Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Tempat Kerja :
Keperluan :
Lama Izin :
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar kembali tepat waktu.
Mengetahui Sorong,
Kepala Puskesmas Klasaman Yang Bersangkutan