INFORMED CONSENT

(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “Hubungan Mutu Pelayanan Kesehatan dengan Kepuasan
Pasien pada Pasien BPJS Kesehatan di Ruang Rawat Inap RSUD M. Yunus Bengkulu”.
2. Prosedur dalam penelitian ini adalah peneliti akan menjelaskan kepada subyek mengenai
maksud dan tujuan dari penelitian, manfaat penelitian dan cara mengisi lembar informed
consent dan lembar kuesioner serta kompensasi yang didapat apabila bersedia mengikuti
penelitian serta memberikan lembar penjelasan subjek penelitian. Selanjutnya, meminta
kesediaan subjek untuk menandatangani formulir informed consent serta mengisi lembar
kuesioner mutu pelayanan dan kuesioner kepuasan pasien. Keempat lembar formulir
tersebut akan diambil kembali oleh peneliti. Hasil pengisian kuesioner mutu pelayanan
dan kuesioner kepuasan pasien yang diperoleh akan diolah dengan sistem komputerisasi.
3. Subjek penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian ini.
4. Subjek penelitian akan mendapatkan 1 buah nasi kotak seharga Rp. 15000,00 sebagai
bentuk kompensasi.
5. Calon subjek penelitian yang tidak bersedia ikut dalam penelitian akan diberi kebebasan
dan tidak ada paksaan sedikitpun. Adapun subjek penelitian yang ingin berhenti ketika
masih dalam pelaksanaan penelitian maka diperbolehkan dan tidak ada hukuman
sedikitpun.
6. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan penelitian.
Oleh karena itu saya bersedia secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dan
mengikuti segala proses dalam prosedur penelitian ini dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Bengkulu, .......................... 2019

Peneliti, Responden,

…………………………… ……………………………