SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ANNA ISABELA SANAM
NIM : 19701251001
Fakultas : PROGRAM PASCASARJANA
Program Studi : PENELITIAN DAN EVALUASI PENDIDIKAN - S2
Alamat : JALAN GEJAYAN NO 27 A 55281 YOGYAKARTA
Nama Orang Tua/Wali : JOSEF SANAM
Alamat Orang Tua/Wali : DESA OENAK RT/RW 003/002 KECAMATAN NOEMUTI KOTA KEFAMENANU
KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Menyatakan bahwa selama menjadi mahasiswa Universitas Negeri Yogyakarta akan :

1. Patuh terhadap peraturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Negeri Yogyakarta.
2. Memelihara hubungan baik dengan sivitas akademika dan karyawan dengan dijiwai oleh rasa
kesejawatan, kemitraan, dan keterbukaan.
3. Senantiasa menjunjung tinggi citra almamater di manapun dan kapanpun, dengan menghindarkan
diri dari perbuatan tercela, tindak kejahatan dan bentuk-bentuk tingkah laku, tutur kata yang tidak
sesuai dengan ETIKA mahasiswa.
4. Melaksanakan kegiatan kurikuler, ko-kurikuler dan ekstra kurikuler dengan tidak menyimpang dari
ketentuan akademik yang berlaku di Universitas Negeri Yogyakarta.
5. Sanggup tidak menyalahgunakan fasilitas kampus sebagai tempat untuk bermalam/tidur di ruang
kantor sekretariat kagiatan mahasiswa.
6. Turut bertanggungjawab terhadap terciptanya kehidupan kampus yang sehat, tertib, aman, dan
dinamis.
7. Menyampaikan data dokumen akademik dan non akademik yang dipersyaratkan oleh Universitas
Negeri Yogyakarta dengan sebenar-benarnya. Jika dikemudian hari terbukti menyampaikan data
dan dokumen yang tidak benar, kami bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Universitas
Negeri Yogyakarta /dikeluarkan dari Universitas Negeri Yogyakarta.
Apabila di kemudian hari ternyata terbukti melanggar salah satu, beberapa, ataupun keseluruhan
dari pernyataan di atas, saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Negeri
Yogyakarta.

Yogyakarta, 25 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000

ANNA ISABELA SANAM

NIM. 19701251001

NB. Apabila berkeberatan dengan pernyataan di atas, yang bersangkutan diminta mengundurkan diri
sebagai mahasiswa Universitas Negeri Yogyakarta.