LAPORAN YANKESDAS TAHUN 2010

Kecamatan : Jumlah Penduduk / KK :

Jumlah Kelurahan : Jumlah Penduduk Miskin / KK :
Jumlah Desa : Jumlah Pustu / Poskesdes :

NO. KETERANGAN JUMLAH

1 Jumlah Kunjungan Puskesmas
2 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan
3 Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Jalan Umur > 60 Th
4 Jumlah Pasien Rawat Inap
5 Jumlah Pasien Rawat Inap Umur > 60 Th
6 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Gigi
7 Jumlah Pasien dengan kasus Umum Yang Dirujuk
8 Jumlah Kunjungan Pasien Yang Mendapat Pelayanan KB
9 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil
10 Jumlah Pasien Yang durujuk Dengan Kasus Kebidanan
11 Jumlah Pasien Dengan Kasus Kecelakaan
12 Jumlah kunjungan Pasien dengan Gangguan Jiwa
13 Jumlah Pasien Dengan Gangguan jiwa Yang Dirujuk
14 Jumlah Sekolah Dasar / MI Yang Mendapat Pembinaan Kesehatan ( UKS )
15 Jumlah SLTP / MTs Yang Mendapat Pembinaan Kesehatan ( UKS )
16 Jumlah SLTA / MA Yang Mendapat Pembinaan Kesehatan ( UKS )
17 Jumlah Kelompok Olah Raga Yang Dibina / Yang Mendapat Pelayanan Kesehatan
18 Jumlah Frekuensi Penyuluhan Di Dalam / Di Luar Gedung Puskesmas
19 Jumlah Frekuensi Pemeriksaan TTU Di Wilayah kerja Puskesmas
20 Jumlah Posyandu Balita
21 Jumlah Posyandu Usila
22 Jumlah Kunjungan Pasien Dengan Kartu Askeskin
23 Jumlah Kunjungan Pasien Dengan Kartu Askes Pegawai Negeri
24 Jumlah Kunjungan Pasien Dengan Kartu Asuransi Lainya

…………………….., ………………. Mengetahui,

Pembuat Laporan Kepala Puskesmas

…………………………….

( ………………….…….. ) ( ………………...………….. )
Nip. Nip.

* Laporan Mohon Di Kirimkan Paling lambat Tanggal 10 Setiap Bulannya Ke Bidang Yankes
 10 Terbanyak Penyakit Untuk Semua Golongan Umur di Puskesmas
Kabupaten Pelalawan

KASUS
NO NAMA PENYAKIT
JUMLAH %
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah 0 0

…………………….., ………………. Mengetahui,

Pembuat Laporan Kepala Puskesmas

…………………………….

( ………………….…….. ) ( ………………...………….. )
Nip. Nip.

* Laporan Mohon Di Kirimkan Paling lambat Tanggal 10 Setiap Bulannya Ke Subdin Yankes
……….. )
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENGLIHATAN (MATA) PER BULAN

PUSKESMAS : …………………… Tahun : 2018

KECAMATAN : ……………………. Bulan :
KABUPATEN : …………………….

NO KEGIATAN Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total Jumlah
<1 bl 1bl -1th 1- 4 th 5-14 th 15-24th 25-44 th 45-59 th 60-64 th >65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus KET.
1 2 L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total Dirujuk

1. Jenis Penyakit :
a. Katarak: >3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
c. Glaukoma
d. Xeroftalmi
e. Lain-lain (sebutkan):

JUMLAH

2 a. Jumlah operasi katarak

b. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/6 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

JUMLAH

tgl……………..
Mengetahui : PENGELOLA PROGRAM PTM
Kepala Puskesmas ……………………..

( …………………………………….. )

( …………………………………………….. )
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA) PER BULAN

PUSKESMAS : …………………… Tahun : 2011

KECAMATAN : ……………………. Bulan :
KABUPATEN : …………………….

NO KEGIATAN Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total Jumlah
<1 bl 1bl -1th 1 - 4 th 5-14 th 15-24th 25-44 th 45-59 th 60-64 th >65 th kasus baru kasus lama Kunjungan Kasus KET
1 2 L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total Dirujuk

1. Gangguan / Penyakit Telinga :

a. OMSK
b. Tuli kongenital
c. Tuli akibat bising
( Noice Induce Hearing Loss / NIHL)
d. Presbikusis
e. Serumen prop
f. Lain-lain (sebutkan):

JUMLAH

2 Pengobatan / Tindakan :
a. OMSK
b. Ekstraksi Serumen

JUMLAH

Mengetaui : …………….. , ………………. 200……

Kepala Puskesmas ……………………..
Pengelola Program PTM

( …………………………………………….. ) ( …………………………………….. )