REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
PUSTU :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

No Tanggal Nama Penderita Konseling
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

Bandung, .....................................
Mengetahui, Penanggung Jawab Program Diare d
Kepala Puskesmas..............
............................................... .........................................................
NIP. NIP.
 FORM : 13 A

Rencana Terapi
Ket
B C
14 15 16

ung, .....................................
nggung Jawab Program Diare dan ISP
.....................................................
 FORM : 13 B

LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

DI PUSKESMAS : UPT PKM CINAMBO

TAHUN : 2017

BULAN MARET

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN
NO JENIS FASYANKES KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP LROA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 3 - -
2 Puskesmas v - - - 25 Orang
3 v - - v -
4 - v - - -
5 v v - v -
6 - - - - -
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes ...................................
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS..........
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan ......................................
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya