Anda di halaman 1dari 23

DOKUMEN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MUARA BULIAN


BULAN JULI S/D DESEMBER
Tahun 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN


BATANGHARI
SUSUNAN TIM AUDITTOR INTERNAL

PUSKESMAS MUARA BULIAN

Koordinator : YULITA,AmdFar.

Anggota :

1. dr.Hesti Pratiwi
2. dr.Meillince .M.P
3. Neneng Eva,S.st
4. Ratna Ningsih,AmKeb
5. Eva Susanti,AmKep
6. Rini Aliyanti,AmKeb.
7. Upik
8. Elmanida
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
AUDIT INTERNAL

a. Pendahuluan
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi factual dan
signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan), objekrif dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama
dengan apa yang dilaksanakan / diterapkan di lapangan.
b. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan Puskesmas perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja
yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik
pada system pelayanan maupun system manajemen. Audit internal dilakukan
oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas Muara Bulian
dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang
digunakan.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
1. Tujuan umum
Pada dasarnya audit merupakan instrument manajemen untuk membantu mencapai
visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi
factual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor
sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen perbaikan dan
atau perubahan.

2. Tujuan khusus
a. Untuk memastikan bahwa kegiatan sistem mutu telah sesuai dengan ketentuan
persyaratan / standar yang dijadikan acuan.
b. Untuk memastikan bahwa produk yang dihasilkan berupa barang/material
ataupun jasa/pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan standar yang telah
disepakati.
c. Untuk melakukan perbaikan-perbaikan yang diperlukan
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan pokok Rincian kegiatan
a Peningkatan pengukuran kinerja Menetapkan indikator mutu pelayanan
Menetapkan sasaran
Menetapkan instrumen
Mencatat data
Melaksanakan pengukuran
Melakukan analisis
Melakukan tindak lanjut
B Peningkatan pelaksanaan Audit Internal Menetapkan Tim Audit
Penetapan periodisasi audit internal
Pelaksanaan audit internal
C Peningkatan kemampuan pegawai dalm Identifikasi kapasitas masing-masing
mutu pelayanan staf
Penetapan standart kompetensi
Peningkatan kapasitas staf
Penyusunan rencana kerja staf
Pelaksanaan rencana kerja
Penilaian hasil kerja
Rencana tindak lanjut

e. Cara Melaksanakan Kegiatan


1. Proses Audit
 Audite koordinasi dengan Tim audit tentang rencana audit
 Audite menjamin kehadiran personel yang relevan
 Audite menyediakan fasilitas yang diperlukan
 Auditor melaksanakan audit dengan standard dan ruang lingkup yang
ditetapkan
 Auditor menjaga kerahasian dokumen dan informasi yang penting
 Mencatat hasil temuan audit ke dalam form Laporan Ketidaksesuaian dan
penyelesaiannya
 Ketua tim audit memimpin pelaksanaan
 Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang berupa LKP( laporan
ketidak sesuian dan penyelesaian ) dan Auditor.
 Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut, serta mendistribusikan
LPK asli ke auditee serta copy ke auditor
 Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada tim mutu Puskesmas.
 Ketua Tim mutu Puskesmas memonitor dan memastikan pelaksanaan audit
internal.
 Tim audit melaporkan hasil audit saat tinjauan manajemen.

2. Tindakan Perbaikan
 Auditee menerima LKP dari Ketua Audit
 Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
 Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan rekomendasi
perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
 Jika sudah selesai, meminta Auditor dan ketua tim mutu, untuk
memverifikasi.
 Auditor dan Auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan.
3. Verifikasi
 Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil tindakan perbaikan temuan
audit.
 Jika efektif, maka ketua auditor menutup permintaan tindak perbaikan
dengan menandatangani form LPK.
 Ketua tim audit dan anggota membuat resume hasil audit internal untuk
dibawa ke rapat.
 Tinjauan manajemen, serta termasuk status tindakan perbaikannya.
 Petugas mencatat dan melaporkan ke Kepala Puskesmas
f. Objek Audit
A.Admen
Sub bagian tata usaha
Bendahara
B.Upaya kesehatan masyarakat ( UKM)
GIZI
Uks/UKGS
C.Upaya kesehatan perorangan ( UKP)
Rekam Medis
Pendaftaran
Ruang Farmasi
Unit KIA
Poli Umum
Poli GIGI
Ruang Tindakan
Laboratorium
g. Jadwal Pelaksanaan kegiatan ( terlampir)
Tiap 6 bulan sekali
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan disusun pelaporan
tentang hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Catatan harian pelaksanaan indikator mutu pengukuran kinerja dilakukan tiap hari
catatan auditinternal dua kali dalam satu tahun kegiatan.
Catatan peningkatan kemampuan staf dalam mutu pelayanan di lakukan pada awal
tahun dan akhir tahun kegiatan dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator
pelayanan dari tiap unit kerja.

Muara Bulian, 2 desember 2018


Ketua Tim AuditInternal

Yulita,Amd Far
NIP.196707291989032004
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS MUARA BULIAN

I. Latar belakang :
Dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan oleh
puskesmas baik upaya kesehatan masyarakat,upaya kesehatan perorangan
dan mutu administrasi dan manajemen maka puskesmas memerlukan
penilaian yang objektif terhadap kinerja yang telah di lakukan.
Penilaian ini bisa dari internal maupun eksternal adapun peniaian dari audit
yang dilaksanakan di harapkan diperoleh gambaran terhadap mutu kegiatan
pelayanan yang ada di puskesmas.
Dari hasil audit internal maka diperoleh berbagai kesenjangan kegiatan baik
meliputi proses kinerja maupun sumber daya yang mendukung pelayanan
sehingga hal ini menjadi bahan masukan dalam perencanaan peningkatan
mutu pelayanan puskesmas di masa yang akan datang.

II. Tujuan audit


Tujuan Umum
Memperoleh data secara objektif terkait dengan pelayanan yang diberikan oleh
puskesmas sebagai dalam upaya meningkatkan mutu organisasi.
Tujuan Khusus
a. mengetahui kesenjangan yang ada di puskesmas terhadapstandar.
b. untuk menyelesaikan permasalahan yang ada di puskesmas terkait
pelayanan.
c. sebagai salah satu bahan acuan menetapkan prioritas pelayanan dan
pengembangan pelayanan.

III. Lingkup audit :


A. Admen
Sub bagian tata usaha
Bendahara

B.Upaya kesehatan masyarakat


Gizi
UKS/UKGS

C Upaya kesehatan perorangan


Rekam medis
Pendaftaran ruang farmasi unit KIA
Poli umum
Poli GIGI
Ruang Tindakan
Laboratorium
Poli anak

IV. Objek audit :


Sub bagian tata usaha : Pimpinan puskesmas menetapkan penanggung jawab
program/upaya puskesmas
Bendahara : Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
GIZI : Pemberiaan asupan gizi dan penimbangan balita
UKS/UKGS : Penyampaian informasi kesekolah tentang
pemeriksaan UKS/UKGS dikoordinasikan dalam
program lintas sektoral
Rekam Medis : Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
rekam medik dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku
Pendaftaran Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
Ruang Farmasi Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
Unit KIA Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Poli Umum Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesa,pemeriksaan fisik dan
peemeriksaan penunjang serta kajian sosial ) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis ,penunjang medis dan keperawatan.
Poli GIGI Dokter/dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko,manfaat,komplikasi
potensial dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan


persetujuan dari pasien/keluarga pasien.
Ruang Tindakan
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan.

Laboratorium Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat


dilakukan dipuskesmas

Tersedia prosedur pengelolaan reagen dilaboratorium

Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan


dari pasien /keluarga pasien.
V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metode audit :


Observasi,
wawancara
melihat dokumen dan rekaman yang ada.

VII. Kriteria audit :


- Standar sumber daya (SDM, sarana dan prasarana)
- SOP pelayanan
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya : pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan, perencanaan kegiatan UKM dsb).

VIII. Instrumen audit :


a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir()
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran :

Lampiran 1 : Jadwal Audit InternaL

JADUAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2018
Kegiatan UNIT KERJA
Pe
YANG Jan mar apr mei juni Juli agt sep okt nop des
b
DIAUDIT
1. Penyusunan
rencana X X
program audit
2. Penyusunan
Kerangka X X
Acuan
3.
Pemberitahuna
n kepada unit
X X
yang akan
diaudit

4. Pelaksanaan Rekam Medik


Audit
X X

Pendaftaran X X
Ruang X X
Kefarmasiaan
Unit KIA X X
Poli Umum X X
Poli gigi X X
Ruang X X
Tindakan
Laboratorium X X
GIZI X X
Bendahara X X
Sub Tata Usaha X X
Poli anak X X
UKS/UKGS X X

TIM AUDIT I
1. YULITA,AmdFar
2. Elmanida
3. Rini Aliyanti,AmKeb.

TIM AUDIT II
1. Eva Susanti,AmKep
2. UPIK
3. Rini Aliyanti,AmKeb.

TIM AUDIT III


1. Ratna Ningsig,AmKeb.
2. Elmanida
3.UPIK
JADWAL AUDIT INTERNAL

Lampiran 2 : Rencana Audit INTERNAL

No Unit kerja/sasaran audit Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal Tanggal Tempat
diaudit yang digunakan /waktu audit /waktu auitd II pelaksanaan
I
1 Sub Tata Usaha Yulita Pimpinan puskesmas Standar akreditas 4-5 Januari 8-9 juni 2018 Ruang tata
Elmanida menetapkan 2.3.1 Ep 2 2018 usaha
Rini Aliyanti penanggung jawab
program/upaya
puskesmas
2 GIZI Ratna Pemberiaan asupan Standar akreditas 12-13 11-12 Juni Ruang gizi
Ningsih gizi dan 7.9.3 Ep 2 Januari 2018 2018
Elmanida penimbangan balita
Rini Aliyanti
3 Keuangan/Bendahara Eva Susanti Ada kejelasan Standar akreditas 1-2 Pebruari 1-2 Agustus Keuangan
UPIK mekanisme 2.3.15 Ep 3 2018 2018
Elmanida penggunaan
anggaran dalam
pelaksanaan upaya
puskesmas dan
kegiatan pelayanan
puskesmas
4 Pendaftaran Yulita Proses pendaftaran Standar akreditas 16-17 april 12-13 oktober Pendaftaran
Elmanida pasien memenuhi 7.1.2 Ep 3 2018 2018
Rini Aliyanti kebutuhan pelanggan
didukung oleh sarana
dan lingkungan yang
memadai
5 Rekam Medik Eva Susanti Ada kebijakan dan Standar akreditas 9-10 april 8-9 oktober Penndaftaran
UPIK prosedur 8.4.3 Ep 2 2018 2018
Rini Aliyanti penyimpanan berkas
rekam medik dengan
kejelasan masa
retensi sesuai
peraturan
perundangan yang
berlaku
6 Poli umum Ratna Terdapat prosedur Standar 12-13 Maret 18-19 Poli umum
Ningsih pengkajian awal yang Akreditas 2018 September
Elmanida paripurna (meliputi 7.2.1.Ep 1 2018
UPIK anamesa,pemeriksaan
fisik dan
peemeriksaan
penunjang serta
kajian sosial ) untuk
mengidentifikasi
berbagai kebutuhan
dan harapan pasien
dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis ,penunjang
medis dan
keperawatan.
7 KIA YULITA Rencana layanan Standar 19-20 Maret 21-22 Unit KIA
Elmanida disusun untuk setiap Akreditas 7.4.2 2018 November
Rini Aliyanti pasien dengan Ep 2 2018
kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
8 Ruang Farmasi Eva Susanti Terdapat metode Standar 14-15 Mei 12-13 Ruang farmasi
UPIK yang digunakan Akreditas 8.2.1 2018 November
Rini Aliyanti untuk menilai dan Ep 1 2018
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat

9 Poli Anak/MTBS Ratna Ningsih Adanya kejelasan uraian Standar 15-16 Mei 13-14 Poli anak
Elmanida tugas untuk setiap tenaga Akreditas 2018 November
UPIK yang bekerja di 2.2.2 Ep 4 2018
puskesmas
10 Poli Lansia Yulita Kepla puskesmas Standar 19-20 Juni 18-19 Poli lansia
Elmanida ,penanggung jawab Akredits 5.2.2 2018 Desember
Rini Aliyanti membahas hasil kajian Ep 3 2018
kebutuhan masyarakat
dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan
sasaran dalam
penyusunan RUK
11 Poli gigi Eva Susanti Dokter/dokter gigi yang Standar 21-22 Maret 25-26 Poli gigi
UPIK akan melakukan Akreditas 2018 September
Rini Aliyanti pembedahan minor 7.7.2 EP 3 2018
menjelaskan dan 4
risiko,manfaat,komplikasi
potensial dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
Sebelum melakukan
tindakan harus
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga
pasien
12 Laboratorium Ratna Ningsih Ditetapkan jenis-jenis Standar 22-23 28-29 Agustus Labor
Elmanida pemeriksaan Akreditas 8.11 pebruari 2018 2018
UPIK laboratorium yang dapat Ep 1
dilakukan dipuskesmas Standar
Tersedia prosedur Akreditas
pengelolaan reagen 8.1.2 Ep 9
dilaboratorium

13 RuangTindakan Yulita Dokter atau dokter gigi Standar 16-17 Pebruri 14-15 agustus Ruang
Elamnida yang akan melakukan Akreditas 2018 2018 tindakan
Rini Aliyanti pembedahan minor 8.1.1 Ep 1
melakukan kajian Standar
sebelum melaksanakan Akreditas
pembedahan 8.1.2 Ep 9
Sebelum melakukan
tindakan harus
mendapatkan persetujuan
dari pasien /keluarga
pasien
Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

INSTRUMEN AUDIT

Ruang Tindakan ( tanggal 18-19 Mei 2018 )


No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1 Apakah ada daftar kasus yang dapat ditangani di ada
ruang tindakan ?
2 Adakah prosedur tetap kasus pembedahan yang ada
dapat dilakukan di ruang tindakan ?

3 Bagaimana kondisi peralatan yang ada diruang baik


tindakan ?
4 Bagaimana pemeliharaan peralatan di ruang Setiap hari
tindakan ?
5 Bagaimana kepatuhan petugas dalam baik
mengunakan APD ?
6 Bagaimana pendokumentasian semua tindakan di baik
ruang tindakan ?
7 Bagaimana kesediaan obat di ruang tindakan ? cukup - -
8 Apakah Ruang tindakan sudah standar ? belum Ruang tindakan Ruang tindakan
belum standar karena harus direhab dan
tempat tidurnya hanya tempat tidurnya
ada satu harus ditambah
9 Adakah persetujuan dari pasien sebelum iya
melakukan tindakan ?
10 Bagaimana bila pasien /keluarga pasien menolak Petugas
? menjelaskan
tentang apa yang
akan dilakukan
dalam proses
tindakan tersebut
11 Apakah infomertconsent tersebut di arsipkan ? iya
Auditee auditor

Suharni,Amkep YULITA ,Amd.Far


INSTRUMEN AUDIT

Laboratorium (22-23 Mei 2018)


No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1 Apakah ada jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ada
labor sesuai dengan yang ditetapkan ?
2 Apakah petugas tertib dalam mengunakan APD ? Kadang-kadang Petugas tidak Petugas segera
mengunakan masker mengunakan masker
karena lupa demi kesehatan
petugas
3 Apakah penyerahan hasil labor sesuai dengan iya - -
ketentuan yang berlaku ?
4 Apakah pelaporan hasil labor yang kritis di lakukan iya - -
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan ?
5 Apakah penyimpanan reagensia memenuhi iya - -
kebutuhan yang ditetapkan ?
6 Apakah semua reagensia di beri pelabelan ? iya - -
7 Apakah ada SK rentang niali yang menjadi rujukan ada - -
hasil pemeriksaan labor ?
8 Apakah ada form laporan hasil pemeriksaan labor ? ada - -
9 Apakah ada bukti kalibrasi dan valiasi instrumen Tidak ada Tidak ada bukti Segera mengajukan
alat ukur ? bahwa alat-alat yang kedinas kesehatan
ada di labor telah untuk kalibrasi alat –
dikalibrasi alat tersebut
10 Apakah ada penerapan manajemen resiko labor? ada - -

Auditee Auditor

Ruminsari Ratna Ningsih


INSTRUMEN AUDIT

Poli GIGI ( 22-23 januari 2018 )


No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1 Apakah ada prosedur gigi yang telah ditetapkan? ada - -
2 Adakah daftar tindakan gigi yang di lakukan ? ada - -
3 Bagaimana saran dan prasaran yang dibutuhkan cukup - ---
untuk pelayanan gigi ?
4 Bagaimana dengan proses pemeliharaan peralatan baik - -
tindakan gigi ?
5 Bagaimana kepatuhan petugas dalam mengunakan baik - -
APD ?
6 Adakah prosedur tetap untuk melakukan tindakan ? ada - -
7 Adakah formulir khusus tindakan medis ? ada - -
8 Apakah sebelum melakukan tindakan pasien iya - -
menanda tangani informetconsent ?
9 Bagaimana pendokumentasiaan persetujuan baik - -
dilakukan ?
10 Bagaimana bial pasien/keluarga pasien menolak Petugas - -
tindakan yang akan dilakukan ? menjelaskan
kepada pasien
tentang pentingnya
penanda tanganan
informetconsen
tersebut

Auditee Auditor

Ratna Ningsih,AmKeb