-1-

IDENTITAS PESERTA DIDIK

01 . Nama Lengkap Peserta Didik : BUDI ADRIANTO

Nomor Induk : 0000
Nomor NISN :
02 . Alamat : Jl. Peyeumpuan II, No. 40 Bandung
03 . Nomor Telepon Rumah : -
Nomor HP : -
04 . Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 14 May 2000
05 . Jenis Kelamin : Laki-laki
06 . Agama : Islam
07 . Anak Ke : -
08 . Status Keluarga : Anak Kandung
09 . Jenis Ijazah Untuk Masuk : SD
Tahun : -
Nomor Ijazah : -
10 . Nama Ayah : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
No. Telp : -
No. HP : -
11 . Nama Ibu : Natipa
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : -
No. Telp : -
No. HP : -
12 . Nama Wali : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
No. Telp : -
No. HP : -
13 . Catatan lain : -

Jakarta, 14 Juli 2019

KEPALA PKBM PUNSU JAYA

4 x 3 cm

ABD RIVAI, S.Pd

NIP : 19820101 200903 1 003