PT.

Asuransi BRI Life

Gedung Graha Irama, lantai M,2,5,7,8,9,10,11 & 15, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-1 Kav. 1-2
Jakarta 12950 . Telp. (021) 52612960 -61 (hunting), Fax. (021) 5271968, website: brilife.co.id

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Tanggal Proses Pembayaran : oleh Nasabah

HASIL MCU KIRIM KE :
Kepada Yth, - e-mail : medicaladvisor.lbb@brilfe.co.id;
pramono.nugroho@brilife.co.id;
ameiria.dara@brilife.co.id
- MCU asli : Divisi Bisnis Baru Asuransi Individu
up.Bagian Underwriting
Gedung Graha Irama Lt.2 Jakarta

Dengan hormat,
Dengan ini kami mohon agar dapat dilakukan pemeriksaaan kesehatan kepada

Nama

Tanggal Lahir

Untuk pemeriksaan sesuai dengan type yang disebut dibawah ini ( yang diberikan tanda "P" )
Dewasa (Usia 18 Tahun ke atas)
A. LPK + Urine lengkap + EKG
B. LPK + Analisa Darah Rutin + Urine Lengkap + EKG+ Thorax Photo
C. LPK + Analisa Darah Lengkap + Urine Lengkap + Treadmill Test + Thorax Photo
D. 2 LPK + Analisa Darah Lengkap + Urine Lengkap + Treadmill Test + Thorax Photo
E. 2 LPK + Analisa Darah Lengkap + Urine Lengkap + Treadmill Test + Thorax Photo + HIV Test

Anak-anak (usia 6 bulan - 17 Tahun)

A. LPK dari Dokter Anak
B. LPK dari Dokter Anak + Urine Lengkap
C. LPK + Urine Lengkap + Analisa Darah Rutin

Keterangan :
LPK : Laporan Pemeriksaan Kesehatan Form standar dari BRI Life
EKG : Elektrokardiogram.
HIV Test : Human Immuno Deficiency Virus Test
Analisa Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Erytrosit, MCV, MCHC, LED, Differential Count & Trombosit.
Analisa Darah Lengkap : Analisa Darah Rutin, Gula Darah Puasa, Gula Darah 2 JPP, HbA1c, Kolestrol Total, Kolestrol HDL, Kolestrol LDL,
Trigliserida, Bilirubin Total, Bilirubin Direct, SGOT, Gamma GT, SGPT, AP, Ureum, Kreatinin dan Asam Urat, HBsAg
dan HBeAg jika HBsAg Positif.
Urine Lengkap : Warna, Kejernihan, Berat Jenis, Eritrosit, Leukosit, Nitrit, pH, Albumin, Glukosa, Keton, Urobilinogen, Mikroskopik,
Epitel, Kristal, Bakteri, Silinder

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT.Asuransi BRI Life

BJS-01-004/II/0717