Anda di halaman 1dari 2

FORM OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAIN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No RM :
Ruang Perawatan :
Dokter yang merawat :
Tanggal/ Jam Pemasangan

TTV LOKASI RESTRAIN


NO TGL JAM Luka (-/+) Nama Perawat Paraf
KES TD HR RR S Taka Taki Kaka Kaki