BPM HANA HOERUNNISA

NO SIPB :440/185.XI.16-Bdn/Dinkes
Desa Ciaro Kecamatan Nagreg-Bandung

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

Yang bertanda tangan dibawah ini BIDAN PRAKTEK SWASTA menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Sesuai pemeriksaan tanggal ………………………………………………….

Telah hamil ……………………….bulan, maka perlu mendapatkan ijin cuti bersalin mulai tanggal

……..………………………………..s/d ……………………………………. ( selama …….bulan)

Demikian untuk dapat dapat dipergunakan seperlunya

Bandung, …………………………………….

BIDAN

(HANA HOERUNNISA, AM.KEB)