REKAP HASIL KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU : NILA 5
DESA/KEL. : MEKAR JAYA
PUSKESMAS : PANONGAN
KECAMATAN : PANONGAN
KABUPATEN : TANGERANG
TAHUN : FEBRUARI 2017

1. Jumlah WUS
2. Jumlah PUS
3. Jumlah PUS Ikut KB
4. Jumlah Peserta KB MKET (Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih)
• Mop
• Mow
• Iud
• Implant
5. Jumlah Peserta KB non MKET :
• Suntik
• Pil
• Kondom
• Kalender
6. Jumlah Ibu Hamil
7. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat tablet besi (FE)
8. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi
9. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi yang dirujuk
10. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat imunisasi TT
11. Jumlah Ibu Hamil yang meninggal (Karena kehamilan & persalinan)
12. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A
13. Jumlah Bayi/Balita (S)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
14. Jumlah Kelahiran
15. Jumlah Kematian Bayi / Balita
16. Jumlah Bayi / Balita yang memiliki KMS (K)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
17. Jumlah Bayi / Balita ditimbang (D)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
18. Hasil Penimbangan Sesuai Rambu Gizi : N T O
• 0 - 5 Bulan 1 2 0 0 0 0
• 6 - 11 Bulan 3 2 1 0 0 1
• 12 - 23 Bulan 3 2 1 2 1 1
• 24 - 35 Bulan 4 2 2 2 1 2
• 36 - 59 Bulan 5 4 1 2 2 1
19. Jumlah Bayi / Balita yang ditimbang 6 X
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
20. Jumlah Bayi / Balita Bawah Garis Merah (BGM)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
 • 36 - 59 Bulan
21. Jumlah Bayi / Balita yang tidak naik berat badannya 2X berturut-turut
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
22. Jumlah Balita yang mendapat Kapsul Vitamin A
23. Jumlah Balita yang mendapat PMT Pemulihan
24. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi BCG
25. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi Campak
DU

215
195
165

0
0
0
3

105
47
5
5
3
3
0
0
5
0
1
L P
3 3
3 3
8 8
12 11
12 10
1 0
0 0

3 3
3 3
8 8
12 11
12 10

2 2
4 3
4 6
7 6
8 7
B
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
4 6
7 6
8 7

0 0
0 0
0 0
0 2
 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
23 22
0 0
0 0
0 0
 FORMAT 5 REKAP HASIL KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU : NILA 6
DESA/KEL. : MEKAR JAYA
PUSKESMAS : PANONGAN
KECAMATAN : PANONGAN
KABUPATEN : TANGERANG
TAHUN : FEBRUARI 2017

1. Jumlah WUS
2. Jumlah PUS
3. Jumlah PUS Ikut KB
4. Jumlah Peserta KB MKET (Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih)
• Mop
• Mow
• Iud
• Implant
5. Jumlah Peserta KB non MKET :
• Suntik
• Pil
• Kondom
• Kalender
6. Jumlah Ibu Hamil
7. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat tablet besi (FE)
8. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi
9. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi yang dirujuk
10. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat imunisasi TT
11. Jumlah Ibu Hamil yang meninggal (Karena kehamilan & persalinan)
12. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A
13. Jumlah Bayi/Balita (S)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
14. Jumlah Kelahiran
15. Jumlah Kematian Bayi / Balita
16. Jumlah Bayi / Balita yang memiliki KMS (K)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
17. Jumlah Bayi / Balita ditimbang (D)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
18. Hasil Penimbangan Sesuai Rambu Gizi : N T O
• 0 - 5 Bulan 2 1 0 0 0 0
• 6 - 11 Bulan 3 2 0 0 1 1
• 12 - 23 Bulan 2 3 2 1 1 0
• 24 - 35 Bulan 3 2 2 2 2 2
• 36 - 59 Bulan 5 4 1 1 1 1
19. Jumlah Bayi / Balita yang ditimbang 6 X
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
20. Jumlah Bayi / Balita Bawah Garis Merah (BGM)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
 • 36 - 59 Bulan
21. Jumlah Bayi / Balita yang tidak naik berat badannya 2X berturut-turut
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
22. Jumlah Balita yang mendapat Kapsul Vitamin A
23. Jumlah Balita yang mendapat PMT Pemulihan
24. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi BCG
25. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi Campak
DU

230
206
187

0
0
0
5

107
75
0
0
4
4
1
0
2
0
1
L P
4 4
4 4
10 9
14 13
14 12
0 1
0 0

4 4
4 4
10 9
14 13
14 12

2 1
4 3
5 4
7 6
7 6
B
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
5 4
7 6
7 6

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
23 19
0 0
0 0
0 0
 FORMAT 5 REKAP HASIL KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU : NILA 7
DESA/KEL. : MEKAR JAYA
PUSKESMAS : PANONGAN
KECAMATAN : PANONGAN
KABUPATEN : TANGERANG
TAHUN : FEBRUARI 2017

1. Jumlah WUS
2. Jumlah PUS
3. Jumlah PUS Ikut KB
4. Jumlah Peserta KB MKET (Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih)
• Mop
• Mow
• Iud
• Implant
5. Jumlah Peserta KB non MKET :
• Suntik
• Pil
• Kondom
• Kalender
6. Jumlah Ibu Hamil
7. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat tablet besi (FE)
8. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi
9. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi yang dirujuk
10. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat imunisasi TT
11. Jumlah Ibu Hamil yang meninggal (Karena kehamilan & persalinan)
12. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A
13. Jumlah Bayi/Balita (S)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
14. Jumlah Kelahiran
15. Jumlah Kematian Bayi / Balita
16. Jumlah Bayi / Balita yang memiliki KMS (K)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
17. Jumlah Bayi / Balita ditimbang (D)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
18. Hasil Penimbangan Sesuai Rambu Gizi : N T O
• 0 - 5 Bulan 3 2 0 0 0 0
• 6 - 11 Bulan 4 3 0 0 1 2
• 12 - 23 Bulan 5 4 1 0 0 1
• 24 - 35 Bulan 5 4 1 1 1 1
• 36 - 59 Bulan 9 7 1 1 1 1
19. Jumlah Bayi / Balita yang ditimbang 6 X 26 20
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
20. Jumlah Bayi / Balita Bawah Garis Merah (BGM)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
 • 36 - 59 Bulan
21. Jumlah Bayi / Balita yang tidak naik berat badannya 2X berturut-turut
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
22. Jumlah Balita yang mendapat Kapsul Vitamin A
23. Jumlah Balita yang mendapat PMT Pemulihan
24. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi BCG
25. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi Campak
DU

245
220
197

0
0
0
5

125
47
10
10
6
6
2
0
1
0
1
L P
4 4
4 4
10 9
14 13
14 12
1 0
0 0

4 4
4 4
10 9
14 13
14 12

4 3
5 5
6 5
7 6
11 9
B
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
6 5
7 6
11 9

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
29 25
0 0
2 2
1 0
 FORMAT 5 REKAP HASIL KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU : NILA 8
DESA/KEL. : MEKAR JAYA
PUSKESMAS : PANONGAN
KECAMATAN : PANONGAN
KABUPATEN : TANGERANG
TAHUN : FEBRUARI 2017

1. Jumlah WUS
2. Jumlah PUS
3. Jumlah PUS Ikut KB
4. Jumlah Peserta KB MKET (Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih)
• Mop
• Mow
• Iud
• Implant
5. Jumlah Peserta KB non MKET :
• Suntik
• Pil
• Kondom
• Kalender
6. Jumlah Ibu Hamil
7. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat tablet besi (FE)
8. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi
9. Jumlah Ibu Hamil resiko tinggi yang dirujuk
10. Jumlah Ibu Hamil yang mendapat imunisasi TT
11. Jumlah Ibu Hamil yang meninggal (Karena kehamilan & persalinan)
12. Jumlah Ibu Nifas yang mendapat vitamin A
13. Jumlah Bayi/Balita (S)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
14. Jumlah Kelahiran
15. Jumlah Kematian Bayi / Balita
16. Jumlah Bayi / Balita yang memiliki KMS (K)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
17. Jumlah Bayi / Balita ditimbang (D)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
18. Hasil Penimbangan Sesuai Rambu Gizi : N T O
• 0 - 5 Bulan 2 2 0 0 0 0
• 6 - 11 Bulan 4 5 1 0 2 1
• 12 - 23 Bulan 5 5 2 2 1 0
• 24 - 35 Bulan 8 8 2 1 1 1
• 36 - 59 Bulan 11 10 1 1 1 1
19. Jumlah Bayi / Balita yang ditimbang 6 X
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
20. Jumlah Bayi / Balita Bawah Garis Merah (BGM)
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
 • 36 - 59 Bulan
21. Jumlah Bayi / Balita yang tidak naik berat badannya 2X berturut-turut
• 0 - 5 Bulan
• 6 - 11 Bulan
• 12 - 23 Bulan
• 24 - 35 Bulan
• 36 - 59 Bulan
22. Jumlah Balita yang mendapat Kapsul Vitamin A
23. Jumlah Balita yang mendapat PMT Pemulihan
24. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi BCG
25. Jumlah Bayi yang mendapat Imunisasi Campak
DU

197
167
126

0
0
0
5

76
46
0
0
4
4
2
1
0
0
3
L P
4 3
4 3
9 8
13 12
13 11
2 1
0 0

4 3
4 3
9 8
13 12
13 11

4 4
7 6
8 7
11 10
13 12
B
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
8 7
11 10
13 12

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
39 35
0 0
2 1
0 2
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT.
PUSKESMAS :………………….
KABUPATEN :………………… PROPINSI :………………………
TRIWULAN :………………… TAHUN :…………………
JUMLAH KELOMPOK USIA LANJUT YANG DIBINA :…………………….
JUMLAH PRA USIA LANJUT/USIA LANJUT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS :………../…………..

Kunjungan Umur Kegiatan se-hari2 Usia Lanjut dengan kelainan Pengobatan Kasus Konseling
No. Usila dgn
Nama Kelompok Kemandirian Ggg mntl IMT Tek. Darah
Anemia Kencing
Urut Gangguan Kelainan Diobati Dirujuk Baru Lama
Baru Lama 45-59 60-69 >70
A B C emosional Manis Ginjal
L N K T N R
P/L P/L P/L Ya tdk K N Ya tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Jumlah
 Tangerang,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kes Lansia

…………………………………… ……………………………………
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
Kasus Konseling
Penyu- Ket
Selesai luhan

25 26 27
engelola Program Kes Lansia

……………………………………
IP. …………………………..
3. Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
Limbah (SPAL) halaman
0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
sumber air dengan SPAL < 10 m)
1
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka
2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air
(jarak sumber air > 10 m)
3
e. Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
4
4. Sarana Pembuangan a. Tidak Ada
Sampah (Tempat Sampah)
0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
1
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup
2
d. Ada, kedap air dan tertutup
3
III. PERILAKU PENGHUNI 44
1. Membuka Jendela Kamar a. Tidak pernah dibuka
Tidur
0
b. Kadang - kadang
1
c. Setiap hari dibuka
2
2. Membuka Jendela Ruang a. Tidak pernah dibuka
Keluarga
0
b. Kadang - kadang
1
c. Setiap hari dibuka
2
3. Memberihkan Rumah dan a. Tidak pernah dibersihkan
Halaman
0
b. Kadang - kadang
1
c. Setiap hari dibersihkan
2
4. Membuang Tinja Bayi dan a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
Balita ke Jamban
0
b. Kadang - kadang kejamban
1
c. Selalu dibuang ke jamban
2
5. Membuang Sampah a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
0
b. Kadang - kadang ke tempat sampah
1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah
2

Total Hasil Penilaian

Keterangan
Hasil Penilaian ₌ Nilai x Bobot
Kriteria
a. Rumah Sehat ₌ 1068 - 1200
b. Rumah Tidak Sehat ₌ < 1068

Tangerang, ………………….
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………… Petugas Pemeriksa

NIP. NIP.
 PENCATATAN IBU HAMIL
DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

PELAYANAN KUNJUNGAN IBU PENOLONG PERSALINAN KELAHIRAN

IBU MENYUSUI
ASAM LH VIT A IBU MENINGGAL KET
FE KALSIUM J F M A M J J A S O N D TK DT DTT LM
FOLAT <=2500 >2500 <=42 HARI >42 HARI