BAB IV

PEMBAHASAN
Pada tanggal 10/7/2019 pasien Tn. EM (43 Tahun) datang datang ke Poliklinik Saraf
RSUZA Banda Aceh dengan keluhan nyeri punggung bawah yang sudah dirasakan sejak 3 tahun
dan dirasakan memberat dalam ± 6 bulan terakhir, nyeri dirasakan menjalar hingga dikedua
telapak kaki, nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti ditusuk-tusuk, kontak seperti sengatan
listrik. Pasien kadang kadang juga mengeluh kaki terasa kebas-kebas dibagian betis dan telapak
kaki. Nyeri dirasakan jika pasien berjalan kaki ataupun berdiri lebih dari 10 menit dan nyeri juga
bertambah berat disaat duduk lama atau berubah posisi ke berdiri. Nyeri akan membaik saat
pasien istirahat dari aktifitas berdiri dan juga terasa berkurang saat pasien berbaring telentang
dengan lutut ditekukkan. Pasien tidak ada keluhan terhadap buang air kecil maupun buang air
besar. Pasien saat ini masih dapat beraktifitas secara normal dengan sedikit keterbatasan karena
nyeri.
Pada status neurologis didapatkan E4M6V5, pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+).
Pemeriksaan tulang belakang didapatkan nyeri tekan pada os vertebrae lumbal 4-6, Pada
pemeriksaan straight leg raise test (+), crossed straight leg raise test (+), faber test (+),
Motorik: kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555, ekstremitas bawah 5555/5555 refleks
fisiologis biseps (++/++), triseps (++/++), patella (+/+), tendon achilles (+/+). Sensorik: dalam
batas normal. Otonom: dalam batas normal.
Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri punggung bawah nyeri dirasakan menjalar
hingga dikedua telapak kaki, nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti ditusuk-tusuk, kontak
seperti sengatan listrik. Penjalaran nyeri ini sesuai dengan dermatom. Nyeri yang menjalar
hingga dikedua talapak kaki merupakan bagian dermatom L4-S1. Klinis nyeri yang menjalar
hingga dikedua talapak kaki yang dirasakan oleh pasien mengidentifikasikan kemungkinan
akibat adanya radiasi pada nervus medulla spinalis L4-S1. Dari anamnesa gejala nyeri yang
dirasakan pasien lebih merujuk ke arah gejala nyeri radikular lumbalis. Dari hasil
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan pada sensorik maupun otonom. Namun terdapat
penurunan kekuatan otot pada ekstremitas bawah dan refleks fisiologis pada tendon patella
dan achilles.
Nyeri radikular berasal dari struktur radiks spinal yang mengalami proses tarikan,
iritasi, atau kompresi. Karakteristik nyeri radicular memiliki intensitas yang lebih berat,
penjalarannya hingga ke tungkai bawah sesuai perjalan sarafnya. Penjalaran nyeri radicular
yang palng khas terjadi pada iskialgia, yang berasal dari bokong menjalar kesepanjang
posterior paha, betis hingga ke kaki, nyeri terasa seperti tajam, ditusuk-tusuk, berdenyut.
Nyeri radikular yang disebabkan karna herniasi diskus biasanya meningkat ketika pasien
membungkuk kedepan, duduk, batuk maupun hal lain yang menyebabkan stres pada diskus
lumbaris dan dapat dihindari dengan berbaring ataupun kadang-kadang dengan berjalan.
Sebaliknya, nyeri yang dirasakan pada stenosis kanal spinalis lumbar khasnya meningkat saat
duduk lama, berdiri, atau berjalan dan segera berkurang apabila pasien istirahat setelah
aktifitas tersebut.(4)
Pada kasus ini gejala nyeri yang dialami pasien lebih cenderung ke arah nyeri radikular
yang disebabkan oleh Spinal stenosis, yang mana pasien merasakan nyeri semakin berat
ketika pasien berjalan kaki ataupun berdiri lama, nyeri juga bertambah berat disaat duduk
lama atau berubah posisi ke berdiri. Gaya berjalan pasien dengan lumbar stenosis cenderung
stopped forward, mula- mula pasien bisa berjalan, namun lama kelamaan timbul nyeri dan
kelemahan, setelah istirahat berjalan kembali dengan kekuatan normal, namun lama
kelamaan timbul kelemahan lagi. Kekuatan otot pada tungkai bawah akan menurun, hal
tersebut merupakan fenomena klaudikasio neurogenic pada kanalis stenosis, yang
menyebabkan hipestesi dan kelemahan tungkai secara bertahap, sehingga memaksakan pasien
untuk duduk istirahat. Hal ini disebabkan oleh infisiensi arteri illiofemoral. Gejala tersebut
bisa saja spesifik bila ada keterlibatan akar saraf pada lumbar dan sakral. Otot-otot yang
dipengaruhi antara lain: gluteus medius, hamstring gastrocnemius, dan soleus. Sensorisnya
bisa berkurang pada tes pinprick dan sentuhan ringan mengikuti pola dermatom, juga
menunjukkan ketrlibatan akar saraf.
Dari hasil anamnesis juga didapatkan bahwa pasien juga mengeluh kadang-kadang kaki
terasa kebas-kebas dibagian betis dan telapak kaki. Lokasi paresthesia yang dirasakan oleh
pasien sesuai dengan dermatome yang berasal dari S1. Pada nyeri radikular sering dijumpai
paresthesia pada dermatome yang berasal dari segmen S1.
Pada pemeriksaan neurologis didapakan straight leg raise test (+), crossed straight leg
raise test (+), Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang khas untuk ischialgia. Hal ini
menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks. Pada
pemeriksaan refleks fisiologis ditemukan penurunan reflek patella dan tendon achilles.
 Nyeri radikular biasanya dapat menyebabkan refleks tendon dapat menjadi abnormal
tergantung saraf spinal bagian mana yang mempersarafi tendon otot yang diperiksa.
Penurunan refleks tendon pada sendi lutut dapat menurun jika terdapat lesi pada L3 atau L4
(jarang ditemukan pada L2) dan jika pada tumit (tendon achilles) terdapat penurunan refleks
maka kemungkinan terdapat lesi pada saraf spinal S1.(3)
Dari berbagai gejala yang ada, gejala yang paling sering ditemukan pada nyeri radikular
ialah nyeri dan paresthesia, sedangkan gejala yang berupa kelemahan otot dan mati rasa
biasanya tidak dijumpai.(4) Hal ini sesuai dengan pemeriksaan yang didapatkan pada pasien,
yang mana pada pasien ini tidak ditemukan kelainan pada sensorik maupun otonom. Namun,
didapatkan paresthesia, nyeri sesuai dermatome dan penurunan refleks tendon patella maupun
achilles pada pasien ini.
Terapi umum pada pasien ini adalah tirah baring dengan alas keras selama 3 – 5 hari,
kemudian dilanjutkan dengan mobilisasi bertahap, pasien dianjurkan untuk diet rendah
karbohidrat. Pasien juga dianjurkan untuk menggunakan korset lumbal. Terapi Farmakologis
yang diberikan untuk pasien ini adalah Gabapentin 2x300 mg, Mecobalamin 2x500 mg,
Omeprazole Tab 2 x 160 mg. selain itu, penting diberikan edukasi kepada pasien mengenai
faktor predisposisi penyakitnya, pada pasien ini dianjurkan untuk membatasi aktivitas fisik,
tidak mengangkat barang – barang berat, serta modifikasi gaya hidup.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ropper AH & Brown RH. Adams And Victor’s Principles Of Neurology. 8th Edition.
United States : Mc-Graw Hill. 2005. p: 366.
2. Hauser SL.. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. Thrid Edition. USA : Mc-Graw
Hill. 2013. p: 71 – 85.
3. Aninditha T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi. Departemen Neurologi Fakultas
kedokteran Universitas Indonesia - RSCM. 2017. P: 622 – 638
4. Meliala, L. Suryamiharja, A. Purba, J.S., Anggraini, H. Penuntun Praktis Penangan Nyeri
Neuropatik. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2000
5. Borenstien, D.G. Epidemiology, Etiology, Diagnostic, Evaluation, and Treatment of Low
Back Pain.Curr Opin Rheumatol, 2001 p. 128-34.
6. Dayo RA dan Weinstein.. Primary Care : Low Back Pain. New England Journal Med.
2001 p; 334 (5).
7. Guyton, A.C. dan Hall, J.E.. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Alih bahasa: Setiawan, I.
dan Santoso, A. EGC: Jakarta. 2007.
8. Price, Sylvia A. Dan Lorraine M.Wilson. 2006. Herniasi Diskus Intervertebralis Dalam
Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta. 2006.
9. Kisner, C dan Colby L. A. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5th Ed.
Philadelphia: F. A. Davis Company. . 2007: p: 2
10. C.M John. Current Diagnosis and Treatment Neurology. Second Edition. New York : Mc-
Graw Hill, pp: 277 – 281. 2012
11. Eberhard Siebert, Harald Prüss, Randolf Klingebiel, et al. Lumbar spinal stenosis:
syndrome, diagnostics and treatment Nat. Rev. Neurol. 5, 392–403. 2009.
12. Priguna, S. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. PT. DianRakyat, Jakarta. 2010
13. Lumbantombing S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik Dan Mental, Jakarta: Badan
Penerbit FKUI, 2012: p.18-19.
14. Joseph D. Fortin, DO, and Michael T. Wheeler. Imaging in Lumbar Spinal Stenosis Pain
Physician. 2004;7:133-139