Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Friswandi
Tempat /tanggal lahir : Garut , 20 – 05 - 1962
NIK : 3604242005620001
Pekerjaan : Pengurus Barang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten
Alamat : Kp. Sasak Rt 10/03 Desa/kec. Pamarayan , Kab. Serang – Banten

Selaku Pengurus Barang SMAN 1 Pamarayan, atas sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/ Blok : Jln. Jalupang – Pamarayan Blok Sentul Monyong Persil 007
Desa /Kelurahan : Pamarayan
Kecamatan : Pamarayan
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Luas : 17.118 M2

Sebagaimana diuraikan dalam .............................................................. No :.......................................................


Tanggal ............................................., yang dilampirkan pada permohonan pengukuran;

Setelah dilakukan pengukuran oleh Petugas Kantor Pertahanan Kabupaten Serang, dengan batas-batas bidang
tanahnya ditunjukan oleh sdr/sdri ......................................................................................
selaku ..................................................................., diperoleh luaas hasil pengukuran seluas 10.075 M 2 , sehingga
terdapat kekurangan luas sebesar 7.043 m 2 .

Berdasarkan hal tersebut diatas , dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya menerima luas hasil pengukuran yang dilakukan oleh Petugas kantor Pertanahan
Kabupaten Serang.
2. Bahwa apabila ternyata dikemudian hari, dengan sengaja atau tanpa sengaja ada tanah pihak lain yang
terbawa dan/atau merasa dirugikan, maka luas hasil pengukuran dapat direvisi atau dibatalkan.
3. Bahwa saya akan bertanggungjawab penuh, apabila dikemudian hari terjadi kesalahan atau kekeliruan
dalam penunjukan batas, sehingga menimbulkan sengketa atau perkara dengan pihak lain.
4. Bahwa apabila pernyataan-pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Serang ,

Persetujuan Tetangga batas : Yang membuat pernyataan

1. Utara ............................................ ( )

2. Timur............................................. ( )

3. Selatan........................................... ( ) (..............................................)

4. Barat.............................................. ( )

Mengetahui ,
Kepala Sekolah SMAN 1 Pamarayan

(.........................................................)