Penyakit Ginjal Kronik dan Komplikasinya

Penyakit ginjal kronis (CKD) diakui sebagai masalah kesehatan utama yang mempengaruhi sekitar
13% dari populasi AS. Jumlah pasien CKD yang lazim akan terus meningkat, mencerminkan
pertumbuhan populasi lanjut usia dan meningkatnya jumlah pasien dengan diabetes dan hipertensi.
Ketika jumlah pasien CKD meningkat, praktisi perawatan primer akan dihadapkan dengan
pengelolaan masalah medis kompleks yang unik untuk pasien dengan gangguan ginjal kronis.
Seperti didokumentasikan dengan baik dalam literatur, ahli nefrologi jarang mengelola kebutuhan
medis pasien CKD sampai terapi penggantian ginjal diperlukan. Dalam artikel ini, kami
mendefinisikan pementasan CKD dan membahas lima komplikasi yang terkait dengan CKD:
anemia, hiperlipidemia, nutrisi, osteodistrofi, dan risiko kardiovaskular.
Klasifikasi CKD/Derajat
CKD didefinisikan sebagai adanya kerusakan ginjal, dimanifestasikan oleh ekskresi albumin
abnormal atau penurunan fungsi ginjal, diukur dengan laju filtrasi glomerulus terukur atau
perkirakan (GFR), yang bertahan selama lebih dari 3 bulan. Meskipun kreatinin clearance dapat
dihitung dari konsentrasi kreatinin urin yang diukur dalam pengumpulan urin 24 jam dan
konsentrasi kreatinin serum yang bersamaan, pendekatan yang lebih praktis di kantor adalah
memperkirakan GFR (perkiraan GFR atau eGFR) dari konsentrasi kreatinin serum, menggunakan
persamaan Cockcroft-Gault atau Modifikasi Diet di Penyakit Ginjal (MDRD). Alat berbasis web
tersedia untuk memperkirakan kedua persamaan (MDRD eGFR: http: //
www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm; Cockcroft-Gault eGFR:
http://www.mdcalc.com/cockcroftgault). Kedua komplikasi dan kemungkinan perkembangan
menjadi penyakit ginjal stadium akhir yang membutuhkan terapi penggantian ginjal lebih mungkin
terjadi pada pasien dengan CKD berat. Selain itu, intervensi dini akan lebih sering mengurangi
gejala sisa CKD yang serius dan memperlambat perkembangan CKD. Untuk memfasilitasi
penilaian keparahan CKD, National Kidney Foundation mengembangkan kriteria sebagai bagian
dari Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (NKF K / DOQI) untuk mengelompokkan pasien
CKD:
- Tahap 1: eGFR R 90 mL / min normal per 1,73 m2 dan albuminuria persisten
- Tahap 2: eGFR antara 60 hingga 89 mL / menit per 1,73 m2
- Tahap 3: eGFR antara 30 hingga 59 mL / menit per 1,73 m2
- Tahap 4: eGFR antara 15 hingga 29 mL / menit per 1,73 m2
- Tahap 5: eGFR! 15 mL / menit per 1,73 m2 atau penyakit ginjal stadium akhir
Prevalensi tahap CKD pada populasi AS adalah sebagai berikut: 1,8% untuk stadium 1, 3.2% untuk
stadium 2, 7.7% untuk stadium 3, dan 0.35% untuk stadium 4 dan 5. Pasien dengan stadium 3 atau
4 penyakit berkembang untuk penyakit ginjal stadium akhir atau tahap 5 pada tingkat 1.5% per
tahun. Pasien CKD tahap 1 atau 2 berkembang ke tahap yang lebih lanjut sekitar 0.5% per tahun.
Selain itu, NKF K/DOQI memberikan pedoman praktik klinis berbasis bukti untuk semua tahap
penyakit ginjal kronis untuk mengoptimalkan penatalaksanaan komplikasi terkait. Dua belas set
pedoman telah diterbitkan dan tersedia di situs Web NKF
(http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/). Setiap komplikasi yang dibahas dalam artikel ini
ditangani oleh pedoman NKF K/DOQI.

Anemia terkait CKD

Anemia didefinisikan sebagai pengurangan dalam satu atau lebih pengukuran sel darah merah
utama: konsentrasi hemoglobin, hematokrit, atau jumlah sel darah merah. Organisasi Kesehatan
Dunia mendefinisikan anemia sebagai tingkat hemoglobin kurang dari 13 g/dL pada pria dan
wanita post-menopause, dan kurang dari 12 g/dL pada wanita premenopause. NKF mendefinisikan
anemia sebagai hemoglobin kurang dari 13,5 g / dL pada pria dan kurang dari 12,0 g / dL pada
wanita.
Anemia normokromik normositik biasanya menyertai CKD progresif, dan prevalensi keseluruhan
anemia terkait CKD adalah sekitar 50%. Meskipun anemia dapat didiagnosis pada pasien pada
setiap tahap CKD, ada korelasi yang kuat antara prevalensi anemia dan tingkat keparahan CKD.
Seperempat dari pasien CKD stadium 1; setengah dari mereka naik ke CKD tahap 2, 3, dan 4; dan
tiga perempat pasien CKD yang memulai dialisis menderita anemia. Oleh karena itu, penyedia
perawatan primer memainkan peran penting dalam mendiagnosis dan mengelola anemia pada
pasien CKD.
Sementara anemia pada CKD dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme (defisiensi besi, folat,
atau vitamin B12; perdarahan gastrointestinal; hiperparatiroidisme berat; peradangan sistemik; dan
kelangsungan hidup sel darah merah yang diperpendek), penurunan sintesis erythropoietin adalah
etiologi yang paling penting dan spesifik yang menyebabkan terkait CKD anemia. Erythropoietin
adalah glikoprotein yang dikeluarkan oleh fibroblast interstitial ginjal dan sangat penting untuk
pertumbuhan dan diferensiasi sel darah merah di sumsum tulang. Pada CKD, atrofi tubular
menghasilkan fibrosis tubulointerstisial, yang membahayakan kapasitas sintetik erythropoietin
ginjal dan menyebabkan anemia.
Anemia CKD meningkatkan morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskular (angina,
hipertrofi ventrikel kiri [LVH], dan gagal jantung yang memburuk), yang dapat menyebabkan
semakin memburuknya fungsi ginjal dan pembentukan lingkaran setan yang disebut “sindrom
anemia kardiorenal”. Kehadiran LVH dikaitkan dengan penurunan kelangsungan hidup pasien
dengan dialisis. Faktanya, pasien penyakit ginjal stadium akhir dengan LVH memiliki tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun lebih rendah 30% dibandingkan individu yang tidak memiliki LVH.
Selain itu, anemia adalah prediktor independen kematian pada pasien penyakit arteri koroner stabil
dengan CKD.
Anemia CKD diobati melalui erythropoietin manusia rekombinan (epo). Intervensi ini telah
menggantikan transfusi sebagai pengobatan utama dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien
CKD yang anemia. Level target Hgb pada pasien dengan CKD telah berubah karena lebih banyak
penelitian telah dilaporkan. Normalisasi kadar hemoglobin tidak lagi dianggap sebagai tujuan
terapi karena level target ini telah dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi. Koreksi
Hemoglobin dan Hasil dalam Insufisiensi Ginjal (CHOIR) percobaan mempelajari hasil
pengobatan anemia pada lebih dari 1400 pasien CKD (MDRD eGFR antara 15 hingga 50
mL/menit per 1,73 m2), yang memiliki hemoglobin kurang dari 11 g/dL saat masuk. Subjek yang
terdaftar secara acak ditugaskan untuk protokol perawatan terapi epo yang dirancang untuk
mencapai tingkat target hemoglobin baik 13,5 (n ¼ 715) atau 11,3 g / dL (n ¼ 717). Penelitian ini
dihentikan sebelum waktunya karena tingkat kematian yang lebih tinggi dan efek samping pada
kelompok dengan tingkat Hgb yang ditargetkan lebih tinggi. Konsekuensinya, Badan Pengawas
Obat dan Makanan AS (FDA) mengeluarkan peringatan yang merekomendasikan level Hgb target
antara 11 dan 12 g / dL pada pasien CKD, meskipun lebih banyak data akan diperlukan untuk
menentukan level Hgb optimal untuk memaksimalkan kualitas hidup dan mengurangi kelebihan
kematian akibat komplikasi terkait anemia. Singkatnya, meskipun manfaat yang jelas dari
pengobatan anemia pada morbiditas dan mortalitas pada pasien CKD, proporsi yang signifikan
dari pasien CKD anemia tidak menerima pengobatan yang memadai sebelum dialisis untuk
mencapai target yang direkomendasikan FDA saat ini, dan setengah dari semua pasien CKD
dengan anemia tidak menerima pengobatan dengan erythropoietin. Level target yang tepat untuk
Hgb belum ditentukan secara pasti, tetapi mengikuti rekomendasi FDA adalah bijaksana.

Gangguan tulang dan mineral terkait CKD

Istilah 'gangguan mineral dan tulang terkait CKD' terdiri dari kelainan metabolisme tulang dan
mineral dan / atau kalsifikasi ekstraskeletal sekunder akibat patofisiologi CKD. Osteodistrofi
ginjal adalah spektrum perubahan histologis yang terjadi pada arsitektur tulang pasien dengan
CKD. Ginjal adalah tempat utama untuk ekskresi fosfat dan 1-a-hidroksilasi vitamin D. Pasien
CKD mengalami hiperfosfatemia sebagai akibat dari tidak cukupnya 1,25 tingkat dihidroksi-
vitamin D yang mencerminkan berkurangnya sintesis dari parenkim parut. Selain itu, ekskresi
fosfat ginjal berkurang. Bersama-sama, kedua proses menyebabkan kadar kalsium serum turun
sehingga meningkatkan sekresi hormon paratiroid (hiperparatiroidisme sekunder). Hormon
paratiroid memiliki efek fosfaturik. Ini juga meningkatkan kadar kalsium dengan meningkatkan
resorpsi tulang dan mempromosikan 1-hidroksilasi dari 25-hidroksi vitamin D yang disintesis oleh
hati (efek terbatas karena berkurangnya cadangan ginjal dari jaringan parut). Tingkat fosfor yang
meningkat hampir secara universal diamati pada pasien CKD stadium 3. Namun,
hiperparatiroidisme sekunder sering mulai mendistorsi arsitektur tulang lebih awal sebelum serum
fosfor dicatat tidak normal, menunjukkan bahwa terapi pengikat fosfat perlu dimulai ketika eGFR
menurun di bawah 50 mL / menit per 1,73 m2.
Perubahan dalam arsitektur tulang dapat disebabkan oleh kondisi pergantian tulang yang tinggi
atau kondisi pergantian tulang yang rendah. Empat jenis fenotipe tulang (osteodistrofi ginjal) dapat
didiagnosis pada pasien CKD: osteitis fibrosa cystica (pergantian tulang tinggi dengan
hiperparatiroidisme sekunder), osteomalacia (pergantian tulang rendah dan mineralisasi yang tidak
memadai, terutama terkait dengan berkurangnya sintesis vitamin D), gangguan tulang adinamik (
pergantian tulang rendah dari penekanan berlebihan pada kelenjar paratiroid), dan campuran
osteodistrofi (dengan elemen pergantian tulang tinggi dan rendah). Jenis dominan osteodistrofi
ginjal dan CKD-mineral dan gangguan tulang berbeda antara pasien predialisis dan endstage
penyakit ginjal. Pada pasien predialisis, penyakit tulang turnover tulang yang tinggi adalah yang
paling umum. Sebaliknya, turnover tulang yang rendah mendominasi pada pasien dialisis. Pasien
dengan penyakit turnover rendah mewakili sebagian besar kasus osteodistrofi ginjal. Penyebab
fenotip tulang ini adalah hasil dari penekanan berlebih hormon paratiroid dan konsentrasi kalsium
dialisat yang tinggi. Asidosis, efek supresi retensi fosfat pada sintesis ginjal 1,25 dihidroksi-
vitamin D sintesis, dan tidak adanya efek penghambat fisiologis vitamin D pada sekresi
parathormon juga merupakan faktor kecil yang berkontribusi terhadap penyakit tulang turnover
rendah pada pasien CKD.
Gangguan mineral tulang terkait CKD secara signifikan meningkatkan angka kematian pada
pasien CKD. Faktanya, hiperfosfatemia adalah salah satu faktor risiko terpenting yang terkait
dengan penyakit kardiovaskular pada pasien PGK. Mekanisme pasti yang mendasari asosiasi ini
masih belum jelas. Hal ini diyakini terkait dengan hiperparatiroidisme dan kalsifikasi pembuluh
darah, yang dihasilkan dari kadar fosfor yang tinggi. Penggunaan pengikat berbasis kalsium dan
terapi vitamin D yang berlebihan juga dapat berkontribusi pada kalsifikasi vaskular dan mortalitas
kardiovaskuler yang menyertainya. Pasien dengan hemodialisis yang memiliki kadar fosfor
plasma di atas level target pedoman K / DOQI memiliki tingkat kematian 40% lebih tinggi bila
dibandingkan dengan mereka yang memiliki level target.
Tujuan utama dari perawatan gangguan tulang dan mineral yang berhubungan dengan CKD adalah
pengurangan kadar fosfor. Perawatan awal membatasi asupan fosfor makanan ketika kadar
hormon fosfat atau paratiroid mulai meningkat. Menurut pedoman K / DOQI
(http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bone/index.htm), kadar fosfor serum
harus dijaga antara 2,7 dan 4,6 mg/dL pada pasien dengan stadium 3 dan 4 CKD, dan antara 3,5
dan 5,5 mg / dL pada individu dengan stadium 5 CKD. Berbagai kelas pengikat fosfat dapat
digunakan untuk mencapai tujuan ini. Untuk terapi kronis, formulasi berbasis kalsium untuk
manajemen CKD yang berhubungan dengan hyperphosphatemia adalah kelas pengikat fosfat yang
paling banyak digunakan dan telah menggantikan pengikat fosfat berbasis aluminium karena
toksisitas terkait aluminium telah diakui. Namun, pengikat fosfat calciumbased dapat menginduksi
hiperkalsemia, yang meningkatkan pengendapan kalsium jaringan, terutama di hadapan
hiperfosfatemia. Jika diindikasikan (misalnya, pasien CKD dengan hiperkalsemia), penggunaan
jangka pendek pengikat fosfat berbasis aluminium tetap tepat, meskipun alternatif bebas kalsium,
fosfat telah dikembangkan, seperti sevelamer agen yang tidak dapat diserap. Agen ini memiliki
kelebihan karena kekurangan kalsium atau aluminium.
Selain pengikat fosfat, beberapa kelas obat lain telah dikembangkan untuk mengelola gangguan
mineral terkait CKD. Mengingat berkurangnya 1-hidroksilasi vitamin D oleh gagal ginjal, vitamin
D dan senyawa-senyawa terkaitnya mungkin diperlukan untuk meningkatkan konsentrasi kalsium
serum secukupnya untuk menekan sekresi hormon paratiroid. Pasien juga dapat diberikan
kalsimimetik, agen yang meningkatkan sensitivitas kalsium dari reseptor kalsium yang
diekspresikan oleh kelenjar paratiroid, menurunkan sekresi hormon paratiroid dan mengurangi
hiperplasia kelenjar paratiroid. Pedoman K / DOQI memberikan rekomendasi manajemen khusus
untuk penggunaan agen ini dan pembaca yang tertarik dirujuk ke tautan Web yang disediakan
untuk perincian.
Risiko kardiovaskuler
Peningkatan risiko kardiovaskular yang terkait dengan penyakit ginjal stadium akhir telah
ditetapkan dengan baik, dan perkiraan angka kematian kardiovaskular adalah 10 hingga 100 kali
lipat lebih tinggi di antara pasien dialisis dibandingkan individu yang sesuai usia dan jenis kelamin
dalam populasi umum. Risiko kardiovaskular yang terkait dengan gangguan ginjal meningkat
lebih awal dalam perjalanan perkembangan penyakit ginjal daripada yang diperkirakan
sebelumnya. Lebih khusus lagi, ada bukti bahwa kerusakan ginjal ringan sampai sedang pun
dikaitkan dengan peningkatan risiko kardiovaskular. Banyak faktor risiko kardiovaskular
tradisional, yang didokumentasikan dalam populasi umum, berkontribusi terhadap risiko
kardiovaskular pada pasien CKD. Faktanya, banyak faktor risiko Framingham lebih umum di
antara individu dengan CKD daripada di antara mereka yang memiliki fungsi ginjal normal. Selain
itu, faktor risiko nontradisional, khusus untuk pasien CKD, juga berkontribusi pada beban penyakit
kardiovaskular (dibahas kemudian dalam artikel ini).
Hipertensi adalah faktor risiko kardiovaskular tradisional yang berkontribusi terhadap risiko
kardiovaskular yang terkait dengan CKD. Muntner dan rekannya menunjukkan bahwa pasien
dengan hipertensi berada pada peningkatan risiko kejadian kardiovaskular baru atau berulang pada
individu dengan stadium 2-3 CKD. Tekanan darah sistolik lebih kuat terkait dengan kematian
kardiovaskular pada pasien dialisis daripada nadi atau tekanan diastolik. Namun, hubungan
berbentuk U ada antara tekanan darah sistolik dan mortalitas di mana tekanan darah sistolik tinggi
atau rendah tampaknya dikaitkan dengan peningkatan angka kematian pada pasien CKD stadium
5. Tekanan sistolik rendah dapat mengidentifikasi kelompok pasien yang sakit daripada menjadi
etiologi untuk kematian yang berlebihan. Pedoman K / DOQI merekomendasikan tekanan darah
target kurang dari 130/85 mmHg untuk semua pasien dengan penyakit ginjal dan kurang dari
125/75 mmHg untuk pasien dengan ekskresi protein urin lebih besar dari 1 g / 24 jam.
Rekomendasi perawatan terperinci berada di luar cakupan ulasan ini. Angiotensin-converting
enzyme (ACE) inhibitor atau angiotensin receptor blocker, diberikan efek protektif ginjalnya,
adalah agen lini pertama yang optimal pada pasien dengan proteinuric (> 1 g / 24 jam), penyakit
ginjal diabetes dan nondiabetes progresif.
Diabetes dikaitkan dengan hasil yang merugikan di semua tahap CKD. Selain itu, glukosa plasma
puasa yang lebih rendah dan / atau kadar hemoglobin terglikasi dikaitkan dengan risiko yang lebih
rendah dari semua penyebab kematian dan mengurangi kematian kardiovaskular dari signifikansi
batas pada pasien dengan gangguan ginjal sedang hingga berat. Adanya LVH, suatu komplikasi
yang meningkat dalam kaitannya dengan semakin rendahnya tingkat eGFR, juga merupakan
penentu risiko kardiovaskular pada pasien CKD. Anemia dan hipertensi adalah dua komplikasi
terkait CKD yang diduga berperan dalam pengembangan LVH. Dalam kohort prospektif dari
2.423 pasien dengan stadium 3 sampai 4 CKD, para peneliti mencatat risiko independen LVH
untuk titik akhir komposit infark miokard dan penyakit jantung koroner yang fatal (PJK). Pasien
diikuti selama 102 bulan. Dalam analisis yang disesuaikan, LVH dikaitkan dengan peningkatan
risiko untuk rasio bahaya hasil gabungan dan jantung (HR 1,67; 95% CI 1,34-2, 07). Penggunaan
tembakau juga dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan kejadian gagal jantung di antara
pasien dengan stadium 5 CKD.
Beberapa faktor risiko kardiovaskular yang terkait dengan CKD adalah unik untuk pasien dengan
penyakit ini (faktor risiko nontradisional). Anemia, yang telah dibahas sebelumnya, merupakan
faktor risiko untuk hasil kardiovaskular yang merugikan pada pasien CKD. Kadar fosfat serum
abnormal, produk ion kalsium-fosfat, dan kadar hormon paratiroid merupakan faktor risiko
kardiovaskular independen dalam pengaturan stadium 5 CKD. Produk kalsium-fosfat yang lebih
tinggi dan dosis kumulatif pengikat fosfat berbasis kalsium oral berkorelasi dengan tingkat dan
perkembangan kalsifikasi arteri dalam dialisis dan pasien CKD stadium 3 atau 4. Menariknya,
kadar serum fosfat dikaitkan dengan peningkatan angka kematian dan infark miokard pada pasien
dengan stadium 3 atau 4 CKD. Ini menunjukkan bahwa hasil kalsifikasi arteri dalam morbiditas
dan mortalitas klinis pada populasi pasien ini. Penyakit tulang metabolik yang tidak terkontrol
berkontribusi terhadap kalsifikasi vaskular, yang mempromosikan arteriolosklerosis dan
meningkatkan kekakuan dinding pembuluh darah. Kekakuan aorta merupakan prediktor
independen dari kematian total dan kardiovaskular, penyakit arteri koroner (CAD), dan stroke fatal
pada pasien dengan hipertensi. Satu studi terhadap 96 pasien, berusia 18 hingga 70 tahun dengan
jarak kreatinin berkisar antara 15 hingga 90 mL / menit per 1,73 m2, menemukan kalsifikasi
koroner pada 64%, dan kalsifikasi parah terjadi pada 23% pasien.
Peradangan adalah faktor risiko nontradisional yang diyakini berperan dalam memediasi risiko
kardiovaskular pada CKD. Penanda peradangan sering meningkat pada pasien CKD dan
merupakan prediksi risiko kardiovaskular pada populasi ini. Beberapa, tetapi tidak semua
penelitian, telah menemukan bahwa kadar serum protein C-reaktif (CRP) memprediksi hasil
kardiovaskular pada pasien CKD. Menon dan Sarnak menganalisis sampel yang diperoleh dari
Modifikasi Diet pada pasien studi Penyakit Ginjal (semua memiliki stadium 3, 4, atau 5 CKD pada
saat pendaftaran), mengukur konsentrasi CRP dan menganalisis hubungannya dengan hasil jangka
panjang. Dengan 10 tahun masa tindak lanjut rata-rata, semua penyebab kematian adalah 20% dan
kematian kardiovaskular adalah 10%. CRP tinggi adalah prediktor independen dari semua
penyebab dan mortalitas kardiovaskular setelah peneliti menyesuaikan variabel perancu. Para
penulis menyimpulkan bahwa peningkatan CRP berguna untuk memprediksi hasil pada pasien
CKD.
Proteinuria, ciri khas gangguan ginjal, dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular dan mortalitas kardiovaskular dini pada pasien dengan dan tanpa diabetes dan
hipertensi. Asosiasi ini pertama kali ditunjukkan oleh para peneliti Framingham Heart Study.
Baru-baru ini, Gerstein dan rekannya, dalam kohort lebih dari 9000 orang yang terdaftar dalam uji
Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), mencatat peningkatan risiko relatif pada hasil
agregat primer infark miokard, stroke, dan kematian kardiovaskular dalam mikroalbuminurik
(urin). ekskresi albumin 30 mg/24 jam) subjek dengan dan tanpa diabetes (masing-masing 1,97
dan 1,61). Risiko yang terkait dengan keberadaan mikroalbuminuria meningkat secara progresif
dengan meningkatnya kadar absolut mikroalbuminuria.
Pasien CKD lebih mungkin untuk mengalami gagal jantung kongestif (CHF). Bibbins-Domingo
dan rekan mengevaluasi hubungan antara CKD dan CHF yang baru timbul di Afrika dan Kaukasia
Amerika. Dalam studi tersebut, pendaftar dikelompokkan berdasarkan pengukuran fungsi ginjal
berdasarkan cystatin C- dan serum kreatinin. Peneliti mencatat bahwa risiko untuk
mengembangkan CHF berkorelasi dengan tingkat gangguan ginjal. Sebuah meta-analisis (16 studi,
yang mencakup 80.098 pasien rawat inap dan tidak dirawat di rumah sakit dengan CHF)
mengevaluasi risiko prevalensi dan mortalitas yang terkait dengan keberadaan CKD pada pasien
dengan CHF. EGFR kurang dari 90 mL / menit pada 63% pasien yang dimasukkan dalam analisis.
Sekitar 30% dari pasien ini ditemukan memiliki gangguan ginjal sedang hingga berat. Dalam 11
dari 16 penelitian yang melaporkan tingkat kematian karena semua sebab untuk tindak lanjut
setelah 1 tahun atau lebih (kisaran 1,0-11,7 tahun), 26% pasien tanpa gangguan ginjal, 42% dengan
gangguan ginjal, dan 51% dengan sedang hingga sedang. kerusakan parah meninggal. Risiko
kematian gabungan dari risiko relatif (RR) yang tidak disesuaikan ¼ 1,48, interval kepercayaan
95% (CI) 1,45 hingga 1,52, P < 0,001 tercatat pada pasien dengan gangguan ginjal dan RR ¼ 1,81,
95% CI 1,76 hingga 1,86, P < 0,001 pada pasien dengan gangguan sedang hingga berat. Para
penulis menyimpulkan bahwa gangguan ginjal memberikan risiko klinis yang signifikan untuk
kelebihan mortalitas pada pasien dengan gagal jantung dan besarnya peningkatan risiko kematian
sebanding dengan yang terkait dengan indikator prognostik tradisional pada gagal jantung seperti
fraksi ejeksi.
Perkembangan CKD dikaitkan dengan sejumlah komplikasi kesehatan yang serius, termasuk
peningkatan insiden penyakit kardiovaskular (Gambar. 1). Mengobati faktor risiko kardiovaskular
tradisional dan nontradisional pada individu dengan CKD melibatkan pendekatan multidisiplin
untuk perawatan. Keterlibatan perawat, ahli diet, pendidik, dan ahli bedah meningkatkan
optimalisasi perawatan. Mengontrol tekanan darah menggunakan pedoman K / DOQI (tujuan BP
< 130/85, < 125/75 dengan proteinuria, < 130/85 dalam pengaturan diabetes), penggunaan ACE
inhibitor dan / atau penghambat reseptor angiotensin untuk mengurangi proteinuria, titrasi insulin
, dan terapi statin untuk mencapai kadar hemoglobin dan serum kolesterol terglikasi yang tepat (
< 100 mg / dL), masing-masing, akan mengurangi risiko kardiovaskular dan mencegah atau
memperlambat perkembangan gagal ginjal. Percobaan acak tambahan diperlukan untuk
menetapkan tujuan pengobatan untuk terapi kardioprotektif pada populasi pasien ini.
Dislipidemia
Dislipidemia merupakan faktor risiko utama untuk morbiditas dan mortalitas kardiovaskular dan
sering terjadi pada pasien dengan CKD. Profil lipid sangat bervariasi pada pasien-pasien ini,
mencerminkan tingkat fungsi ginjal dan tingkat proteinuria. Secara umum, prevalensi
hiperlipidemia meningkat ketika fungsi ginjal menurun, dengan tingkat hipertrigliseridemia dan
peningkatan kolesterol LDL sebanding dengan tingkat keparahan kerusakan ginjal.
Beberapa faktor berkontribusi terhadap perkembangan dislipidemia yang terkait dengan gangguan
ginjal kronis. Pasien dengan CKD mengalami pengurangan aktivitas lipoprotein lipase dan
trigliserida lipase hati. Hal ini mengganggu penyerapan lipoprotein yang mengandung trigliserida,
apolipoprotein B yang kaya oleh hati dan dalam jaringan perifer, menghasilkan peningkatan
sirkulasi lipoprotein aterogenik ini. Hiperkolesterolemia pada sindrom nefrotik dianggap sebagai
hasil dari peningkatan produksi dan penurunan katabolisme lipoprotein. Tingkat kelainan
lipoprotein kira-kira sebanding dengan jumlah proteinuria dan berbanding terbalik dengan kadar
albumin serum. Namun, infus albumin atau dekstran keduanya menormalkan konsentrasi
lipoprotein, menunjukkan bahwa tekanan onkotik berubah daripada sinyal hipoalbuminemia
meningkatkan sintesis lipoprotein oleh hati. Data tambahan yang mendukung hipotesis ini berasal
dari percobaan in vitro yang menunjukkan stimulasi langsung peningkatan transkripsi gen
apolipoprotein-B hati dalam sel yang terpapar pada penurunan tekanan onkotik. Studi juga
menunjukkan bahwa hiperparatiroidisme dan akumulasi kalsium dalam sel pulau pankreas
cenderung berkontribusi terhadap dislipidemia CKD juga.

Gambar 1. Interaksi proses sekunder dengan penyakit ginjal kronis yang mengarah ke penyakit
kardiovaskular dan kematian. Panah merah: Jalur patogenetik; panah hitam: loop umpan balik;
penyakit ginjal diperburuk oleh gagal jantung.

Uji klinis pada populasi umum telah menunjukkan bahwa kematian PJK menurun sebanding
dengan penurunan kadar kolesterol LDL. Bukti untuk manfaat statin dalam mengurangi risiko
kardiovaskular (yaitu, hasil komposit) pada pasien CKD kurang definitif. Baru-baru ini, uji klinis
statin terbesar pada pasien dengan stadium 5 CKD (uji coba 4D) dilakukan di Jerman. Dalam
penelitian ini, atorvastatin tidak mengurangi kematian akibat stroke fatal, infark miokard nonfatal,
atau stroke tidak fatal pada 200 pasien diabetes dan CKD stadium 5. Hasil Studi Perlindungan
Jantung dan Ginjal (SHARP) akan tersedia pada tahun 2008 dan harus memberikan wawasan lebih
lanjut tentang peran terapi penurun kolesterol dalam mengurangi kejadian kardiovaskular pada
pasien penyakit ginjal. SHARP adalah percobaan prospektif acak di mana 9000 pasien dengan
CKD dan 3000 pasien dialisis tanpa penyakit arteri koroner telah terdaftar untuk menilai efek
menurunkan kolesterol LDL dengan kombinasi simvastatin dan ezetimibe, dengan ukuran hasil
utama adalah waktu untuk "peristiwa vaskular utama" pertama yang didefinisikan sebagai infark
miokard nonfatal atau kematian jantung, stroke nonfatal atau fatal, atau prosedur revaskularisasi
arteri.
Hubungan antara kadar kolesterol total dan mortalitas PJK sebagai hasil utama juga belum jelas.
Bahkan, beberapa penelitian observasional pasien penyakit ginjal tahap 5 menunjukkan bahwa
kadar kolesterol total yang lebih rendah dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi.
Sebagai contoh, dalam sebuah studi prospektif 10 tahun terakhir, pentingnya kadar kolesterol total
pada kematian dievaluasi pada 1167 pasien penyakit ginjal stadium 5. Hiperkolesterolemia (kadar
kolesterol total > 200) dikaitkan dengan peningkatan angka kematian semua penyebab. Penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi apakah kolesterol rendah mengidentifikasi
subkelompok pasien yang lebih parah atau apakah peradangan dan / atau kekurangan gizi
merupakan variabel perancu dalam penelitian ini.
Profil lipid puasa lengkap dengan penilaian kadar kolesterol total, LDL dan HDL, dan trigliserida
harus dimasukkan dalam evaluasi pasien dengan CKD dan hiperlipidemia. Individu dengan
kolesterol tinggi atau bentuk lain dari hiperlipidemia harus menjalani evaluasi untuk dislipidemia
sekunder sebelum memulai terapi penurun lipid [48]. Pedoman K / DOQI merekomendasikan
bahwa semua tahap CKD dianggap setara dengan risiko PJK. Dengan demikian, pasien dengan
CKD dipandang sebagai kelompok risiko tertinggi untuk PJK dan kadar kolesterol LDL harus
diturunkan di bawah 100 mg / dL (2,6 mmol / L). Pasien CKD dapat mencapai tujuan LDL melalui
penerapan modifikasi gaya hidup (modifikasi diet dengan konsultasi ahli gizi, peningkatan
aktivitas fisik, asupan alkohol sedang, dan berhenti merokok). Semua orang dewasa dengan CKD
harus dievaluasi untuk kelainan lipid. Pada pasien CKD dengan sindrom nefrotik, tujuan utamanya
adalah untuk menginduksi remisi penyakit. Ketika hal ini tidak memungkinkan, pengurangan
ekskresi protein urin akan bermanfaat. Selain itu, pasien nefrotik dengan peningkatan kadar lipid
harus diobati dengan diet penurun lipid, yang dapat membantu mengurangi kadar kolesterol total
dan kadar kolesterol LDL.
Pedoman K / DOQI khusus tentang manajemen hiperlipidemia meliputi:
1. Untuk pasien dengan kadar kolesterol LDL antara 100 dan 129 mg / dL (2,57 hingga 3,34
mmol / L), perubahan gaya hidup mungkin merupakan terapi awal. Jika level target LDL
tidak tercapai (LDL < 100 mg / dL [2,57 mmol / L]), terapi statin dosis rendah dapat
dilakukan.
2. Untuk pasien dengan LDL ≥ 130 mg / dL (3,36 mmol / L), perubahan gaya hidup saja
cenderung tidak efektif. Statin dapat digunakan sebagai terapi awal dan dosis dititrasi untuk
mencapai target LDL < 100 mg / dL (2,57 mmol / L).
3. Untuk pasien dengan trigliserida (TG) ≥ 200 mg / dL (3,36 mmol / L), tujuannya adalah
untuk mencapai kolesterol non-HDL ≥ 130 mg / dL. Perawatan awal terdiri dari perubahan
gaya hidup ditambah statin dosis rendah, yang ditingkatkan sesuai kebutuhan untuk
mencapai level target.
Singkatnya, pasien dengan CKD memiliki beban dislipidemia yang lebih tinggi dibandingkan
dengan populasi umum dan berada pada peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular. Beban penyakit kardiovaskular yang tidak proporsional ini menempatkan pasien
CKD dalam kategori risiko tertinggi, sebagaimana didefinisikan oleh pedoman perawatan Panel
Perawatan Dewasa III (ATPIII). Identifikasi pasien ini dan intervensi melalui gaya hidup dan /
atau terapi farmakologis adalah pendekatan klinis awal yang sehat. Percobaan acak yang sedang
berlangsung akan memberikan data yang lebih definitif tentang risiko dan manfaat terapi penurun
lipid pada populasi pasien ini.

Masalah nutrisi
Seiring perkembangan pasien melalui tahap CKD, kebutuhan nutrisi diubah dan metabolisme
protein, air, garam, kalium, dan fosfor dipengaruhi. Perubahan ini menyebabkan pembangkitan
energi yang tidak efektif meskipun asupan protein dan karbohidrat yang memadai. Dalam
manifestasi yang lebih ekstrem, perubahan dalam penggunaan nutrisi ini menyebabkan
‘kekurangan gizi uremik,’ sebuah sindrom yang berbeda dari kekurangan gizi yang disebabkan
oleh asupan nutrisi yang tidak memadai. Baik asupan nutrisi yang tidak memadai dan penggunaan
nutrisi yang tidak efektif dapat berkontribusi terhadap gangguan gizi pada pasien CKD dan kami
tidak akan membedakan antara etiologi ini dalam diskusi kami. Hubungan antara kekurangan gizi
uremik dan hasil pada tahap awal CKD belum diselidiki. Namun, ada bukti yang cukup untuk
menunjukkan bahwa predialisis yang buruk, status gizi meningkatkan morbiditas dan mortalitas
pasien setelah memulai terapi penggantian ginjal. Pemeliharaan keseimbangan nitrogen netral
penting untuk menjaga kesehatan gizi pada pasien dengan gangguan ginjal kronis. Tujuan
pengobatan dalam pengaturan ini adalah untuk menetapkan dan mempertahankan status nutrisi
yang optimal, meminimalkan gejala dan tanda-tanda uremik ketika penurunan ginjal menurun, dan
untuk menetapkan rencana nutrisi yang dapat diterima oleh pasien. Untuk mencapai tujuan ini,
keterlibatan ahli gizi dalam perawatan pasien ini sering diperlukan.
Kemampuan generalis untuk menilai status gizi dalam pengaturan CKD penting dalam menangani
kebutuhan gizi individu dengan CKD. Beberapa penanda nutrisi dapat digunakan untuk menilai
status gizi. Albumin serum adalah penanda nutrisi yang paling banyak dipelajari dalam semua
populasi pasien karena ketersediaannya yang mudah dan hubungan yang kuat dengan rawat inap
dan risiko kematian. Kadar albumin serum yang rendah sangat memprediksi hasil klinis yang
buruk di semua tahap CKD, dan oleh karena itu, albumin serum dianggap sebagai penanda yang
dapat diandalkan dari status klinis umum. Pedoman K / DOQI merekomendasikan pemeliharaan
nilai albumin 4,0 meskipun ini belum terbukti dalam uji klinis prospektif acak. Penyebab non-gizi
hipoalbuminemia, seperti cedera jaringan, penyakit hati, gangguan pencernaan, dan kelebihan
volume, dapat memengaruhi spesifisitas penanda ini. Selain itu, mengingat bahwa albumin serum
adalah reaktan fase akut negatif, levelnya menurun sebagai respons terhadap rangsangan inflamasi
seperti luka bakar, infeksi, atau trauma. Prealbumin serum adalah penanda sensitif untuk menilai
perubahan halus dalam penyimpanan protein visceral mengingat jumlah tubuh yang rendah dan
pergantian yang cukup cepat 2 hingga 3 hari. Kadar kurang dari 30 mg / dL menunjukkan
penurunan protein. Konsentrasi kreatinin serum rendah dikaitkan dengan hasil klinis yang buruk
dalam pemeliharaan CKD stadium 5. Pasien dengan konsentrasi kreatinin serum kurang dari 10
mg / dL harus dievaluasi untuk pengecilan otot sebagai akibat dari nutrisi yang buruk. Konsentrasi
kolesterol serum adalah prediktor independen mortalitas pada pasien dialisis kronis, dan kadar
rendah dapat menyarankan asupan makanan dan energi yang rendah. Konsentrasi kolesterol serum
kurang dari 150 mg / dL juga memerlukan evaluasi status gizi yang cermat. Penggunaan Penilaian
Global Subyektif (SGA) sebagai alat penilaian gizi untuk berbagai tahap CKD tumbuh baik di
pengaturan klinis dan penelitian. Studi telah menunjukkan bahwa SGA dapat menilai status gizi
secara memadai dalam pengaturan peritoneal dan hemodialisis.
Pencegahan dan perawatan sama pentingnya dengan mengidentifikasi status gizi yang tidak
memadai pada pasien CKD. Terapi bervariasi dengan keparahan CKD dan tidak ada pendekatan
pengobatan tunggal akan mengurangi konsekuensi buruk yang terkait dengan kekurangan gizi
uremik. Dalam kasus di mana asupan protein dan energi yang rendah (seperti yang dicatat pada
pasien dengan diet tidak terbatas), asupan protein kurang dari 0,75 g / kg / hari adalah tanda
peringatan dini untuk pengembangan malnutrisi uremik. Bagi banyak pasien CKD, nutrisi yang
buruk mungkin memerlukan dimulainya hemodialisis atau menjadi indikasi untuk transplantasi.
Beberapa penelitian telah menyarankan hasil yang lebih baik dengan inisiasi awal hemodialisis
dalam pengaturan ini. Tanda-tanda tambahan yang menunjukkan perlunya inisiasi hemodialisis
dini termasuk asupan energi kurang dari 20 kkal / kg / hari, konsentrasi albumin serum kurang dari
4,0 g / dL, dan penurunan indeks nutrisi lain seperti transferin, prealbumin, faktor pertumbuhan
insulin-1, dan massa tubuh tanpa lemak. Intervensi alternatif mungkin diperlukan dalam kasus
ketika konseling makanan saja gagal untuk mengoptimalkan asupan makanan. Pemberian nutrisi
enteral mungkin diperlukan, termasuk protein oral, asam amino, dan / atau suplemen energi;
makan melalui tabung nasogastrik atau gastroskopi endoskopi perkutan atau tabung jejunostomi,
atau institusi nutrisi orangtua intradialitik. Namun, bukti yang mendukung pendekatan ini terbatas.
Hanya beberapa penelitian yang mengevaluasi kemanjuran suplementasi nutrisi oral pada stadium
5 pasien CKD yang telah dipublikasikan. Sebagai contoh, Eustace dan rekan menemukan bahwa
suplementasi asam amino oral meningkatkan konsentrasi albumin serum pada pasien CKD
stadium 5. Caglar dan rekan mencatat bahwa suplementasi nutrisi oral intradialytic meningkatkan
beberapa parameter nutrisi dalam subkelompok pasien CKD stadium 5 yang kekurangan gizi.
Namun, peran nutrisi enteral tambahan pada pasien dengan CKD lanjut atau pada pasien dialisis
masih kontroversial, dan penyedia layanan primer harus mempertimbangkan konsultasi ahli
sebelum memulai terapi ini.
Tabel 1. Perawatan pilihan dalam komplikasi penyakit ginjal kronis
Komplikasi Penanganan
osteodistrofi Suplemen Vit D Suplemen Kalsium Pengikat fosfat
intestinal
Anemia Eritropoietin Transfusi pada kasus
rekombinan gawat
Kardiovaskuler Statin Kontrol tekanan darah
dengan ACE inhibitor
dan/atau angiotensin
receptor blockers
Dislipidemia Statin Fibrat
Sebagai kesimpulan, kekurangan gizi uremik adalah lazim pada pasien CKD, dan beberapa studi
telah menetapkan korelasi antara kekurangan gizi dan hasil klinis yang buruk. Manajemen nutrisi
pada CKD dan pasien dialisis bisa menjadi sulit dan keterlibatan ahli gizi dengan pengalaman
dalam pengobatan pasien penyakit ginjal dianjurkan.
Kesimpulan
Pasien dengan CKD menunjukkan beberapa masalah manajemen yang kompleks kepada penyedia
layanan kesehatan. Sistem pementasan yang diperkenalkan pada tahun 2002 oleh National Kidney
Foundation adalah pencapaian yang signifikan, yang mengelompokkan pasien berdasarkan tingkat
keparahan penyakit. Selain itu, pedoman K / DOQI adalah alat yang sangat baik untuk pengelolaan
CKD dan pasien dialisis dan merekomendasikan perawatan sesuai dengan stadium penyakit.
Intervensi ini dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien ini. Dengan identifikasi
awal dan pengobatan anemia, osteodistrofi ginjal, malnutrisi uremik, hiperlipidemia, dan penyakit
kardiovaskular, dokter perawatan primer dan ahli nefrologi bersama-sama membuat langkah
signifikan untuk memperluas dan meningkatkan kehidupan pasien dengan penyakit ginjal kronis.
Tabel 1 secara singkat merangkum pengobatan saat ini dan langkah-langkah pencegahan.