Memahami konsep tatalaksana pada kasus Flail Chest

Abstrak

Flail chest adalah cedera thoraks yang dapat menyebabkan kekhawatiran besar, dengan
adanya cedera lain, dapat meningkatkan angka kematian. Cedera flail chest biasanya
diikuti dengan fraktur sternum, dan gangguan aorta serta gangguan trakeobronkial. Flail
chest mempengaruhi angka kematian dan kesembuhan pada pasien dengan cedera yang
multiple. Manifestasi klinis dari flail chest bergantung pada luas nya flail segment,
perbedaan tekanan intrathorakal pada saat bernafas, dan cedera yang lain yang
berhubungan dengan paru-paru dan dinding thoraks. Penatalaksanaan pasien flail chest
tergantung pada penurunan fungsi fisiologis dan keparahan yang ditimbulkan oleh
cedera yang mengikutinya.

Kata kunci: Flail chest, fraktur rusuk, trauma benda tumpul

1. Pendahuluan

Korban kecelakaan lalu lintas, trauma benda tumpul pada thorak, adalah cedera yang
sangat penting (1.2). Populasi orang dengan usia tua (dikarenakan kerapuhan tulang)
telah meningkatkan resiko untuk terjadinya cedera dada termasuk flail chest, walaupun
hanya trauma kecil, berbeda sekali dengan anak anak (rusuk lebih fleksibel) mempunyai
resiko yang sangat kecil untuk terjadinya flail chest (hanya 1%) (3). Cedera thorak
adalah penyebab kematian dari rata rata satu-seperempat dari semua korban trauma dan
sangat meningkat pada pasien dengan cedera multiple (4-6). Flail chest dalam trauma
thorak membawa angka kematian yang tinggi (berkisar antara 5% sampai 36%) (7-12)

2. Patofisiologi

Flail chest disebabkan oleh cedera deselerasi, dan dapat diikuti oleh gangguan aorta
yang dapat mengancam jiwa., gangguan trakeobronkial dan fraktur sternum (13-15).
Dasar anatomis dari flail chest adalah adanya fraktur rusuk yang multiple. Ketika
serangkaian rusuk fraktur pada dua bagian (secara anterior dan posterior) disebabkan
oleh cedera benda tumpul, maka rusuk yang terlepas akan kehilangan persambungan
nya dengan thoraks. Rusuk yang melayang akan menjadi tidak stabil dan bergerak
masuk ke dalam pada saat inspirasi (16). Adanya segment rusuk yang melayang akan
menyebabkan pernapasan yang tidak efisien, memar paru, dan atelektasis sebagai akibat
dari penurunan fungsi ventilasi dan pertukaran udara. (16)

Walaupun telah banyak perbaikan pada tatalaksana trauma dada mayor, flail chest tetap
menjadi topik terpenting pada diskusi, dan cedera ini berhubungan dengan komplikasi
yang berbahaya (5,13,17). Pergerakan berlebihan pada rusuk yang melayang tidak
hanya menyebabkan nyeri yang hebat tetapi juga menimbulkan pernafasan yang tidak
efisien, ketidakmampuan untuk membatuk-an secret yang terkumpul pada
trakeobronkial. Memar paru dapat menyebabkan tubrukan pada arteri dan vena serta
mengubah ratio ventilasi-perfusi alveolar sehingga menghasilkan hipoksemia dan
distress pernafasan

3. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari flail chest tergantung dari derajat keparahan hantaman fisik, luas
rusuk yang melayang, perbedaan tekanan intrathorakal saat melakukan pernafasan, dan
perluasan cedera pada paru dan dinding thorak. Defisit jantung (tamponade jantung
dikarenakan trauma pada jantung) biasanya dikarenakan segment flail pada daerah
anterior (19) atau cedera jantung - biasanya memar (20). Sangat jarang terjadi ruptur
katup dan otot jantung, tetapi mungkin saja dapat terjadi.

4. Tatalaksana

Pada literatur, tatalaksana dari flail chest tetap menjadi kontroversi (14,22,23). Pasien
dengan flail chest dan cedera multiple yang disertai dengan shock akan sangat
membutuhkan perbaikan jalan nafas yaitu dengan intubasi endotrakeal. (24).
Penatalaksanaan traditional terfokus pada penangan segment rusuk yang melayang
untuk memperbaiki respirasi dan menangani memar paru dengan tujuan utnuk
memperbaiki pertukaran udara (25). Penatalaksanaan flail chest bergantung pada derajat
keparahan penurunan fungsi ventilasi dan penurunan fungsi fisiologis (yang
dikarenakan oleh flail segment)(16). Metoda yang ada untuk menstabilkan flail chest
adalah stabiliasai pembedahan, penanganan pernafasan(stabilisasi fisiologis) atau
bahkan kombinasi keduanya. Fikasai pembedahan dapat menurunkan angka kematian,
tetapi tatalaksana yang konservatif dan tekana ventilasi positif sangat disarankan jika
terdapat cedera multiple pada organ bagian dalam thoraks (16)

5. Tatalaksana konservatif

Dengan kemajuan pada teknik perawatan intensif, penanganan dari flail chest telah
berkembang sejak tahun tahun terakhir(17). Tatalaksana konservatif dari flail chest
terdiri dari penanganan tekanan psoitif intrathorakal dan bantuan dari usaha bernafas
spontan pasien serta pengurangan pergerakan dinding dada, akan sangat membantu
untuk pengembangan dinding dada(17)

6. Manajemen nyeri

Pemberian anti nyeri yang adekuat diikuti dengan fisioterapi dada yang cepat dan
agresif, serta pengeluaran sekret yang berlebihan dapat membantu keselamatan pasien
tanpa bantuan ventilator(22). Sebagai tambahan, pemberian anestesi regional serta
analgesik telah deginakan untuk seluruh sistem narkosi (butuh kehati-hatian pada pasien
usia tua) dan penggunaan analgesik epidural telah menunjukan peningkatan volume
paru dan fungsi pernafasan. (16,26,27). Tambahan untuk analgesik epidural termasuk
injeksi intrapleura mengguanakan anestesi lokal dan kerja pada hambatan saraf
intercostal. Kontraindikasi termasuk cedera pada thoracic spine dan koagulopathy.

7. Ventilasi

Pasien dengan flail chest seharusnya tidak langsung diajukan untuk trakeostomi dan
ventilasi mekanik (24). Pasien dengan trauma cedera otak atau mempunyai pneumonia
atau memiliki komplikasi sepsis lain dan gagal organ multipel, akan membutuhkan
ventilasi dalam waktu lama dan trakeostomi(14,24,28). Jika terjadi trauma dada
tertutup, tekanan ventilasi positif yang lama mungkln tidak akan efektif. Pemilihan
mode vonteliasi bergantung pada status klinis pasien dan pengalaman si pemberi
perawatan intensif(16).
 8. Pembedahan

Flail chest membutuhkan perhatian pembedahan emergensi dan berbagai cara telah
disebutkan dalam literatur untuk menstabilkan flail segment, dinamakan, pembedahan
penstabilan, tatalaksana pada respirator(penstabilan fisiologis), maupun kombinasi
kedua nya(29). Walaupun baru baru ini prosedur pembedahan menyebutkan
pembedahan telah menurunkan angka kematian oleh pengarang yang sama(30,31),
prosedur operasi belum dapat diterima secara luas(25). Tanaka et.al.(31) telah
merekomendasikan penstabilan pembedahan untuk pasien flail chest yang mempunyai
segment flail pada daerah anterolateral dan gagal nafas (tanpa memar paru), memar paru
yang secara persisten tidak stabil terhadap dinding dada,dan pasien yang tidak
diintubasi dengan penurunan fungsi pulmonar. Indikasi yang jelas untuk prosedur
pendekatan pembedahandalah adanya cedera dalam yang membutuhkan thorakotomi.
Beberapa ahli bedah secara rutin melakukan fiksasi terbuka pada flail chest ketika
thorakotomi telah dikerjakan untuk beberapa indikasi(1,25). Ini adalah pendekatan
yang benar dan di rekomendasi; bagaimanapun, intervensi pembedahan harus difikirkan
pada pasien dengan pergerakan pernafasan paradoks, perburukan status klinis, atau
nyeri yang sangat hebat(10).

9. Penanganan Suportif

Sangat penting untuk mengeluarkan darah/udara yang terkumpul pada dada dengan
pengurasan intercostal memakai chest tube dengan tujuan untuk emningkatkan status
pernafasan pasien(32,33). Fisioterapi dada yang agresif untuk menunjukan cara bernafas
dalam dan batuk yang efektif dapat membantu perbaikan pada fungsi paru. Edema yang
berhubungan dengan memar paru dapat di kontrol dengan pengurangan cairan,
pemakaian diuretik (contoh: Furosemide) akan dapat mengurangi cairan berkumpul
pada sistem pulmonar. Infus plasma atau albumin dapan mempertahankan tekana
onkotik plasma yang adekuat, serta penggunaan metilprednisolone dapat membantu
mengurangi permeabilitas kapiler membran pulmonar(17,34,35). Pemakaian perban luar
pada dada dapat mengurangi pergerakan dinding dada pada saat bernafas(10)
 10. Komplikasi

Flail chest ialah diagnosa klinis, dan komplikasi pulmonar dikarenakan flail chest ialah
pneumothorak, hemothorak, memar paru, pneumonia dan atelektasis(9,13,14,16).
Kegagalan nafas setelah trauma dada biasanya dihubungkan langsung dengan memar
paru, darah bronkial dan sekret, serta darah dan atau pneumothoraks (11). Kontribusi
flail chest pada gagal nafas biasanya dengan derajat sedang dibandingkan dengan
memar paru dan adanya pergerakan pernafasan paradoks pada pasien yang bernafas
spontan dapat tanpa hubungan klinis.

11. Kematian

Pada flail chest, angka kematina dilaporkan berada di antara 11% dan 40%
(1,14,33,36,37). Nmaun, dengan kemajuan dalam penatalaksanaan, penurunan angka
kematian dari 30%-40% pada tahun 1976 sampai 11%-60% pada tahun 1980-an telah
dilaporkan (25). Pada sebagian besar pasien, cederaberat yang berhubungan akan
berakhir pada kematian(38-40). Pertambahan usia telah dilaporkan mempengaruhi
angka kematian pada pasien flail chest (38). Penyebab lain yang sangat besar dengan
angka kematian dan kesembuhan ialah gagal nafas dikarenakan memar paru atau luka
yang disebabkan oleh bagian rusuk yang terlepas (41). Terdapat angka kejadian yang
tinggi untuk infeksi nosokomial dan komplikasi trakeostomi pada pasien-pasien ini
(14,42)

12. Kesimpulan

Tatalaksana utama adalah untuk mengurangi nyeri, fisioterapi dada, pengeluaran secret
secara agresif dan mencoba untuk menolong pasien sembuh tanpa bantuan ventilator.

13. Daftar pustaka