SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

PETUGAS KESEHATAN HAJI WANITA USIA SUBUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN EKAWATI ARIEF

NIP : 19880322 201503 2 001

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / IIIc

Tempat Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan
Hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/PPIH.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka;

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas kesehatan haji Indonesia

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
atau Tekanan dari pihak manapun.

Tidore, 14 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

DIAN EKAWATI ARIEF

NIP.196906091989032004

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN EKAWATI ARIEF

NIP : 19880322 201503 2 001

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III c

Tempat Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia Tahun 2020 M / 1441 H, tidak akan memahrami atau dimahrami ( orang
tua,istri,suami,anak sebagai Jemaah haji ).

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia.

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi

Sebelum tugas selesai.

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

TITI SUTIHAT

NIP; 196906091989032004
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERY SUHARTO

Tempat /tgl lahir : Cirebon, 10 Oktober 1964

Alamat : Jln Nyi Mas Endang Geulis Blok duku RT 15/ RW 08

Desa Bangodua Kec Klangenan Kab Cirebon

Dengan ini memberikan izin kepada istri :

Nama : TITI SUTIHAT

Status : Kawin

Alamat : Jln Nyi Mas Endang Geulis Blok duku RT 15/ RW 08

Desa Bangodua Kec Klangenan Kab Cirebon

Untuk menjadikan petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2011 M / 1432 H.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

HERY SUHARTO
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN SESUAI KEBUTUHAN SAAT OPERASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN EKAWATI ARIEF

NIP : 19880322 201503 2 001

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III c

Tempat Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan didaerah kerja Mekkah / Madinah/ Jedah
sesuai Kebutuhan pada saat operasional.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas yang diberikan, maka :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi

Sebelum tugas selesai.

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

Tidore, 14 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

DIAN EKAWATI ARIEF

NIP.196906091989032004
 SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL
PETUGAS KESEHATAN HAJI WANITA USIA SUBUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN EKAWATI ARIEF

NIP : 19880322 201503 2 001

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III c

Tempat Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan

Hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/PPIH

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka;

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas kesehatan haji Indonesia

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

Tidore, 14 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

DIAN EKAWATI ARIEF

NIP.196906091989032004
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IKE MARYATI

NIP : 19720904 199803 2 003

Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk. I / III b

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai petugas kesehatan haji Indonesia

Tahun 2011 M / 1432 H, tidak akan memahrami atau dimahrami ( orang tua,istri,suami,anak sebagai

Jemaah haji ).

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia.

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi

Sebelum tugas selesai.

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

IKE MARYATI

NIP. 19720904 199803 2 003

 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOTO SUNARTO

Tempat /tgl lahir : Cirebon, 2 Agustus 1963

Alamat : Jl. Kijiwa No. 23 Blok Kapling Rt/Rw 04/02 Ds. Klangenan Kec. Klangenan

Kab. Cirebon

Dengan ini memberikan izin kepada istri :

Nama : IKE MARYATI

Status : Kawin

Alamat : Jl. Kijiwa No. 23 Blok Kapling Rt/Rw 04/02 Ds. Klangenan Kec. Klangenan

Kab. Cirebon

Untuk menjadikan petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2011 M / 1432 H.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

TOTO SUNARTO
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN SESUAI KEBUTUHAN SAAT OPERASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IKE MARYATI

NIP : 19720904 199803 2 003

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan didaerah kerja Mekkah / Madinah/ Jedah sesuai

Kebutuhan pada saat operasional.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas yang diberikan, maka :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi

Sebelum tugas selesai.

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

Cirebon, 3 Maret 2011

Yang membuat pernyataan

IKE MARYATI

NIP. 19720904 199803 2 003

 SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL
PETUGAS KESEHATAN HAJI WANITA USIA SUBUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN EKAWATI ARIEF

NIP : 19880322 201503 2 001

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / IIIc

Tempat Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan
Hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/PPIH.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka;

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas kesehatan haji Indonesia

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
atau Tekanan dari pihak manapun.

Tidore, 14 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

DIAN EKAWATI ARIEF

NIP. 19880322 201503 2 001

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA DITEMPATKAN SESUAI KEBUTUHAN SAAT OPERASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN EKAWATI ARIEF

NIP : 19880322 201503 2 001

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III c

Tempat Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan didaerah kerja Mekkah / Madinah/ Jedah
sesuai Kebutuhan pada saat operasional.

Apabila saya tidak melaksanakan tugas yang diberikan, maka :

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi

Sebelum tugas selesai.

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau

Tekanan dari pihak manapun.

Tidore, 14 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

DIAN EKAWATI ARIEF

NIP. 19880322 201503 2 001

SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

PETUGAS KESEHATAN HAJI WANITA USIA SUBUR
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN EKAWATI ARIEF

NIP : 19880322 201503 2 001

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III c

Tempat Kerja : Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan Hamil,
dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/PPIH

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka;

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas kesehatan haji Indonesia

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau
Tekanan dari pihak manapun.

Tidore, 14 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

DIAN EKAWATI ARIEF

NIP. 19880322 201503 2 001