Clindamycin: Penyebab Tidak Biasa dari Cedera Ginjal Akut

 Pasien : Laki-laki 52
 Diagnosis Akhir : Clindamycin menyebabkan cedera ginjal akut
 Gejala : Mual • kelelahan • anoreksia • hematuria • penurunan output urin
 Pengobatan : clindamycin
 Prosedur Klinis : tidak ada
 Spesialisasi : Nefrologi dan Obat Penyakit Dalam
 Objektif : kesalahan dalam diagnosis
 Latar Belakang :
Obat-obatan adalah salah satu penyebab paling umum dari cedera ginjal
akut (AKI). Pasien lanjut usia dengan diabetes mellitus dan penyakit ginjal kronis
tampaknya berisiko sangat tinggi untuk pengembangan AKI yang diinduksi oleh
obat. Di antara antibiotik, agen yang paling sering terlibat adalah aminoglikosida,
sefalosporin, trimethoprim-sulfametoksazol, asiklovir, dan amfoterisin.
Meskipun digunakan secara luas, clindamycin jarang dikaitkan dengan AKI.
 Laporan kasus :
Seorang pasien pria berusia 52 tahun dengan diabetes mellitus tipe II
tergantung insulin tanpa nefropati diabetik diobati dengan klindamisin untuk
osteomielitis kronis. Lima hari setelah dimulainya terapi, ia mengembangkan
alami, nafsu makan yang buruk, penurunan output urin, dan kelemahan umum
yang mendalam. Gejala-gejalanya pada awalnya disebabkan oleh efek samping
gastrointestinal dari klindamisin dan dia disarankan untuk mengonsumsinya
dengan makanan dan menghidrasi dirinya sendiri dengan kuat. Meskipun ada
perubahan ini, gejalanya berkembang dan ia mengembangkan hematuria dan
AKI yang mendorong masuk rumah sakit. Pemeriksaan ekstensif untuk AKI yang
mencakup evaluasi untuk etiologi pra-ginjal, ginjal intrinsik, dan pasca-ginjal
gagal menunjukkan etiologi lain selain AKI yang diinduksi klindamisin. Setelah
penghentian pengobatan dan terapi penggantian ginjal sementara (RRT), fungsi
ginjalnya kembali ke baseline.
 Kesimpulan :
Kami menyajikan kasus AKI yang diinduksi klindamisin yang didiagnosis
setelah penundaan karena gejala uremia yang keliru dikaitkan dengan efek
samping gastrointestinal dari klindamisin. Meskipun jarang, klindamisin dapat
menjadi penyebab AKI dan dokter harus menyadari hubungan ini untuk
mengenali dan mengobatinya secara tepat waktu.
 Kata kunci :
Kelainan, Diinduksi Obat • Cedera Ginjal Akut • Klindamisin • Diabetes
Mellitus, Tipe 2 • Hematuria • Oliguria • Uremia

Latar Berlakang
Cedera ginjal akut (AKI) adalah sindrom klinis kompleks yang ditandai
dengan penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dengan disregulasi elektrolit,
volume ekstraseluler, dan ekskresi urea dan produk limbah nitrogen lainnya [1].
Beberapa kriteria telah ditetapkan untuk mendefinisikan AKI termasuk kriteria
dari KDIGO (Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global), RIFLE (Risiko, Cidera,
Kegagalan, Kehilangan fungsi ginjal dan penyakit ginjal stadium akhir) dan AKIN
(Cedera Ginjal Akut) Jaringan) antara lain [2,3]. Pedoman KDIGO mendefinisikan
AKI sebagai berikut: 1) peningkatan kreatinin serum sebesar 30,3 mg / dL
(326,5 μmol / L) dalam waktu 48 jam; atau 2) peningkatan kreatinin serum
menjadi 31,5 kali awal, yang diketahui atau diduga telah terjadi dalam 7 hari
sebelumnya, atau 3) volume urin <0,5 mL / kg / jam selama 6 jam [1].
Clindamycin adalah antibiotik lincosamide yang bekerja terutama dengan
mengikat subunit bakteri ribosom 50-an. Ini dianggap bakteriostatik tetapi
dalam konsentrasi yang cukup tinggi dapat menjadi bakterisida untuk bakteri
anaerob seperti Bacteroides fgilis [4,5]. Klindamisin diserap dengan baik setelah
pemberian oral dan mencapai bioavailabilitas 90%. Spektrum aktivitasnya yang
luas terhadap anaerob, stafilokokus (termasuk Staphylococcus aureus yang
resisten metisil), kelompok streptokokus viridans, Streptococcus pyogenes dan
Streptococcus pneumoniae, menjadikannya pilihan yang sangat baik untuk
pengobatan berbagai infeksi. Clindamycin secara aktif diangkut ke dalam
leukosit dan makrofag polimorfonuklear, sehingga memiliki penetrasi yang baik
ke dalam abses. Penetrasi ke tulang juga sangat baik. Namun, karena tidak
mencapai tingkat signifikan dalam cairan serebrospinal, itu tidak dapat
digunakan untuk mengobati infeksi sistem saraf pusat. Itu dimetabolisme di hati
dan diekskresikan dalam urin. Waktu paruh pada pasien dengan fungsi ginjal
normal adalah sekitar 2 jam, yang meningkat menjadi 6 jam pada mereka dengan
penyakit ginjal kronis. Ini tidak dapat dialisis dengan hemodialisis atau dialisis
peritoneal [6].
Tidak seperti antibiotik lain, seperti beta laktam, asiklovir, ami-noglikosida, dan
amfoterisin, klindamisin jarang dikaitkan dengan AKI.

Laporan Kasus
Seorang pria kulit hitam berusia 52 tahun dengan riwayat diabetes mellitus
insulin tipe II dirawat di rumah sakit karena mual, nafsu makan yang buruk,
penurunan produksi urin, hematuria, dan kelemahan umum yang ditemukan
yang dimulai 5 hari sebelumnya. Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit saat
ini, ia dirawat di rumah sakit selama seminggu untuk perawatan ulkus kaki
diabetik dan osteomielitis kronis. Pada saat itu, ia menjalani amputasi tulang
runcing metatarsal keempat, kelima, berbentuk kubus, dan lateral dan menerima
klindamisin. Pasca operasi, ia pulih secara tidak sengaja dan dipulangkan dengan
klindamisin 600 mg per oral, setiap 8 jam. Obat-obatan lain termasuk insulin
glargine. Dia menyangkal penggunaan obat bebas atau obat herbal. Dia bukan
perokok, tidak minum alkohol, atau menggunakan obat terlarang. Lima hari
sebelum pendaftaran, ia menghubungi dokter perawatan primernya untuk
mengeluh tentang mual dan nafsu makan yang buruk. Ini dikaitkan dengan efek
samping gastrointestinal clindamycin dan dia disarankan untuk minum obat
dengan makanan dan untuk menghidrasi dirinya sendiri. Tidak ada pekerjaan
darah yang dilakukan pada saat itu. Meskipun minum obat dengan makanan dan
menghidrasi dirinya sendiri dengan kuat, gejala-gejalanya berkembang lebih
lanjut, kelemahannya secara umum memburuk, dan ia mengembangkan
hematuria. Dengan demikian kondisinya mendorong evaluasi dan masuk rumah
sakit. Ia menyebutkan demam, menggigil, sakit kepala, kebingungan, muntah,
sesak napas, jantung berdebar, atau sakit perut. Dia tidak menderita diare atau
ruam kulit. Tanda-tanda vitalnya saat masuk adalah normal. Pemeriksaan fisik
menunjukkan seorang pria yang tampak sakit tanpa gangguan. Selaput lendir
lembab, turgor kulit normal, dan tidak ada bukti klinis dehidrasi. Tanda-tanda
vital orthostatiknya normal. Status mentalnya normal, tidak ada gesekan
perikardial, dan bunyi jantung normal. Paru-parunya bersih secara bilateral pada
auskultasi. Perutnya lembut dan tidak lunak. Dia tidak memiliki edema atau
ruam kulit.
Pada awal, kreatininnya normal (0,9 mg / dL), laju filtrasi glomerulus
(GFR) adalah 115 mL / mnt / 1,73 m2 dan ia memiliki protein 30 mg / dL, tetapi
ia tidak menggunakan enzim pengonversi angiotensin (ACE). ) penghambat.
Temuan laboratorium yang signifikan pada misi meliputi: natrium 125 mEq / L,
kalium 6,7 mEq / L, klorida 90 mEq / L, bikarbonat 17,1 mEq / L, nitrogen urea
darah 89 mg / dL, kreatinin 12,6 mg / dL, glukosa 263 mg / dL, dan fosfat 7,8 mg
/ dL. Jumlah sel darah lengkap (CBC) normal termasuk diferensial. Tidak ada
eosinofilia. Analisis urin mengungkapkan berat jenis £ 1,005, jumlah besar
darah, protein 100 mg / dL, esterase leukosit kecil, jumlah sel darah putih urin
(WBC) 7-20 hpf (medan daya tinggi), jumlah sel darah merah ( RBC) 7-20 hpf
dan beberapa bakteri. Kultur urin tetap tanpa pertumbuhan. Toksikologi urin
negatif. Sedimen urin (yang berputar pada titik ini), menunjukkan gips
berlumpur. Tidak ada eosinofil urin terlihat. Rasio protein-ke-kreatinin urin
adalah 2914,1 mg / g. Elektroforesis protein serum (SPEP) dan elektroforesis
protein urin (UPEP) normal. Level komplemen normal. Antibodi basement
Glomerular (GBM) IgG (Ab) adalah <0,2 unit (negatif), anti-myeloperoxidase Ab
adalah <5,0 unit (negatif), proteinase-3 Ab adalah <5,0 unit (negatif). Rontgen
toraks saat masuk adalah normal, tidak ada infiltrat, efusi, atau kon- vensi
vaskular paru. Elektrokardiografi (EKG) menunjukkan blok cabang bundel kanan
lama tetapi tidak ada perubahan iskemik, interval PR normal dan tidak ada
gelombang T memuncak. Kateter urin yang menetap ditempatkan segera dengan
nol output urin. Ultrasound samping tempat tidur mengungkapkan kandung
kemih kosong dengan ujung kateter di kandung kemih. Ultrasonografi ginjal
mengungkapkan ginjal yang muncul tanpa hidronefrosis.
Pasien didiagnosis dengan AKI oliguria dan dirawat di unit perawatan
kritis. Saline normal intravena (IV) diberikan serta insulin, albuterol, bikarbonat,
dan kayeksat untuk pengelolaan hiperkalemia. Clindamycin dihentikan. Setelah
hidrasi IV, ia tetap oliguria dengan output urin kurang dari 50 mL selama 24 jam.
Meskipun ada tantangan cairan IV, ia tetap oliguria dengan asidosis metabolik
yang memburuk dan hiperkalemia persisten; dia akhirnya membutuhkan inisiasi
terapi penggantian (RRT). Sepanjang perjalanan rumah sakit, pasien
memerlukan hemodialisis intermiten. Dia menolak biopsi ginjal. Selama 4
minggu berikutnya, fungsi ginjalnya kembali ke awal, dialisis dihentikan, dan ia
menyelesaikan pengobatan untuk osteomielitis dengan ceftriaxone tanpa
komplikasi. Dengan menunjukkan perbaikan setelah penghentian klindamisin
dan secara bersamaan mengesampingkan etiologi AKI lainnya, kami dengan
yakin menyimpulkan bahwa pasien kami memiliki AKI yang diinduksi
klindamisin.

Diskusi
Pengembangan AKI telah dikaitkan dengan peningkatan morbiditas rawat
inap, mortalitas, dan pengeluaran perawatan kesehatan [7-9]. Nefrotoksisitas
yang diinduksi obat adalah masalah umum dalam praktik klinis dan insidensinya
mungkin setinggi 60% [8,9]. Lansia, pasien dengan penyakit ginjal kronis dan
diabetes mellitus sangat rentan terhadap AKI yang diinduksi oleh obat. Reaksi
obat yang merugikan umum yang terkait dengan klindamisin sebagian besar
adalah gastrointestinal dan termasuk mual, diare, dan muntah. Ruam, rasa sakit
di tempat suntikan, kolitis klostridium difficile, dan reaksi alergi juga sering
terjadi. AKI terkait dengan penggunaan klindamisin sangat jarang.
Kami melakukan pencarian literatur pada database PubMed untuk artikel
menggunakan kata-kata berikut saja atau dalam kombinasi: efek samping
clindamycin, AKI karena clindamycin, AKI terkait obat, nefritis interstitial akut
(AIN) karena clindamycin, dan nekrosis tubular akut (ATN) karena untuk
klindamisin. Sementara pencarian kami tidak menghasilkan laporan kasus
tunggal yang diterbitkan, kami menemukan 2 studi retrospektif dari Cina yang
menggambarkan serangkaian kasus biopsi yang terbukti AKI karena clindamycin
[10,11]. Penelitian oleh Wan et al. [10] melaporkan 50 pasien dan penelitian oleh
Xie et al. [11] melaporkan serangkaian kasus yang terdiri dari 24 pasien dengan
AKI yang diinduksi clindamycin yang terbukti.
 Dalam seri kasus retrospektif yang dijelaskan oleh Wan et al. [10] dan Xie et
al. [11] usia rata-rata pasien adalah 42,1 tahun dan 41,1 tahun, masing-masing.
Dalam studi oleh Wan, perempuan lebih mungkin untuk mengembangkan AKI
(29 perempuan versus 21 laki-laki) sementara Xie et al. menunjukkan hasil yang
berlawanan, dengan laki-laki lebih mungkin mengembangkan AKI yang diinduksi
klindamisin (14 laki-laki versus 10 perempuan). Semua pasien yang dilaporkan
sejauh ini adalah orang Asia, sementara
pasien kami adalah orang Afrika-Amerika dan kasus pertama yang dilaporkan
dari Amerika Utara. Gejala yang paling umum saat masuk dalam 2 penelitian
lainnya [10,11] adalah ketidaknyamanan perut, mual, dan muntah, mirip dengan
apa yang dialami pasien kami. Onset median AKI setelah pemberian klindamisin
dalam 2 studi lainnya adalah antara 1 dan 4 hari. Pasien kami didiagnosis 14 hari
menjalani pengobatan klindamisin, namun, gejalanya (yang keliru dikaitkan
dengan efek samping gastrointesis dari klindamisin) dimulai jauh lebih awal.
Tampaknya AKI yang diinduksi klindamisin cenderung terjadi lebih awal dalam
perjalanan pengobatan. Temuan paling umum pada urinalisis pada pasien
dengan AKI yang diinduksi klindamisin tampaknya adalah proteinuria (62%)
dan hematuria (antara 42-62%) [10,11]. Pasien kami menunjukkan hematuria
dan proteinuria yang memburuk (dari 30 mg / dL saat keluar hingga 100 mg /
dL saat masuk kembali). Dalam studi oleh Wan dan rekan [10] mereka
melakukan biopsi ginjal pada semua 50 pasien yang didiagnosis dengan AKI
yang diinduksi klindamisin. Semua pasien (100%) memiliki bukti ATN pada
biopsi. Tubulitis ginjal diidentifikasi pada 82% kasus. Pasien kami menolak
biopsi ginjal; karenanya, kita tidak bisa dengan penuh kepastian menentukan
mekanisme patofisiologis yang tepat dari AKI. Sementara biopsi ginjal adalah
standar emas untuk mendiagnosis AKI yang diinduksi oleh obat, itu juga terkait
dengan risiko komplikasi yang dapat menyebabkan keengganan pasien untuk
menjalani prosedur seperti itu, yang adalah apa yang terjadi dalam kasus kami.
Meskipun tidak dapat, dengan pasti, mendiagnosis mekanisme AKI yang
diinduksi clindamycin pada pasien kami (karena kurangnya temuan biopsi),
kami yakin bahwa clindamycin, memang, merupakan penyebab, karena
pemeriksaan ekstensif untuk etiologi lainnya. tetap negatif.
 Mekanisme dimana antibiotik dapat menyebabkan AKI tergantung pada obat
tertentu dan mungkin termasuk cedera glomerulus, AIN, ATN, kerusakan tubular
sekunder untuk kristalisasi obat dalam tubulus, atau tonjolan hemodinamik.
Tabel 1 menyajikan daftar terpilih antibiotik yang paling umum digunakan dan
mekanisme mereka menyebabkan AKI. Di sisi lain, ACE inhibitor dan obat
antiinflamasi non-steroid diketahui mengubah hemodinamik intra-glomerular
[9,12]. AKI yang diinduksi klindamisin mungkin sekunder dari ATN, AIN, atau
nefropati kristal.
Karena pasien kami menolak biopsi ginjal, kami tidak dapat dengan yakin
menyimpulkan apa mekanisme yang tepat dari AKI yang diinduksi clindamycin.
Namun, kami percaya bahwa mekanisme itu ATN atau nefropati kristal. Dia
menderita hematuria (lebih umum pada ATN) dan tidak mengalami demam,
ruam, atau eosinofilia atau eosinofil urin (lebih umum dengan AIN) [13,14].
Meskipun ini tidak mengesampingkan AIN, itu membuatnya lebih kecil
kemungkinannya. Selain itu, AIN jarang mengarah ke AKI oliguria [14] tidak
seperti apa yang kita lihat dalam kasus ini. Selain itu, ia memiliki cetakan coklat
berlumpur pada mikroskop urin yang sesuai dengan ATN [15]. Dalam studi
retrospektif yang diterbitkan sebelumnya, AKI yang diinduksi klindamisin
ditandai oleh transient gross heaturia dan AKI oliguria [10,11] yang ditunjukkan
oleh pasien kami.

Kemungkinan lain adalah nefropati kristal. Karena clindamycin mencapai

konsentrasi tinggi dalam urin, itu dapat mengendap dan menyebabkan obstruksi
tubular dan akibat dari cedera dan he-maturia [11]. Mirip dengan kasus yang
dilaporkan sebelumnya, pasien kami mengembangkan AKI parah, membutuhkan
RRT sementara, dan membaik sepenuhnya 4 minggu setelah penghentian
klindamisin.
Kesimpulan
Meskipun jarang, klindamisin dapat menjadi penyebab AKI. Efek samping
klindamisin yang paling umum, seperti mual, ketidaknyamanan perut, dan
muntah pada saat yang sama merupakan manifestasi klinis AKI dan uremia.
Dokter harus waspada dalam mengenali gejala-gejala ini sehingga gejala uremia
tidak dikaitkan dengan efek samping obat yang dapat berkontribusi pada
keterlambatan diagnosis. Pasien dengan AKI yang diinduksi klindamisin
cenderung mengalami hematuria kotor, dan awalnya AKI parah dengan sebagian
besar pasien yang membutuhkan RRT. Terlepas dari presentasi dan keparahan
yang dramatis, semua kasus AKI yang diinduksi klindamisin membaik dan
berhasil disapih dari RRT. Pengenalan awal dari efek samping yang jarang ini
dari penghentian obat-obatan anti biotik yang umum dan tepat waktu dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan sindrom ini.