Data Identitas Pasien

No Nama Tanggal Lahir Umur (th) Jenis Kelamin Nomor CM Diagnosa Medis
1 Ny SE 15/04/1976 43 Perempuan 58xxx6 Post OP
2 Tn SE 3/6/1960 59 Laki-laki 58xxx5 Fraktur
3 Tn BU 3/7/1998 21 Laki-laki 57xxx7 Melahirkan
4 Tn KE 2/6/1942 77 Laki-laki 58xxx8 Post OP
5 Tn MU 12/19/1980 39 Laki-laki 58xxx0 Perdarahan
6 Ny SW 2/8/1981 38 Perempuan 40xxx5 Abses
7 Ny MA 10/30/1958 61 Perempuan 46xxx8 Infeksi Telinga
Diet Kelas Perawatan Tanggal Masuk RS
Biasa II 18-Sep-19
Biasa II 13-Sep-19
Biasa II 18-Sep-19
Biasa II 16-Sep-19
Biasa II 13-Sep-19
Biasa II 16-Sep-19
Biasa II 17-Sep-19
Data Sisa Makanan Pasien

Skor Makan Siang % Sisa Makanan

No Nama
MP LH LN S B MP LH LN
1 Ny SE 3 0 0 2 0 25% 100% 100%
2 Tn SE 4 4 4 4 4 0% 0% 0%
3 Tn BU 4 4 4 4 4 0% 0% 0%
4 Tn KE 2 0 1 2 0 50% 100% 75%
5 Tn MU 1 3 0 2 0 75% 25% 100%
6 Ny SW 4 4 4 3 4 0% 0% 0%
7 Ny MA 4 4 4 4 4 0% 0% 0%

Rata-rata

Skor Makan Malam % Sisa Makanan

No Nama
MP LH LN S B MP LH LN
1 Ny SE 3 0 0 3 0 25% 100% 100%
2 Tn SE 4 4 4 4 4 0% 0% 0%
3 Tn BU 4 4 4 4 4 0% 0% 0%
4 Tn KE 3 3 0 3 4 25% 25% 100%
5 Tn MU 3 2 0 3 4 25% 50% 100%
6 Ny SW 4 4 4 3 4 0% 0% 0%
7 Ny MA 4 4 4 4 3 0% 0% 0%

Rata-rata

Skor Makan Pagi % Sisa Makanan

No Nama
MP LH LN S B MP LH LN
1 Ny SE 4 0 4 2 0% 100% 0%
2 Tn SE 3 4 4 0 25% 0% 0%
3 Tn BU 0 0 0 0 100% 100% 100%
4 Tn KE 2 1 1 1 50% 75% 75%
5 Tn MU 0 0 0 0 100% 100% 100%
6 Ny SW 4 4 3 2 0% 0% 25%
7 Ny MA 4 4 4 1 0% 0% 0%
Sisa Makanan
Total Sisa Makanan
S B
50% 100% 75%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
50% 100% 75%
50% 100% 70%
25% 0% 5%
0% 0% 0%

Rata-rata

Sisa Makanan
Total Sisa Makanan
S B
25% 100% 70%
0% 0% 0%
0% 0% 0%
25% 0% 35%
25% 0% 40%
25% 0% 5%
0% 25% 5%

Rata-rata

Sisa Makanan
Total Sisa Makanan
S B
50% 37.5%
100% 31.25%
100% 100%
75% 68.75%
100% 100%
50% 18.75%
75% 18.75%
Data Penyajian Makanan

Pemilihan Alat Makan

No Nama
Plato Stainless steel Plato Melamin
1 Ny SE Kurang menarik Menarik
2 Tn SE Menarik Menarik
3 Tn BU Menarik Menarik
4 Tn KE Kurang menarik Menarik
5 Tn MU Menarik kurang menarik
6 Ny SW Kurang menarik Menarik
7 Ny MA Kurang menarik Menarik
 Kebersihan Alat
Alasan
Nilai Keterangan
warna plato melamin putih jadi terlihat bersih Bersih
biasa saja Bersih
sama-sama menarik tidak ada perbedaan Bersih
kelihatan bagus kalau pakai plato melamin Bersih
terlihat rapi kalau pake plato melamin Bersih
lebih tidak bau kalau stainless steel Bersih
lebih higienis Bersih
Penilaian Terhadap Citarasa Makanan

AROMA AROMA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 3 2 3 1 2 1 0
2 Tn SE 3 3 3 2 0 1 0
3 Tn BU 0 3 3 3 5 5 7
4 Tn KE 3 3 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 1 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

TEKSTUR TEKSTUR

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 1 1 3 1 3 2 0
2 Tn SE 3 3 3 2 0 0 1
3 Tn BU 0 3 3 3 4 5 6
4 Tn KE 3 3 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 1 2
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

SUHU SUHU

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 3 1 3 1 2 1 0
2 Tn SE 3 3 3 2 0 1 0
3 Tn BU 0 2 3 3 5 5 7
4 Tn KE 3 3 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 3 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
 8
9
10
RASA RASA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 3 2 3 1 2 1
2 Tn SE 3 3 3 2 0 1
3 Tn BU 0 3 3 3 5 5
4 Tn KE 3 3 3 4 0 0
5 Tn MU 0 1 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

KEMATANGAN KEMATANGAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 3 2 3 1 2 0
2 Tn SE 3 3 3 2 0 2
3 Tn BU 0 3 3 3 5 5
4 Tn KE 3 3 3 4 0 0
5 Tn MU 0 2 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10
JUMLAH
Malam
0
0
7
0

JUMLAH
Malam
0
0
7
0
Penilaian Terhadap Citarasa Makanan

AROMA AROMA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 0 0 0 1 3 2 1
2 Tn SE 3 3 3 2 0 1 1
3 Tn BU 0 3 3 3 4 4 5
4 Tn KE 3 0 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 2 2
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

TEKSTUR TEKSTUR

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 0 0 0 1 4 2 1
2 Tn SE 3 3 3 2 0 1 2
3 Tn BU 0 3 3 3 3 4 4
4 Tn KE 1 0 2 4 0 0 0
5 Tn MU 0 2 2
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

SUHU SUHU

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 0 0 0 1 3 2 1
2 Tn SE 3 3 3 2 0 1 0
3 Tn BU 0 2 3 3 4 4 6
4 Tn KE 3 0 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 3 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
 8
9
10
RASA RASA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 0 0 0 1 4 2
2 Tn SE 3 3 3 2 1 1
3 Tn BU 0 3 3 3 2 4
4 Tn KE 1 0 2 4 0 0
5 Tn MU 0 2 2
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 2 3 3
8
9
10

KEMATANGAN KEMATANGAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 0 0 0 1 3 2
2 Tn SE 3 3 3 2 0 1
3 Tn BU 0 3 3 3 4 4
4 Tn KE 3 0 3 4 0 0
5 Tn MU 0 2 2
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10
JUMLAH
Malam
1
2
4
0

JUMLAH
Malam
1
1
5
0
Penilaian Terhadap Citarasa Makanan

AROMA AROMA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 3 0 0 1 2 2 3
2 Tn SE 3 3 3 2 1 1 0
3 Tn BU 0 3 3 3 4 4 4
4 Tn KE 2 2 0 4 0 0 0
5 Tn MU 0 1 0
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

TEKSTUR TEKSTUR

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 3 0 0 1 2 2 3
2 Tn SE 3 3 3 2 1 2 0
3 Tn BU 0 3 3 3 4 3 4
4 Tn KE 2 2 0 4 0 0 0
5 Tn MU 0 1 0
6 Ny SW 3 2 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

SUHU SUHU

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 3 0 0 1 2 2 3
2 Tn SE 3 3 3 2 0 2 0
3 Tn BU 0 2 3 3 5 3 4
4 Tn KE 3 2 0 4 0 0 0
5 Tn MU 0 1 0
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
 8
9
10
RASA RASA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 3 0 0 1 3 3
2 Tn SE 3 3 3 2 1 1
3 Tn BU 0 3 3 3 3 3
4 Tn KE 1 1 0 4 0 0
5 Tn MU 0 1 0
6 Ny SW 3 2 3
7 Ny MA 2 3 3
8
9
10

KEMATANGAN KEMATANGAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 3 0 0 1 2 2
2 Tn SE 3 3 3 2 0 1
3 Tn BU 0 3 3 3 5 4
4 Tn KE 3 2 0 4 0 0
5 Tn MU 0 1 0
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10
JUMLAH
Malam
3
0
4
0

JUMLAH
Malam
3
0
4
0
Penilaian Terhadap Citarasa Makanan

AROMA AROMA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 3 2 3 1 2 1 1
2 Tn SE 3 3 3 2 2 3 3
3 Tn BU 0 3 3 3 3 3 3
4 Tn KE 2 2 2 4 0 0 0
5 Tn MU 0 1 2
6 Ny SW 2 2 2
7 Ny MA 3 3 0
8
9
10

TEKSTUR TEKSTUR

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 1 2 2 1 3 1 1
2 Tn SE 3 3 3 2 1 1 2
3 Tn BU 0 3 3 3 3 5 4
4 Tn KE 3 3 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 1 2
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 2 3 0
8
9
10

SUHU SUHU

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 3 1 3 1 2 1 1
2 Tn SE 3 3 3 2 0 1 0
3 Tn BU 0 2 3 3 5 5 6
4 Tn KE 3 3 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 3 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 0
 8
9
10
RASA RASA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 2 2 2 1 4 3
2 Tn SE 3 3 3 2 2 1
3 Tn BU 0 3 3 3 1 3
4 Tn KE 1 1 2 4 0 0
5 Tn MU 0 1 2
6 Ny SW 2 1 1
7 Ny MA 1 3 0
8
9
10

KEMATANGAN KEMATANGAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 3 2 3 1 2 0
2 Tn SE 3 3 3 2 0 3
3 Tn BU 0 2 3 3 5 4
4 Tn KE 3 3 3 4 0 0
5 Tn MU 0 2 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 0
8
9
10
JUMLAH
Malam
2
3
2
0

JUMLAH
Malam
1
0
6
0
Penilaian Terhadap Citarasa Makanan

AROMA AROMA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 0 0 0 1 7 4 1
2 Tn SE 0 3 3 2 0 0 0
3 Tn BU 0 3 3 3 0 3 6
4 Tn KE 0 0 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 0 3
6 Ny SW 0 0 3
7 Ny MA 0 3 3
8
9
10

TEKSTUR TEKSTUR

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 0 0 0 1 7 4 1
2 Tn SE 0 3 3 2 0 0 0
3 Tn BU 0 3 3 3 0 3 6
4 Tn KE 0 0 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 0 3
6 Ny SW 0 0 3
7 Ny MA 0 3 3
8
9
10

SUHU SUHU

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 0 0 0 1 7 4 1
2 Tn SE 0 3 3 2 0 1 0
3 Tn BU 0 2 3 3 0 2 6
4 Tn KE 0 0 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 0 3
6 Ny SW 0 0 3
7 Ny MA 0 3 3
 8
9
10
RASA RASA

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 0 0 0 1 7 4
2 Tn SE 0 3 3 2 0 0
3 Tn BU 0 3 3 3 0 3
4 Tn KE 0 0 3 4 0 0
5 Tn MU 0 0 3
6 Ny SW 0 0 3
7 Ny MA 0 3 3
8
9
10

KEMATANGAN KEMATANGAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 0 0 0 1 7 4
2 Tn SE 0 3 3 2 0 0
3 Tn BU 0 3 3 3 0 3
4 Tn KE 0 0 3 4 0 0
5 Tn MU 0 0 3
6 Ny SW 0 0 3
7 Ny MA 0 3 3
8
9
10
JUMLAH
Malam
1
0
6
0

JUMLAH
Malam
1
0
6
0
Data Penampilan Makanan Keseluruhan

KOMBINASI WARNA MAKANAN KOMBINASI WARNA MAKANAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 3 2 3 1 1 0 0
2 Tn SE 3 3 3 2 0 3 0
3 Tn BU 3 3 3 3 6 4 7
4 Tn KE 3 2 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 2 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

VARIASI TEKSTUR MAKANAN VARIASI TEKSTUR MAKANAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 2 2 3 1 1 1 0
2 Tn SE 3 3 3 2 2 2 0
3 Tn BU 2 3 3 3 4 4 7
4 Tn KE 3 2 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 1 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

PENAMPILAN MAKANA PENAMPILAN MAKANAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Ny SE 3 2 3 1 1 0 0
2 Tn SE 3 2 3 2 2 6 0
3 Tn BU 2 2 3 3 4 1 7
4 Tn KE 3 2 3 4 0 0 0
5 Tn MU 0 2 3
6 Ny SW 2 2 3
7 Ny MA 3 3 3
 8
9
10
VARIASI BENTUK MAKANAN VARIASI BENTUK MAKANAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 2 2 3 1 1 1
2 Tn SE 3 3 3 2 3 3
3 Tn BU 2 3 3 3 3 3
4 Tn KE 3 2 3 4 0 0
5 Tn MU 0 1 3
6 Ny SW 2 2 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

BESAR PORSI BESAR PORSI

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 3 2 3 1 1 0
2 Tn SE 2 2 3 2 2 3
3 Tn BU 2 3 3 3 4 4
4 Tn KE 3 2 3 4 0 0
5 Tn MU 0 3 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
8
9
10

VARIASI AROMA MAKANAN VARIASI AROMA MAKANAN

Skor JUMLAH
No Nama SKOR
Pagi Siang Malam Pagi Siang
1 Ny SE 3 2 3 1 1 1
2 Tn SE 3 3 3 2 0 2
3 Tn BU 3 3 3 3 6 4
4 Tn KE 3 2 3 4 0 0
5 Tn MU 0 1 3
6 Ny SW 3 3 3
7 Ny MA 3 3 3
 8
9
10
JUMLAH
Malam
0
0
7
0

JUMLAH
Malam
0
0
7
0

JUMLAH
Malam
0
0
7
0
Data Variasi Sayuran

No Nama Variasi Pengolahan Sayur Variasi Bahan Sayuran Pengaruh Pengulangan Wortel
1 Ny SE Bervariasi Kurang Bervariasi Meningkatkan
2 Tn SE Bervariasi Kurang Bervariasi Meningkatkan
3 Tn BU Bervariasi Kurang Bervariasi Tidak berpengaruh
4 Tn KE kurang bervariasi bervariasi Meningkatkan
5 Tn MU Bervariasi Kurang Bervariasi Meningkatkan
6 Ny SW Bervariasi bervariasi Meningkatkan
7 Ny MA Bervariasi bervariasi Tidak berpengaruh
Data Konsumsi Makanan Luar Rumah Sakit

Keterangan
No Nama Konsumsi Makanan Luar RS Makanan
Jenis
1 Ny SE ya roti tawar makanan pokok
2 Tn SE tidak
3 Tn BU ya teh hangat minuman
4 Tn KE ya arem-arem snack
5 Tn MU ya anggur,pear, kelengkeng buah
6 Ny SW tidak
7 Ny MA Ya lapis legit snack
Keterangan
alasan
URT Frekuensi
2 iris 1x ingin makan selain nasi

1gls 1x pusing
1bh 1x sudah keburu lapar
3 btr,1/2bh, 2btr 2x,1x,3x pusing, ingin buah

2 2x diberi anak