Nama :

CM :
STATUS LOW BACK PAIN Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Hp :

A. ANAMNESIS PENDERITA NYERI

a. Riwayat penyakit sekarang

Onset nyeri

Karakter nyeri

Derajat keparahan nyeri

Pola penjalaran/penyebaran nyeri

Durasi nyeri

Lokasi nyeri
Gejala lain yang menyertai

Faktor yang :
Memperberat
Memperingan
Kronisitas

Hasil pemeriksaan dan penanganan

nyeri sebelumnya
Gangguan / kehilangan fungsi akibat
nyeri / luka
Penggunaan alat bantu
Perubahan fungsi mobilitas, kognitif,
irama tidur, dan aktivitas hidup dasar
(activity of daily living)
Red flags  Infeksi ( )
 Fraktur ( )
 Keganasan ( )

1
 b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu

c. Riwayat psikososial

d. Riwayat pekerjaan atau aktifitas harian

e. Riwayat penggunaan obat dan alergi

Obat Dosis Efek

Alergi :
f. Riwayat keluarga

B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan umum
Tanda vital:
- Kesadaran :
- TD :
- HR :
- RR :
- Suhu tubuh :
- Skala nyeri : Statis / Dinamis :
- Score Pain Detect :
- Score ODI :
b. Pemeriksaan fisik umum

2
 c. Status lokalis nyeri

Referred Pain SI Joint

d. Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan motorik Myotom

Pergerakan : - L1-L2 : Hip flexi ( / )
Kekuatan : - L3 : Knee extensi ( / )
- L4 : Ankle dorsoflexi ( / )
- L5 : Great toe extensi ( / )
Tonus : - S1 : Plantar flexi ( / )
Trofi : ROM
Refleks fisiologis : Refleks Achiles ( / ) - Fleksi ke anterior (750) :
Refleks Patela ( / ) - Hiperekstensi ke posterior (200) :
Refleks patologis : Babinski ( / ) - Fleksi lateral (20-300) :
Chaddock ( / ) - Rotasi :
Oppenheim ( / )
Schaeffer ( / )

3
 Tes provokasi
- Straight leg raise test (30-600) :
- Crossed straight leg raise test :
- FABER test :
- Gaenslen’s test :
- Yeoman’s test :

Pemeriksaan sensorik
Dermatom

Otonom :
Assessment : Terapi :

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Lab : Foto LS AP/Lat :

MRI :