No.

NO EP dokumen di puskesmas
Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK. Hasil analisis kebutuhan masayarakat.
Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan
lintas sektor. Bukti keterlibatan masyarakat dan sektor terkait dalam
1 1.1.1.5 pembahasan RUK/RPK, bukti penyusunan RUK/RPK mempertimbangkan
informasi kebutuhan masyarakat

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang cara mendapatkan umpan balik,

pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan
kepuasan. Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari masyarakat,
bisa melalui survei, kotak saran, keluhan, klaim, maupun pertemuan di
2 1.1.2.1 puskesmas atau di lapangan yang mengundang pengguna pelayanan untuk
memperoleh umpan balik

3 1.1.2.3 Dokumen bukti tanggapan terhadap umpan balik masyarakat

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus
4 1.1.3.1 PDCA). Hasil identifikasi peluang pengembangan dan tindak lanjutnya

SK Inovasi Puskesmas. Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun

pelayanan di Puskesmas. Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di
Puskesmas,dengan metoda PDSA Plan, Do, Study, Action /PDCA-Plan, Do, Check,
Action. Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab
5 1.1.3.2 UKM/UKP memberi pengarahan/dorongan kepada anak buah.

Bukti-bukti perbaikan mekanisme kerja dan tehnologi yang tepat dalam

pelayanan sebagai hasil inovasi perbaikan. Hasil-hasil perbaikan
program/pelayanan (melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya
6 1.1.3.3 perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan

SK Kepala Puskesmas Panduan dan SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan

monitoring oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM dan
7 1.1.5.1 Penanggung jawab UKP dalam pelaksanaan kegiatan

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan

penilaian kinerja. Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang
8 1.1.5.2 ditetapkan

SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut

monitoring. Catatan: monitoring minimal dilakukan dengan indikator prioritas
dalam PMK 44/2016 tentang Manajemen Puskesmas yaitu: indikator utama dan
indikator untuk program prioritas), demikian juga perhatikan PMK 43/2016
9 1.1.5.3 tentang SPM dan PMK 39/2016 tentang PISPK)

SK revisi rencana operasional SOP Revisi Terhadap Perencanaan Operasional.

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil
10 1.1.5.4 monitoring. Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat
lokakarya mini
 Bukti-bukti adanya pemberitahuan/ sosialisasi kepada masyarakat/ pelanggan
tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas
11 1.2.1.2

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas

sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas. SOP
penyampaian informasi. Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
12 1.2.2.1 puskesmas. (berupa ppt/video tentang tujuan puskesmas, sasaran, tugas pokok,
fungsi disampaikan di sekolah penyuluhan, lokmin dll

hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada

masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, lintas sektor
13 1.2.2.2

14 1.2.3.3 Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan evaluasi bahwa penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
15 1.2.3.4 memudahkan akses masyarakat terhadap Puskesmas

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi

16 1.2.3.5 kemudahan akses
SOP untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran dan/atau masyarakat. SOP kesepakatan cara dan waktu
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor. Bukti upaya
menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya
17 1.2.4.2 lewat telpon atau surat menyurat.

SOP monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
18 1.2.4.3 dengan tempat yang direncanakan. Hasil monitoring.

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

19 1.2.4.4

SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP. Hasil kajian terhadap masalahmasalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas (bukti
20 1.2.5.3 pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)

SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial
terjadai dalam proses peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut
thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan.
21 1.2.5.4 (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register
risiko)

SOP tentang monitoring pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP. Bukti pelaksanaan
22 1.2.5.5 kegiatan monitoring dan tindak lanjut

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pemberian informasi kepada masyarakat

kegiatan UKM dan UKP. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
23 1.2.5.6 kebutuhan dan konsisten

SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan Penanggungjawab dan dengan

Kepala Puskesmas. Bukti konsultasi dengan menunjukan catatan buku diari dan
24 1.2.5.8 lain-lain.
 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam
pelaksanaan pelayanan di Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme
penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas. SOP tentang penyelenggaran
UKM dan UKP, SOP tentang tertib administratif, Bukti pengembangan teknologi
25 1.2.5.10 untuk meminimalkan kesalahan atau risiko.

26 1.2.6.2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
27 1.2.6.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
28 1.2.6.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas. SK Kepala Puskesmas
tentang pemilihan indikator kinerja. Panduan Penilaian Kinerja. SOP penilaian
29 1.3.1.1 kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

SK Kepala Puskesmas tentang Perencanaan Puskesmas, SK Kepala Puskesmas

tentang evaluasi kinerja (menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP). Rencana penilaian
30 1.3.1.2 kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja

Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan

31 1.3.1.3 standar yang jelas. Form Penetapan indikator
SK Kepala Puskesmas tentang Tahapan Cakupan Upaya Puskesmas Untuk
32 1.3.1.4 Mencapai Indikator Dalam Mengukur Kinerja Puskesmas Sesuai Dengan Target

33 1.3.1.5 SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
34 1.3.2.2 Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
35 1.3.2.3

36 1.3.2.4 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan
kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca
37 1.3.2.5 kajibanding. Semuanya dibuat laporan. Laporan dikirimkan ke Dinas Kesehatan.