FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap : FIKRI FAUZAN HIKMATULLOH

Tempat / tgl. lahir : Garut, 1998-11-02

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat Rumah : Jl. Belly 1 no.2 Cijantung Pasar Bebo,

Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta
Kode Pos : 13710

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor:

Hp : 081224529367 E-mail :
fikrifauzan888@gmail.com
Pendidikan Terakhir : Mahasiswa Semester 2

a. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan :

Alamat :

Kode Pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax:

Email :

a. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : Sertifikasi

Skema sertifikasi : Klaster

Perencanaan dan Perancangan Arsitektur

1/2
 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema
Sertifikasi.
Judul Skema Sertifikasi : Perencanaan dan Perancangan Arsitektur

Nomor : RT-012/1/LSP-UG/II/2017

No Kode Unit Judul Unit Jenis Standar (Standar

Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 M.711000.001.01 Menerapkan SKKNI
Manajemen
Perancangan
2 M.711000.002.01 Membuat Konsep SKKNI
Rancangan
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit / Elemen Kompetensi Bukti (paling relevan) :

Daftar Nilai/KRS/Sertifikat Pelatihan atau
workshop
M.711000.001.01 - M.711000.002.01 - KRS, Rangkuman Nilai

Rekomendasi : Pemohon

Nama FIKRI FAUZAN HIKMATULLOH

Tanda tangan/ ....................... / 04-08-2018

Tanggal
Catatan : Asesor

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

2/2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)