PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 8 Oktober 2019 Jam Masuk : 17.52 WIB
Tanggal Pengkajian : 9 Oktober 2019 No. RM : 1278xxx
Jam Pengkajian : 21.30 WIB Diagnosa Masuk : Closed Fracture
Hari rawat ke :2 intertrochanter femur sinistra

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. N
2. Umur : 68 tahun
3. Suku/ Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : Pegawai swasta
7. Alamat : Gresik
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Klien mengeluh nyeri pada paha sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Tanggal 6 Oktober 2019 klien terjatuh dari kamar mandi setelah berwudhu dengan posisi
terduduk dengan panggul kanan. Setelahnya klien merasakan sakit dibagian paha kanan
dan membawa ke tukang pijat. Kemudian klien memeriksakan diri ke RS Ibnu Sina. Dari
RS Ibnu Sina, klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan diagnosa close fraktur
femur dekstra. Saat pengkajian pada tanggal 9 Oktober 2019 didapatkan bahwa klien
mengatakan kaki kanannya terasa nyeri dan tidak bisa digerakkan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan : - diagnosa : tidak ada
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya √ tidak jenis: tidak ada
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis: tidak ada
Makanan ya tidak √ jenis: tidak ada
Lain-lain ya tidak √ jenis: tidak ada
4. Riwayat operasi: ya tidak √
- Kapan : tidak ada
- Jenis operasi : tidak ada
5. Lain-lain:
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya √ tidak
- Jenis : tidak ada
- Genogram :

Keterangan:
: Perempuan/ laki-laki meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tinggal serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Tidak ada
Alkohol ya tidak √
keterangan: klien tidak pernah minum alkohol
Merokok ya tidak √
keterangan: klien tidak merokok
Obat ya tidak √
keterangan: klien tidak menggunakan obat
Olahraga ya tidak √
keterangan: klien jarang untuk berolahraga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,80C N : 86x/menit TD : 130/80mmHg RR : 19x/menit
Kesadaran: Compos Mentis √ Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Sistem Pernafasan
a. RR: 19x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: - Konsistensi : -
Warna: - Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak menggunakan otot bantu nafas
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas √ teratur tidak teratur
f. Friction rub: tidak terkaji
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas √ Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing Tidak ada
Crackles
i. Alat bantu napas ya √ tidak
Jenis: tidak ada, Flow - lpm
j. Penggunaan (Water Seal Drainage) WSD:
- Jenis : tidak menggunakan WSD
- Jumlah cairan : tidak ada
- Undulasi : tidak ada
- Tekanan : tidak ada
k. Tracheostomy: ya √ tidak
Tidak ada tracheostomy
l. Lain-lain:
Tidak ada tambahan

3. Sistem Kardio vaskuler

a. TD: 130/80mmHg Masalah Keperawatan :
b. N: 86x/menit Tidak ada
c. HR: 86x/menit
d. Keluhan nyeri dada: ya √ tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Irama jantung: √ reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: tidak terkaji
h. CRT <2 detik
i. Akral: √ Hangat √ kering √ merah basah pucat
Panas dingin
j. Sikulasi perifer: √ normal menurun
k. JVP (Jugularis Venous Pressure) : tidak terkaji
l. CVP (Central Venous Pressure) : tidak terkaji
m. CTR (Cardio Thoracic Rasio) : tidak terkaji
n. ECG & Interpretasinya:
Normal sinus rhythm
 o. Lain-lain :
Tidak ada

4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,80C Masalah Keperawatan :
b. GCS : E4 V5 M6 Tidak ada
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya √ tidak
P : tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada
f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N2 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N3 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N4 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N5 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N6 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N7 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N8 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N9 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N10 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N11 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
N12 : normal tidak Ket.: Tidak terkaji
g. Pupil anisokor √ isokor Diameter: 3/3
h. Sclera √ anikterus ikterus
i. Konjunctiva √ ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur: 10-12 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
k. IVD (Internal Ventricular Drainage): tidak terkaji
l. EVD (Eksternal Ventricular Drainage): tidak terkaji
m. ICP (Intracranial Pressure) : tidak terkaji
n. Lain-lain:
tidak ada
5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
b. Sekret: Ada √ Tidak Tidak ada
c. Ulkus: Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √ Tidak
Bila ada, jelaskan:
Tidak ada keluhan kencing
f. Kemampuan berkemih:
√ Spontan Alat bantu, sebutkan: klien berkemih di tempat tidur
menggunakan pispot
Jenis : pispot
Ukuran :-
Hari ke :2
g. Produksi urine : 200 ml/jam
Warna : kuning keruh
Bau : -
h. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
i. Nyeri tekan ya √ tidak
j. Intake cairan oral : 1100 cc/hari parenteral 525 cc/hari
k. Balance cairan:
Intake = minum: 1100cc, injeksi: 25cc/hari dan infus: 500cc/hari
Output = feses (-), muntah (-), urine: 3-4x sehari (4x200=800cc/hari),
IWL:15xBB/24jam (15x55=825cc/hari)
Balance cairan = intake – output
= 1625 – 1625 = 0
o. Lain-lain:
Tidak ada

6. Sistem pencernaan
a. TB : 156 cm BB : 55 kg Masalah Keperawatan :
b. IMT : 22,6 Interpretasi : normal Tidak ada
c. LOLA : tidak terkaji
d. Mulut: √ bersih kotor berbau
e. Membran mukosa: √ lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya √ tidak
i. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : -
Jenis operasi : -
Lokasi : -
Keadaan : -
 Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
j. Peristaltik 20 x/menit
k. BAB: 2-3 hari sekali Terakhir tanggal : 7 Oktober 2019
l. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
m. Diet: √ padat lunak cair
n. Diet Khusus:
Tidak ada
o. Nafsu makan: √ baik menurun Frekuensi: 3 x/hari
p. Porsi makan: √ habis tidak Keterangan: tidak ada
q. Lain-lain:
Tidak ada

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
Tidak ada
OD OS
Tidak terkaji Visus Tidak terkaji
Normal Palpebra Normal
Ananemis Conjunctiva Ananemis
Jernih Kornea Jernih
Tidak terkaji BMD Tidak terkaji
Bulat, isokor: 3 Pupil Bulat, isokor: 3
Radier Iris Radier
Jernih Lensa Jernih
Tidak terkaji TIO Tidak terkaji
Tidak terkaji Fundus Tidak terkaji
b. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
c. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain: tidak ada
e. Lain-lain:
Tidak ada
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
Tidak ada
OD OS
Normal Aurcicula Normal
Normal MAE Normal
Tidak terkaji Membran Tymhani Tidak terkaji
Tidak terkaji Rinne Tidak terkaji
Tidak terkaji Weber Tidak terkaji
Tidak terkaji Swabach Tidak terkaji
b. Tes Audiometri:
Tidak ada pemeriksaan tes audiometri
c. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
d. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : -
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu Dengar : klien tidak menggunakan alat bantu dengar
f. Lain-lain:
Tidak ada

9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: Bebas √ terbatas
b. Kekuatan otot: 4 5
0 5
c. Kelainan ekstremitas: √ ya tidak Masalah Keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang: ya √ tidak - Nyeri akut
Frankel: tidak ada - Gangguan mobilitas
e. Fraktur: √ ya tidak fisik
- Jenis : closed fracture
f. Traksi: √ ya tidak
- Jenis : skin traksi
- Beban : 5 kg
- Lama pemasangan : 2 hari
g. Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak
h. Keluhan nyeri: √ ya tidak
P : fraktur paha kanan
Q : seperti tertimpa benda berat
R : paha kanan
S :5
T : hampir setiap saat
 i. Sirkulasi perifer: normal
j. Kompartemen syndrome ya √ tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor √ baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi : -
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi : -
n. ROM (Range of Motion) : terbatas
o. POD (Prevention of Dissability) : tidak terkaji
p. Cardinal Sign : tidak terkaji
q. Lain-lain:
Tidak ada

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
3
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH 3
KELEMBABAN
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN JALAN
1
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI 2
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK TIDAK ADEKUAT SANGAT BAIK 3
ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL MENIMBULKAN 2
PERGESERAN BERMASALAH MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 14
berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI (moderate
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk) risk)

b. Warna: -
c. Pitting edema: +/- grade: tidak ada
d. Ekskoriasis: ya √ tidak
Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya √ tidak
f. Pruritus: ya √ tidak Resiko luka tekan
g. Urtikaria: ya √ tidak
h. Lain-lain:
Tidak ada
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
√
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya √ tidak Tidak ada
c. Hipoglikemia: ya √ tidak
d. Hiperglikemia: ya √ tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya √ tidak
Jenis : tidak ada
- Lama luka : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Luas luka : tidak ada
- Kedalaman : tidak ada
- Kulit kaki : tidak ada
- Kuku kaki : tidak ada
- Telapak kaki : tidak ada
- Jari kaki : tidak ada
- Infeksi : ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun : tidak ada
- Jenis Luka : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
- Riwayat amputasi sebelumnya: ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
f. ABI (Ankle Brachial Index): tidak terkaji
g. Lain-lain:
Tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan:

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tidak ada
Klien pasrah dan menerima kondisinya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
√ Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Klien tidak mengalami gangguan konsep diri
e. Lain-lain:
Tidak ada
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :
a. Kebersihan diri:
Defisit perawatan diri
Klien tidak mandi sejak kemarin (terakhir tanggal 8 Oktober 2019)
b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
(mandi)
- Mandi: √ dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
dibantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
- Keramas: √ dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: dibantu seluruhnya dibantu sebagian √ mandiri
- Memotong kuku:
dibantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
- Berhias: dibantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri
- Makan: dibantu seluruhnya √ dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a.Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada
- Selama sakit sering √ kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Laboratorium: DL, KK
Patologik (7 Oktober 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hb 12,3 13,2-17,3 g%
Leukosit 12.000 3800-10.600
LED - -
Hematokrit 36 40-52%
Trombosit 427.000 150.000-450.000
MCV 98 80-100
MCH 33 26-34
GDA 243 <200 mg/dL
Elektrolit (8 Oktober 2019)
Natrium 131 135-147 mmol/L
Kalium 3,4 3,5-5,0 mmol/L
cloride 97 95-105 mmol/L
Fungsi ginjal (8 Oktober 2019)
BUN 17,9 6-18 mg/dL
Serum kreatinin 1,09 0,62-1,10 mg/dL
 Fungsi hati (8 Oktober 2019)
SGOT 26,0 0-50 UL
SGPT 20,9 0-50 UL
Kimia Klinik (10 Oktober 2019)
Glukosa puasa 106 100-126
Glukosa 2 jam PP 193 <140, DM >200
HbAlC 8,3 4,5-6,2
Asam urat 3,1 2,6-7,2
Kalium 3,2 3,5-5,1
Natrium 141 136-145
Klorida 106 98-107
Kolesterol 170 00-200

TERAPI
- Inj metamizol 1 gr IV
- Inj santagesik 1 gr IV
- Inj novorapid 4 unit SC
- Inj levemir 10 unit SC
- KSR 2 tablet peroral
- Candersatain peroral
- Infus NaCl 0,9%

DATA TAMBAHAN LAIN :

Tidak ada

Surabaya, 9 Oktober 2019

(Kelompok 6)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

9 Oktober DS : Closed fracture femur Nyeri akut
2019 - Klien mengatakan paha kanan nyeri 
P: trauma femur (terpeleset) Kehilangan integritas
Q: seperti tertimpa benda berat tulang
R: paha kanan bagian atas 
S: 5 Kerusakan struktur dan
T: hilang timbul jaringan
- Klien mengatakan kakinya semakin 
nyeri ketika digerakkan Pengeseran fragmen
- Klien mengatakan kesulitan bergerak tulang

DO: Merangsang reseptor
- Klien terlihat meringis menahan sakit nyeri (histamin,
- Tanda-tanda vital: TD 130/80 mmHg, prostaglandin)
N 86x/menit, RR 19x/menit, S 36,80C 
- Klien tampak terpasang skin traksi Nyeri akut
dengan beban 5 kg
9 Oktober DS : Closed fracture femur Gangguan
2019 - Klien mengatakan kakinya terasa  mobilitas fisik
nyeri ketika digerakkan Kehilangan integritas
- Klien kesulitan menggeser atau tulang
menekuk kakinya 
- Klien mengatakan kaki kananya sulit Vaskularisasi disekitar
digerakkan sejak terpeleset di kamar daerah fraktur
mandi 
Iskemia
DO: 
- Klien hanya bedrest setiap hari Kontraktur
- Kaki kanan klien tampak terbebat 
skin traksi dengan beban 5 kg Gangguan rasa nyaman
- Klien nampak adanya keterbatasan

gerak Gangguan mobilitas
fisik
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

9 Oktober DS : Closed fracture femur Defisit
2019 - Klien mengatakan terakhir mandi  perawatan diri:
pada tanggal 8 Oktober 2019 Kehilangan integritas mandi
- Klien mengatakan kesulitan untuk tulang
melakukan perawatan diri sejak 
kakinya dibebat skin traksi Vaskularisasi disekitar
- Klien mengatakan mandi dibantu oleh daerah fraktur
keluarga dengan diseka 
Iskemia
DO: 
- Klien hanya bedrest di tempat tidur Kontraktur

Kelemahan

Keterbatasan gerak

Defisit perawatan diri:
mandi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ WAKTU DIAGNOSIS KEPERAWATAN INTERVENSI

TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Rabu/ 22.00 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik Manajemen nyeri
9 Oktober WIB dibuktikan dengan mengeluh nyeri. Observasi
2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria frekuensi, intensitas serta skala nyeri.
hasil: 2. Identifikasi faktor pemberat nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik
2. Tidak ada ekspresi meringis 3. Kontrol lingkungan pemberat nyeri.
3. Klien tidak sulit tidur 4. Pertimbangkan strategi pereda nyeri
4. TTV dalam batas normal (TD 120/80 mmHg, N 80- 5. Fasilitasi istirahat dan tidur.
100x/menit, RR 12-20x/menit, Suhu 36,5-37,50C) Edukasi
6. Jelaskan pemicu dan penyebab nyeri.
7. Jelaskan strategi pereda nyeri nonfarmakologis.
8. Anjurkan menggunakan strategi nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri.
Kolaborasi
9. Kolaborasikan pemberian analgesik.
Rabu/ 22.00 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan Dukungan mobilisasi
9 Oktober WIB muskuloskeletal dibuktikan dengan ROM menurun. Observasi
2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Observasi adanya nyeri atau keluhan lainnya.
diharapkan gangguan mobilitas fisik menurun dengan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
kriteria hasil: pergerakan.
1. Kekuatan otot meningkat 3. Monitor kondisi umum selama melakukan
2. Pergerakan ekstremitas meningkat mobilisasi.
3. Rentang gerak meningkat Terapeutik
4. Fasilitasi melakukan pergerakan.
5. Libatkan keluarga untuk meningkatan
pergerakan.
Edukasi
 6. Jelaskan tujuan dan prosedur imobilisai.
7. Ajarkan mobilisai sederhana yang sesuai dengan
kemampuan.
8. Ajarkan mobilisasi dini.
Rabu/ 22.00 Defisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan Obervasi
9 Oktober WIB gangguan muskuloskeletal dibuktikan dengan tidak mampu 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
2019 mandi dengan mandiri. sesuai dengan usia.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam 2. Monitor tingkat kemandirian.
diharapkan perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri.
1. Kemampuan mandi meningkat Terapeutik
2. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri 4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu.
3. Mempertahankan kebersihan diri Edukasi
4. Minat melakukan perawatan diri 5. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten.
6. Anjurkan keluarga memberikan dukungan
perawatan diri.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. Jam Implementasi dan respon Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Kamis 1 09.00 - Pemberian obat: S: klien mengatakan nyeri pada paha kanan
10 Oktober 2019 Memberikan obat santagesik 1gr IV atas dengan skala 5
Shift pagi Memberikan obat metamizole 1gr IV O: klien terlihat menyeringai menahan sakit
Memberikan obat KSR 2tablet oral A: masalah belum teratasi
(R= klien tampak tenang) P: lanjutkan intervensi no 3-9
- Melakukan observasi tanda vital pada
klien
(R= TD: 130/95, N:105x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,70C)
- Mengidentifikasi kualitas nyeri klien
(R=
P: fraktur paha kanan akibat jatuh
terpeleset
Q: seperti tertimpa benda berat
R: paha kanan atas
S: 5
T: hilang timbul)
- Mengidentifikasi faktor pemberat nyei
klien (R=ketika klien berusaha
menggerakkan kakinya)
- Memposisikan klien senyaman mungkin
(R=tidur terlentang)
- Memfasilitasi klien istirahat
2 - Mengidentifikasi kekuatan otot klien S: klien mengatakan ia tidak bisa banyak
dalam melakukan pergerakan bergerak
4 5 O: kaki kanan klien terpasang skin traksi,
0 5 klien bedrest
A: masalah belum teratasi
 - Memonitor kondisi umum klien selama P: lanjutkan inteevensi no 3-8
melakukan pergerakan
- (R= kaki kanan tidak bisa digerakkan)
- Menjauhkan barang-barang yang tidak
digunakan dari tempat tidur klien
3 - Mengidentifikasi kebiasaan perawatan S: klien mengatakan tidak mampu mandi
diri klien secara mandiri
(R= sebelum sakit klien mandi secara O: klien tampak kurang rapi, kulit agak
mandiri, setelah sakit klien jarang berdaki
mandi, dibantu sesekali diseka keluarga) A: masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi kebiasaan perawatan P: lanjutkan intervensi no 3-6
diri klien selama sakit
(R= klien dibantu mandi sepenuhnya
oleh keluarga)
Kamis 1 17.00 - Pemberian obat: S: klien mengatakan nyeri pada paha kanan
10 Oktober 2019 Memberikan obat santagesik 1gr IV atas dengan skala 5
Shift siang Memberikan obat metamizole 1gr IV O: wajah klien nampak tegang, dan
Memberikan obat KSR 2tablet oral menyeringai
(R= klien tampak tenang) A: masalah belum teratasi
- Melakukan observasi tanda vital pada P: lanjutkan intervensi no 3-9
klien
(R= TD: 125/80, N:100x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,20C)
- Mengidentifikasi kebiasaan klien
meredakan nyeri
(R= klien mengatakan ia lebih sering
terdiam menahan)
- Mengidentifikasi skala nyeri klien
(R= skala 5)
- Mempertimbangkan strategi pereda
nyeri bersama klien
(R= klien tampak bingung)
 - Mengajarkan strategi non-farmakologi
pereda nyeri (distraksi lewat musik,
nafas dalam, imajinasi terbimbing lewat
hal yang disukai)
(R= klien memilih berdzikir)
2 - Memonitor keadaan umum klien S: klien mengatakan ia tidak bisa banyak
(R= klien bedrest, dan minimal bergerak
pergerakan) O: kaki kanan klien terpasang skin traksi,
- Mengidentifikasi kemampuan klien klien bedrest
sehari-hari dalam mobilisasi A: masalah belum teratasi
(R= klien hanya sesekali duduk di P: lanjutkan inteevensi no 3-8
kasur)
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Memfasilitasi klien melakukan
pergerakan minimal
- (R= klien bersedia menggerakkan
tangan dan kaki yang tidak sakit)
3 - Memonitor kebersihan tubuh klien S: klien mengatakan tidak mampu mandi
(R=klien belum mandi sejak 2 hari yang secara mandiri
lalu) O: klien tampak kurang rapi, kulit agak
- Mengedukasi pentingnya menjaga berdaki
kebersihan diri A: masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi kebutuhan klien P: lanjutkan intervensi no 3-6
terhadap pemenuhan mandi
(R= keluarga sudah memiliki peralatan
lengkap untuk mandi)
Kamis 1 01.00 - Pemberian obat: S: klien mengatakan nyeri pada paha kanan
10 Oktober 2019 Memberikan obat santagesik 1gr IV atas dengan skala 4
Shift malam Memberikan obat metamizole 1gr IV O: klien terlihat menyeringai sesekali
Memberikan obat KSR 2tablet oral A: masalah belum teratasi
(R= klien tampak tenang) P: lanjutkan intervensi no 3,5,7,9
 - Melakukan observasi tanda vital pada
klien
(R= TD: 130/85, N:99x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,50C)
- Memfasilitasi klien untuk beristirahat
2 S: klien mengatakan ia tidak bisa banyak
bergerak
O: kaki kanan klien terpasang skin traksi,
klien bedrest
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan inteevensi no 3-8
- Memfasilitasi klien beristirahat
3 S: klien mengatakan tidak mampu mandi
secara mandiri
O: klien tampak kurang rapi, kulit agak
berdaki
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 3-6
Jumat 1 09.00 - Pemberian obat: S: klien mengatakan nyeri pada paha kanan
11 Oktober 2019 Memberikan obat santagesik 1gr IV atas dengan skala 4
Shift pagi Memberikan obat metamizole 1gr IV O: klien tampak tenang, tidak menyeringai
Memberikan obat KSR 2 tablet oral A: masalah belum teratasi
Memberikan obat Candersatain 8mg oral P: lanjutkan intervensi no 3,7,8,9
(R= klien tampak tenang)
- Melakukan observasi tanda vital pada
klien
(R= TD: 140/90, N:101x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,90C)
- Memonitor skala nyeri klien
(R= skala 4)
- Memonitor pengaruh distraksi berdzikir
klien
 - (R= klien mengatakan lebih tenang dan
nyeri sedikit berkurang)
- Menganjurkan klien untuk tetap
melakukan distraksi berdizikir
- (R= klien bersedia)
2 - Memonitor keadaan umum klien S: klien mengatakan ia tidak bisa banyak
(R= klien bedrest, dan minimal bergerak
pergerakan) O: kaki kanan klien terpasang skin traksi,
- Memfasilitasi klien melakukan klien bedrest
pergerakan minimal A: masalah belum teratasi
(R= klien bersedia menggerakkan P: lanjutkan inteevensi no 3-8
tangan dan kaki yang tidak sakit, klien
duduk)
- Menganjurkan keluarga untuk
membantu pergerakan minimal klien
3 - Memonitor kebersihan diri klien S: klien mengatakan tidak mampu mandi
(R= klien belum mandi) secara mandiri
- Memonitor tingkat kesulitan klien tidak O: klien tampak kurang rapi, kulit agak
melakukan mandi berdaki
(R= klien mengatakan malas) A: masalah belum teratasi
- Memfasilitasi bantuan mandi pada klien P: lanjutkan intervensi no 3-6
dan keluarga
Jumat 1 17.00 - Pemberian obat: S: klien mengatakan nyeri pada paha kanan
11 Oktober 2019 Memberikan obat santagesik 1gr IV atas dengan skala 4
Shift siang Memberikan obat metamizole 1gr IV O: klien bedrest dan terlihat santai
Memberikan obat KSR 2tablet oral A: masalah belum teratasi
Memberikan obat Candersatain 8mg oral P: lanjutkan intervensi no 3,7,8,9
(R= klien tampak tenang)
- Melakukan observasi tanda vital pada
klien
(R= TD: 140/89, N:98x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,10C)
 - Memonitor skala nyeri klien
(R= skala 4)
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
untuk klien beristirahat
- Menganjurkan keluarga untuk selalu
mendampingi klien saat merasa nyeri
(R= keluarga bersedia)
- Mengajarkan teknik nafas dalam pada
klien
- Membantu menyamankan posisi klien
2 - Memonitor keadaan umum klien dalam
melakukan pergerakan
- (R= klien kesulitan melakukan
pergerakan)
- Mengedukasi keluarga untuk terus
memberikan dukungan pada klien
3 - Menganjurkan klien dan keluarga untuk
tetap menjaga kebersihan dan perawatan
diri
- Menganjurkan keluarga untuk
memberikan dukungan kepada klien
Jumat 1 S: klien mengatakan nyeri pada paha kanan
11 Oktober 2019
Shift malam - Melakukan observasi tanda vital pada
klien
2 (R= TD: 135/95, N:110x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,60C)
- Memfasilitasi klien beristirahat
S: klien mengatakan ia tidak bisa banyak
bergerak
O: kaki kanan klien terpasang skin traksi,
klien bedrest
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan inteevensi no 3-8
S: klien mengatakan tidak mampu mandi
secara mandiri
O: klien tampak kurang rapi, kulit agak
berdaki
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 3-6
atas dengan skala 3
O: klien terlihat tenang
A: masalah belum teratasi
P:
S: klien mengatakan ia tidak bisa banyak
bergerak
O: kaki kanan klien terpasang skin traksi,
klien bedrest
A: masalah belum teratasi
 P: lanjutkan inteevensi no 3-8
3 S: klien mengatakan tidak mampu mandi
secara mandiri
O: klien tampak kurang rapi, kulit agak
berdaki
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 3-6
Sabtu 1 09.00 - Pemberian obat: S: klien mengatakan nyeri pada paha kanan
12 Oktober 2019 Memberikan obat santagesik 1gr IV atas dengan skala 3
Shift pagi Memberikan obat metamizole 1gr IV O: klien tampak lebih tenang
Memberikan obat KSR 2tablet oral A: masalah belum teratasi
Memberikan obat Candersatain 8mg oral P: lanjutkan intervensi no 3,4,7,8,9
(R= klien tampak tenang)
- Melakukan observasi tanda vital pada
klien
(R= TD: 130/80, N:87x/mnt, RR:
20x/mnt, S: 36,30C)
- Monitor skala nyeri klien
(R= skala 3)
- Membantu merapikan tempat tidur klien
- Menganjurkan untuk menggunakan
strategi non-farmakologi dalam
mengatasi nyeri
- Menganjurkan keluarga untuk selalu
mendampingi klien
2 - Memonitor keadaan umum klien S: klien mengatakan ia tidak bisa banyak
(R= klien bedrest, dan minimal bergerak
pergerakan) O: kaki kanan klien terpasang skin traksi,
- Mengidentifikasi kemampuan klien klien bedrest
sehari-hari dalam mobilisasi A: masalah belum teratasi
(R= klien hanya sesekali duduk di P: lanjutkan inteevensi no 3-8
kasur)
 - Memfasilitasi klien melakukan
pergerakan minimal
(R= klien bersedia menggerakkan
tangan dan kaki yang tidak sakit)
3 - Memonitor kebersihan dan kemampuan S: klien mengatakan tidak mampu mandi
perawatan diri klien mandi secara mandiri
(R= klien sudah mandi diseka oleh O: klien tampak kurang rapi, kulit agak
keluarga) berdaki
- Menganjurkan klien dan keluarga untuk A: masalah belum teratasi
tetap menjaga kebersihan dan perawatan P: lanjutkan intervensi no 3-6
diri
- Menganjurkan keluarga untuk
memberikan dukungan kepada klien