Anda di halaman 1dari 1

17 September 2019 17 September 2019

Nama Anak : Nama Anak :


Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Nama Ortu : Nama Ortu :
Alamat : RT……..., No Rumah…....... Alamat : RT……..., No Rumah….......
Berat Badan : …………….kg Berat Badan : …………….kg
Tinggi Badan : …………….cm Tinggi Badan : …………….cm
Umur : Umur :
Status Gizi Status Gizi
BB/U : BB/U :
TB/U : TB/U :
BB/TB : BB/TB :
IMT/U : IMT/U :

17 September 2019 17 September 2019


Nama Anak : Nama Anak :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Nama Ortu : Nama Ortu :
Alamat : RT……..., No Rumah…....... Alamat : RT……..., No Rumah….......
Berat Badan : …………….kg Berat Badan : …………….kg
Tinggi Badan : …………….cm Tinggi Badan : …………….cm
Umur : Umur :
Status Gizi Status Gizi
BB/U : BB/U :
TB/U : TB/U :
BB/TB : BB/TB :
IMT/U : IMT/U :

17 September 2019 17 September 2019


Nama Anak : Nama Anak :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Nama Ortu : Nama Ortu :
Alamat : RT……..., No Rumah…....... Alamat : RT……..., No Rumah….......
Berat Badan : …………….kg Berat Badan : …………….kg
Tinggi Badan : …………….cm Tinggi Badan : …………….cm
Umur : Umur :
Status Gizi Status Gizi
BB/U : BB/U :
TB/U : TB/U :
BB/TB : BB/TB :
IMT/U : IMT/U :