FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ROZA TRIMAYENI, S.Kep 1 Nama Dini Susanti, Amd.Keb
2 NIP 19850503 201001 2030 2 NIP 19780615 200604 2 024
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda tk 1 / III B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk 1/III B
4 Jabatan Ka.Sub.Bag.Tata Usaha Puskesmas Pasar Kepahiang 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Pasar Kepahiang 5 Unit Kerja Puskesmas Pasar Kepahiang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Lanjutan Pada Individu 0.12 1.44 12 Laporan 100 12 bln -

2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 0.21 2.52 12 Laporan 100 12 bln -

3 Membuat Prioritas diagnosa Keperawatan Individu 0.24 2.88 12 laporan 100 12 bln -

4 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu 0.17 2.04 12 laporan 100 12 bln -

5 Merumuskan tindakan Keperawatan pada Individu 0.24 2.88 12 laporan 100 12 bln -

6 Melakukan Stimulus tumbuh kembang pada Individu 0.14 1.68 12 Tindakan 100 12 bln -

7 Melakukan Pendidikan Kesehatan Pada Masyarakat 0.14 1.68 12 Tindakan 100 12 bln -

8 Melakukan Pendidikan Kesehatan Pada Individu pasien 0.24 2.88 12 Tindakan 100 12 bln -

9 Melakukan Tindakan Komunikasi terapeutik dalam Pemberian Askep 0.03 0.36 12 Tindakan 100 12 bln -

10 Melakukan Tindakan Keperawatan dengan suasana yang tenang dan Aman 0.12 1.44 12 Tindakan 100 12 bln -

11 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan Pada Individu 0.2 2.4 12 Laporan 100 12 bln -

12 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan dan Perencanaan tindakan 0.15 1.8 12 Pasien 100 12 bln

13 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Pelaksanaan tindakan Keperawatan 0.09 1.08 12 Pasien 100 12 bln

14 Melakukan Dokumntasi Proses Keperawatan Pada Evaluasi Keperawatan 0.11 1.32 12 Pasien 100 12 bln

15 Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat 0.75 0.75 1 Kali 100 12 bln -

Jumlah Angka Kredit 27.150

Kepahiang,02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ROZA TRIMAYENI, S.Kep Dini Susanti, Amd.Keb

 19850503 201001 2030 19780615 200604 2 024

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Lanjutan Pada Individu

1 1.44 12 Laporan 100 12 bln - 1.44 12 Laporan 70 12 bln - 246.00 82.00

2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Individu 2.52 12 Laporan 100 12 bln - 2.52 12 Laporan 70 12 bln - 246.00 82.00
3 Membuat Prioritas diagnosa Keperawatan Individu 2.88 12 laporan 100 12 bln - 2.88 12 laporan 70 12 bln - 246.00 82.00
4 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu 2.04 12 laporan 100 12 bln - 2.04 12 laporan 70 12 bln - 246.00 82.00
Merumuskan tindakan Keperawatan pada Individu
5 2.88 12 laporan 100 12 bln - 2.88 12 laporan 74 12 bln - 250.00 83.33

Melakukan Stimulus tumbuh kembang pada Individu

6 1.68 12 Tindakan 100 12 bln - 1.68 12 Tindakan 74 12 bln - 250.00 83.33

7 Melakukan Pendidikan Kesehatan Pada Masyarakat 1.68 12 Tindakan 100 12 bln - 1.68 12 Tindakan 75 12 bln - 251.00 83.67
8 Melakukan Pendidikan Kesehatan Pada Individu pasien 2.88 12 Tindakan 100 12 bln - 2.88 12 Tindakan 75 12 bln - 251.00 83.67
Melakukan Tindakan Komunikasi terapeutik dalam Pemberian Askep
9 0.36 12 Tindakan 100 12 bln - 0.36 12 Tindakan 75 12 bln - 251.00 83.67

10 Melakukan Tindakan Keperawatan dengan suasana yang tenang dan Aman 1.44 12 Tindakan 100 12 bln - 1.44 12 Tindakan 75 12 bln - 251.00 83.67
11 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan Pada Individu 2.4 12 Laporan 100 12 bln - 2.4 12 Laporan 75 12 bln - 251.00 83.67
12 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan dan Perencanaan tindakan 1.8 12 Pasien 100 12 bln - 1.8 12 Pasien 75 12 bln 251.00 62.75
13 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Pelaksanaan tindakan Keperawatan 1.08 12 Pasien 100 12 bln - 1.08 12 Pasien 75 12 bln 251.00 62.75
14 Melakukan Dokumntasi Proses Keperawatan Pada Evaluasi Keperawatan 1.32 12 Pasien 100 12 bln - 1.32 12 Pasien 75 12 bln 251.00 62.75
15 Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat 0.75 1 Kali 100 12 bln - 0.75 1 Kali 100 12 bln - 276.00 92.00
27.15 27.15

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara BOK
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

79.55
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kepahiang , 30 Desember 2018

Pejabat Penilai,
ROZA TRIMAYENI, S.Kep
19850503 201001 2030
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 82 0 #VALUE! 100 70 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 246
1 82 0 #VALUE! 100 70 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246
1 82 0 #VALUE! 100 70 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246
1 82 0 #VALUE! 100 70 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246
1 83.33333333 0 #VALUE! 100 74 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250
1 83.33333333 0 #VALUE! 100 74 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250
1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 62.75 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 62.75 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 62.75 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

251

15
 0.0000 #VALUE! 246 246
246
0.0000 #VALUE! 246 246 246
0.0000 #VALUE! 246 246 246
0.0000 #VALUE! 246 246 246
0.0000 #VALUE! 250 250 250

0.0000 #VALUE! 250 250 250

0 #VALUE! 251 251 251
0 #VALUE! 251 251 251
0 #VALUE! 251 251 251
0 #VALUE! 251 251 251
0 #VALUE! 251 251 251

0 #VALUE! 276 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
0

0
0
0

0
0

0
0

0
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.55 x 60% 47.73

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)
169.54

3. Komitmen 77 (Baik)
84.77

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 387

8. Nilai rata – rata 77.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.40 x 40% 30.96

78.69

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 30 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ade Vera Morina, S.Kep

b. N I P 19791208 200604 2 010

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda tk 1 / III B

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pertama

e. Unit Organisasi Puskesmas Pasar Kepahiang

ROZA TRIMAYENI, S.Kep
19850503 201001 2030 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a ROZA TRIMAYENI, S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 04 januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19850503 201001 2030

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda tk 1 / III B

d. Jabatan/Pekerjaan Ka.Sub.Bag.Tata Usaha Puskesmas Pasar Kepahiang

Dini Susanti, Amd.Keb
19780615 200604 2 024 e. Unit Organisasi Puskesmas Pasar Kepahiang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a NOVRITA, SE

b. N I P 19710101 200502 2001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk 1 / III d

NOVRITA, SE
19710101 200502 2001 d. Jabatan/Pekerjaan Ka.Sub.Bag Keuangan, Kepegawaian, dan Bagian Umum

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan