Anda di halaman 1dari 2

PESANTREN PERSATUAN ISLAM NO 37 SUMEDANG

BEKRJASAMA
UPTD. PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)


PESANTREN SEHAT

Nomor ID Responden :
Tanggal wawancara :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Responden (inisial)
2. Umur
3. Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan
4. Kelas

B. KUESIONER

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Tidak


sebelum dan sesudah makan ? Ya
2. Apakah siswa mempunyai kebiasaan menggosok gigi Tidak
2 kali sehari ? Ya
3. Siswa membuang sampah pada tempat sampah di Tidak
sekolah ? Ya
4. Apakah siswa jajan diluar kantin sekolah ? Tidak
Ya
5. Apakah siswa pernah merokok ? Tidak
Ya
6. Apakah saat di sekolah pernah diganggu (bullying) Tidak
oleh siswa/teman ? Ya
7. Apakah siswa membawa handphone ke sekolah Tidak
Ya
8. Apakah siswa pernah mendapatkan informasi tentang Tidak
kesehatan reproduksi ? Ya
9. Ke mana siswa berobat jika sakit ? Puskesmas
Rumah sakit
Dokter
Bidan
Perawat/mantra
Klinik
Pengobatan
tradisional
Lain-lain …………..
10. Informasi kesehatan apa yang kamu ketahui (pilih Postur tubuh
satu) Diet/Makanan
Pendengaran
Penglihatan
Kesehatan mulut dan gigi
Bahaya Napza/Narkoba
Perilaku menyimpang
Kesehatan reproduksi
Lain-lain …………..