Anda di halaman 1dari 1

FORM

No. RM :

FORMULIR CODE NamaPasien :


BLUE Tgl. Lahir : L/P*)
RSI Hj. SitiMuniroh
Tasikmalaya Alamat :
Dokter :

Tanda henti jantung : Diagnosis utama :

Jam henti jantung : Penyebab henti jantung nafas (bila diketahui):

Tempat kejadian : Apakah henti jantung nafas disaksikan :

Ya Tidak Ya, Oleh..........

RESUSITASI

Jam resusitasi dimulai : Yang memulai CPR : Perawat Dokter

Jam kedatangan tim code blue : Ambulance Lain-lain

PENATALAKSANAAN BREATHING

Permulaan nafas buatan MELALUI OLEH

Mouth to mouth Perawat Ambulance

Mulut ke Masker resusitasi Dokter

Sungkup BVM ke mulut Perawat

INTUBASI Tidak Ya, Ukuran OLEH Dokter Perawat

PENATALAKSANAAN CIRCULATION Diberikan precordial thump

Irama EKG awal :

Irama EKG Akhir :

RUTAN PENATALAKSANAAN (Daftar Obat Yang Digunakan, Defibrilasi)

Jam Pengobatan Dosis Cara Pemberian Hasil dari tindakan

AKHIR

Meninggal, Jam : Dipindahkan ke Ruangan...... Dirujuk ke........

Dilakukan Resusitasi : TTV Terakhir.............. Tanda Tangan

Ya Tidak