Rencana Perbaikan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSUD SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR
No STANDAR/ Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

ELEMEN
PENILAIAN
1 PMKP 2 EP.2 menyusun daftar referensi yang - rapat koordinasi dengan Komite Medik, tersedianya referensi dari Komite Juni 2019
digunakan untuk peningkatan Komite Keperawatan, dan Komite Nakes medik, Komite Keperawatan, dan
mutu asuhan klinis terkini lainnya dalam pendataana referensi yang Komite nakes Lainya (minimal 10
digunakan dalam penyusuanan PPK dan untuk penyakit terbanyak)
CPW (asuhan klinis terkini)
2 PMKP 2 EP.2 menyusun daftar referensi yang - rapat koordinasi dengan Komite Medik, tersedianya referensi dari Komite Juni 2019
digunakan untuk peningkatan Komite Keperawatan, dan Komite Nakes medik, Komite Keperawatan, dan
mutu asuhan klinis terkini lainnya dalam pendataana referensi yang Komite nakes Lainya (minimal 10
digunakan dalam penyusuanan PPK dan untuk penyakit terbanyak)
CPW (asuhan klinis terkini)
3 PMKP 2.1 EP 3 Menyempurnakan sistem - Mengadakan rapat lintas pokja, komite, terselenggaranya rapat bersama januari
manajemen data dan informasi unit/instalasi bersama instalasi TI untuk instalasi TI 2019
yang digunakan dalam kegiatan menyusun sistem manajemen data
manajemen, asuhan klinis, terintegrasi
maupun keselamatan pasien
-koordinasi dengan Instalasi TI untuk tersedianya sistem (program IT) Juni 2019
pengembangan sistem pengumpulan pengumpulan data terintegrasi
data terintegrasi dalam sistem
manajemen data dan informasi
4 PMKP 5.1 EP 2 melakukan evaluasi terhadap - melakukan rapat koordinasi bersama terselenggaranya rapat koordinasi hingga
pemilihan PPK, CP atau protokol Komite Medik, KKF, dan Komite Nakes bersama bulan Juli
klinis yang memerlukan perbaikan, lainnya beserta direksi untuk pemilihan 2019
sehingga saat analisa didapat lima fokus area perbaikan yang
perbaikan variasi memerlukan prioritas utama (variabilitas
tinggi atau gap biaya yang besar)
- menyusun PPK, CP, Protokol, Prosedur Tersedianya lima PPK, CP, Protokol, maret
untuk lima fokus area yang terpilih untuk Prosedur yang akan memiliki 2019
dikumpulkan datanya dan dievaluasi variabilitas tinggi yang telah
terpilih
- bersama Komite melakukan evaluasi hasil analisa dan evaluasi Juli 2019
dan analisa perbaikan variasi terhadap perbaikan (efisiensi sumber daya,
lima area perbaikan prioritas menurunnya variabilitas)
PMKP 6 EP.5 Melaksanakan supervisi oleh - Menyusun ceklis yang digunakan untuk Tersedianya ceklis supervisi kepala januari
pimpinan unit/instalasi yang pelaksanaan supervisi instalasi / unit 2019
dikoordinasikan oleh Kasubid dan
kabid terkait
-pelaksanaan supervisi rutin oleh kepala tersedianya laporan pelaksanaan April
instalasi / unit sesuai dengan program supervisi pengumpulan data dan 2019
kerja PMKP masing-masing unit/instalasi pelaporan kepada
Kasubdit/kabid/Dir
6 PMKP 7 EP.3 Menyempurnakan sistem -koordinasi dengan Instalasi TI untuk tersedianya sistem (program IT) Juni 2019
manajemen data dan informasi pengembangan sistem pengumpulan pengumpulan data terintegrasi
yang digunakan dalam kegiatan data terintegrasi dalam sistem sehingga dapat digunakan untuk
manajemen, asuhan klinis, manajemen data dan informasi praktik profesional dan program
maupun keselamatan pasien PMKP
7 PMKP 7.1 EP 4 melakukan perbandingan data melakukan pencarian terhadap best adanya hasil perbandingan data April
capaian indikator mutu dan practice berdasarkan referensi terkini dengan praktik terbaik 2019
keselamatan pasien berdasarkan untuk dilakukan perbandingan berdcasarkan referensi terkini
referensi terkini
8 PMKP 7.2 EP 4 melakukan evaluasi program -komite PMKP menyusun telaah program - adanya hasil evaluasi efisiensi juni 2019
prioritas terhadap efisiensi sumber prioritas yang akan dilakukan evaluasi program prioritas
daya yang digunakan efisiensi sumber daya
- rapat bersama direksi, komite medik,

komite lainnya untuk membahas evaluasi
efisiensi sumber daya pada area prioritas
- komite PMKP memberikan rekomendasi

pada direktur sesuai hasil rapat bersama
tersebut
9 PMKP 8 EP.3 melakukan validasi terhadap data - komite PMKP akan melakukan validasi - bukti validasi data dan informasi Maret
yang akan dipublikasikan melalui terhadap data mutu yang akan yang dipublikasikan melalui 2019
website dipublikasikan website atau media lainnya
- Rapat bersama direksi untuk sosialisasi Terlaksananya rapat Maret

SOP validasi informasi yang akan 2019
dipublikasikan
10 PMKP 9.1 EP.2 berkoordinasi dengan Komite berkoordinasi dengan Komite tersedianya pelaporan dan RCA Triwulan
keselamatan Pasien dalam keselamatan Pasien dalam pelaporan dan untuk kejadian sentinel an
pelaporan dan insiden dan insiden dan pelaksanaan RCA untuk
pelaksanaan RCA untuk kejadian kejadian sentinel
sentinel
11 PMKP 9.1 EP.3 berkoordinasi dengan Komite berkoordinasi dengan Komite tersedianya pelaporan dan RCA Triwulan
keselamatan Pasien dalam keselamatan Pasien dalam pelaporan dan untuk kejadian sentinel an
pelaporan dan insiden dan insiden dan pelaksanaan RCA untuk
pelaksanaan RCA untuk kejadian kejadian sentinel
sentinel
12 PMKP 9.2 EP 3 berkoordinasi dengan Komite berkoordinasi dengan Komite tersedianya pelaporan dan RCA Triwulan
keselamatan Pasien dalam keselamatan Pasien dalam pelaporan dan untuk kejadian serius akibat efek an
pelaporan dan insiden dan insiden dan pelaksanaan RCA untuk samping obat
pelaksanaan RCA untuk kejadian kejadian serius akibat efek samping obat
serius akibat efek samping obat
13 PMKP 9.2 EP 4 Melakukan investigasi sederhana -melaksanakan investigasi sederhana tersedianya laporan investigasi Triwulan
bersama antara instalasi Farmasi terhadap seluruh kasus medication error sederhana dan laporan tindak an
dan Tim Keselamatan Pasien lanjut dari Komite keselamatan
dengan pelaporannya kepada pasien dan Instalasi Farmasi
direktur tembusan kepada Komite
PMKP
14 PMKP 9.3 EP.2 Melaksanakan analisis terhadap -bersama dengan Komite Keselamatan tersedianya laporan analisa Triwulan
seluruh data KNC dan KTC Pasien melakukan analisa terhadap kejadian KNC dan KTC an
seluruh data KNC dan KTC
15 PMKP 11 EP.1 Menyusun rencana perbaikan -mengadakan rapat bersama terlaksananya rapat dan maret
mutu dan keselamatan pasien unit/instalasi untuk memfasilitasi tersedianya rencana perbaikan 2019
diseluruh unit / instalasi penyusunan rencana perbaikan mutu dan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan hasil pencapaian keselamatan pasien pada periode untuk di seluruh unit/instalasi
mutu berikutnya
16 PMKP 11 EP.2 mendampingi unit dan instalasi menyusun jadwal pendampingan kepada tersedianya laporan pelaksanaan April
untuk melaksanakan uji coba PDSA unit/instalasi sesuai dengan hasil uji coba PDSA di masing-masing 2019
berdasar hasil rencana perbaikan pelaksanaan hasil rapat sebelumnya unit/instalasi
mutu dan keselamatan pasien untuk menyusun uji coba perbaikan
17 PMKP 11 EP.3 menerapkan rencana perbaikan mendampingi unit/instalasi yang tersedianya laporan penerapan April
yang telah diujicobakan sebelum menerapkan rencana perbaikan yang rencana perbaikan di masing- 2019
nya untuk di seluruh unit telah diujicobakan sebelumnya. masing unit/instalasi
18 PMKP 11 EP.4 melaksanakan evaluasi efektifitas melaksanakan pengumpulan data tersedianya data capaian April
perbaikan di masing-masing indikator efektivitas perbaikan di masing- efektifitas di masing-masing 2019
unit/instalasi masing unit/instalasi unit/instalasi
melaksanakan evaluasi terhadap tersedianya hasil evaluasi Mei 2019

indikator efektivitas perbaikan di masing- efektivitas perbaikan di masing-
masing unit/instalasi masing unit/instalasi
menyusun laporan evaluasi efektivitas tersedianya laporan evaluasi Mei 2019

perbaikan efektivitas perbaikan di
unit/instalasi
19 PMKP 11 EP.5 melaksanakan perubahan regulasi menyusun revisi perubahan regulasi tersedianya revisi regulasi yang Juni 2019
bila diperlukan terkait perbaikan yang telah dilakukan di baru
unit/instalasi
20 PMKP 11 EP.6 menyusun laporan keberhasilan menyusun laporan tersedianya laporan keberhasilan Juni 2019
yang dilakukan oleh unit/instalasi yang dilakukan oleh unit/instalasi
Penanggung Jawab Ket
Ketua Komite PMKP bersama

dengan ketua Komite Medik,
KKF, Komite Nakes lainnya
-Ketua Komite Medik dan

Ketua Komite Keperawatan
berkoordinasi dengan Ketua
Komite PMKP
Sekretaris Komite PMKP

bersama Kepala Instalasi TI
Instalasi TI dan Tim IT RSUD

Sanjiwani
Kabid Yan Medik
Komite Medik

Ketua Komite Medik
Masing-masing Kepala
Instalasi dan Unit
Instalasi TI dan Tim IT RSUD

Sanjiwani
Ketua Komite PMKP
Wadir Pelayanan bersama

dengan Ketua Komite PMKP

Ketua Komite Keselamatan

Pasien bersama dengan
Kepala Instalasi Farmasi
Ketua Komite Keselamatan

Pasien

Direktur
Kepala Unit/Instalasi di
lingkungan RSUD Sanjiwani
bersama dengan Ketua
Komite PMKP
Komite PMKP
Komite PMKP
Komite PMKP
Komite PMKP
Ketua Komite PMKP
Ketua Komite PMKP

STANDAR/
NO ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR CAPAIAN WAKTU
PENILAIAN
Pedoman Perencanaan SDM,

rapat kolaborasi untuk
Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural yang perencanaan staf yang
1 KKS.2 Penetapan Perencanaan SDM melibatkan seluruh unit/instalasi dalam menentukan April 2019
melibatkan seluruh
Perencanaan Sumber Daya Manusia unit/instalasi; pola ketenagaan
untuk seluruh unit/instalasi
Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural bersama

Melaksanakan Evaluasi
2 KKS.2.1 seluruh ka unit/instalasi dalam menetukan Evaluasi Hasil Evaluasi Perencanaan Staf April 2019
Perencanaan Staf Staf rumah sakit
Melaksanakan Pemutahiran Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural dalam

3 KKS.2.1 Perencanaan Kebutuhan Staf Pemutahiran Perencanaan Kebutuhan Staf rumah sakit Pemutahiran Kebutuhan Staf Mei 2019
Penetapan Jumlah Staf Rumah Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural dalam Dokumen Kebutuhan Staf
4 KKS 2.2 Penetapan Jumlah i Staf rumah sakit/ mengumpulkan Mei 2019
Sakit Masing-Masing Unit
usulan kebutuhan staf dari seluruh unit/instalasi
Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural /unit dan Pencanana jumlah kebutuhan
Merencanakan jumlah staf instalasi dalam merencanakan jumlah kebutuhan staf staf sesuai Pengembangan
5 KKS 2.2 sesuai Pengembangan Mei 2019
yang disesuaikan dengan pengembangan pelayanan
Pelayanan Rumah Sakit Pelayanan
rumah sakit
Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural dalam SK Uraian Tugas, Tanggung
Menetapkan Uraian Tugas, Penetapan uraian, Tanggung Jawab dan Wewenang Jawab dan Wewenang staf klinis
6 KKS 2.3 Tanggung Jawab dan Pejabat Struktural /menyusun daftar staf dan UTW staf yang menjalankan tugas Juni 2019
Wewenang Pejabat Struktural klinis yang menjalankan tugas manajemen/tidak manajemen/tidak praktik
praktik mandiri mandiri
Penetapan Penempatan Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural terkait Hasil Evaluasi Staf/ perencanaan
7 KKS 2.4 Kembali Staf memperhatikan dalam Penempatan Kembali Staf memperhatikan staf berdasarkan pengaturan Mei 2019
kompetensi staf kompetensi staf penempatan kembali
Penetapan Penempatan Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural terkait SK. Penempatan Kembali
8 KKS 2.4 Kembali Staf memperhatikan dalam Penempatan Kembali Staf mempertimbangkan berdasarkan pertimbangan nilai Mei 2019
kompetensi staf nilai kepercayaan dan agama kepercayaan dan agama
Melasanakan Evaluasi Staf Evaluasi Staf Klinis Baru saat mulai kerja dan Hasil Evaluasi Staf klinis baru
9 KKS 4 Juni 2019
Klinis baru menyediakan data untuk evaluasi kinerja staf klinis sesuai dengan regulasi
Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural terkait

Penyediaan Data Evaluasi Data Untuk evaluasi kinerja staf
10 KKS 4 dalam menyediakan data yang digunakan untuk Juni 2019
Kinerja Staf Klinis klinis
evaluasi kinerja staf klinis
Melasanakan Evaluasi Staf Evaluasi Staf Non Klinis Baru saat mulai kerja dan Hasil Evaluasi Staf Non klinis
11 KKS 5 Juni 2019
Non Klinis menyediakan data untuk evaluasi kinerja staf klinis baru
Hasil penilaian mutu staf

Melaksanakan Evaluasi Kinerja Melaksanakan Penilaian Kinerja Staf Keperawatan keperawatan terhadap
12 KKS. 15 Juni 2019
Mutu Staf Keperawatan dalam peningkatan mutu partisipasi dalam program
peningkatan mutu rumah sakit
Kajian dan tindak lanjut terhadap

Melaksanakan Evaluasi Kinerja Melaksanakan Penilaian Kinerja individual Staf
13 KKS. 15 adanya temuan dalam aktivitas Juni 2019
Mutu Staf Keperawatan Keperawatan dalam peningkatan mutu peningkatan mutu
Hasil penilaian mutu PPA Lainnya
Melaksanakan Penilaian Mutu Melaksanakan Penilaian Kinerja PPA lainnya dalam terhadap partisipasi dalam
14 KKS.18 Profesional Pemberi asuhan peningkatan mutu Juni 2019
program peningkatan mutu
Lainnya rumah sakit
Melaksanakan Penilaian Mutu Melaksanakan Penilaian Kinerja individual PPA lainnya Kajian dan tindak lanjut terhadap
15 KKS.18 Profesional Pemberi asuhan dalam peningkatan mutu adanya temuan dalam aktivitas Juni 2019
Lainnya peningkatan mutu
PENANGUNG JAWAB KET.
Ka.Subid Kepegawaian
dan Hukum
dan Hukum
dan Hukum
dan Hukum
dan Hukum
dan Hukum
dan Hukum
dan Hukum
dan Hukum
dan Hukum
dan Hukum
Kabid. Keperawatan
Kabid. Keperawatan
Kabid. Keperawatan
Kabid. Keperawatan
RSUD SANJIWANI GIANYAR
STANDAR/
NO ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PENILAIAN
Sosialisasi pengisian form Mengundang kepala ruangan untuk Bukti sosialisasi dan pengisian form
1 MKE 1, EP3 edukasi kepada pasien dan mengikuti sosialisasi pengisian form edukasi pasien keluarga dengan April 2019
keluarga. edukasi pasien dan keluarga. lengkap.
Melengkapi data terkait Bekerja sama dengan tim IT rumah sakit Data kualitas pelayanan tersedia di
kualitas pelayanan rumah
2 MKE 1.1, EP4 sakit di Website rumah sakit untuk melengkapi data terkait kualitas Website RS. April 2019
pelayanan rumah sakit.
mengacu pada PerMenPan.
Melengkapi data terkait

pelayanan yang disediakan Bekerja sama dengan tim IT rumah sakit Data jenis layanan tersedia secara
3 MKE 2, EP2 rumah sakit, termasuk untuk melengkapi data terkait jenis April 2019
online.
pendaftaran online di pelayanan rumah sakit.
Website rumah sakit .
Melengkapi data terkait

alternatif rujukan jika RS Menyediakan brosur dan banner Tersedianya brosur dan banner terkait
4 MKE 2, EP3 April 2019
tidak mampu memberikan tentang alternatif tempat rujukan. alternatif tempat rujukan.
pelayanan yang diperlukan.
Mengundang kepala ruangan untuk

Sosialisasi tentang proses Bukti sosialisasi dan proses hand over
5 MKE 5, EP6 mengikuti sosialisasi dokumentasi April 2019
serah terima (hand over) terdokumentasi dalam rekam medis.
proses hand over.
Melaksanakan edukasi kelompok dan

Menyusun jadwal edukasi
6 MKE 6, EP3 individu di rawat jalan, rawat inap, dan Bukti pelaksanaan edukasi. Februari 2019
sesuai kebutuhan pasien. IRD.
Sosialisasi tentang asesment Mengundang kepala ruangan untuk Bukti sosialisasi dan asesment
7 MKE 8, EP3 kebutuhan edukasi pasien mengikuti sosialisasi asesment kebutuhan edukasi pasien dalam rekam April 2019
dalam rekam medis. kebutuhan edukasi pasien. medis.
Sosialisasi tentang Mengundang kepala ruangan untuk Bukti sosialisasi tentang pemeberian
dokumentasi pemberian mengikuti sosialisasi tentang
8 MKE 9, EP1 informasi kondisi medis pasien dalam April 2019
informasi kondisi medis pemeberian informasi kondisi medis rekam medis
pasien dalam rekam medis pasien dalam rekam medis
Sosialisasi tentang Asuhan Mengundang kepala ruangan untuk Bukti sosialisasi tentang Asuhan dan
dan pengobatan termasuk mengikuti sosialisasi tentang Asuhan
9 MKE 9, EP2 pengobatan termasuk yang tidak April 2019
yang tidak diharapkan dan Pengobatan termasuk yang tidak diharapkan dalam rekam medis
dalam rekam medis diharapkan dalam rekam medis
Sosialisasi tentang Edukasi Mengundang kepala ruangan untuk

terkait obat-obatan caring Bukti sosialisasi edukasi obat-obatan
10 MKE 9, EP3 mengikuti sosialisasi tentang edukasi April 2019
dan hal lain sesuai terkait obat-obatan caring dan hal lain caring dan hal-hal lain
kebutuhan pasien
Sosialisasi tentang Pemberian Mengundang kepala ruangan untuk Bukti sosialisasi edukasi tentang
informed consent sesuai mengikuti sosialisasi tentang Pemberian Pemberian Informed consent sesuai
11 MKE 9, EP4 dengan SPO yang telah informed consent sesuai SPO yang telah dengan SPO yang telah disiapkan serta April 2019
disiapkan serta monitoring disiapkan serta monitoring monitoring pelaksanaannya
pelaksanaannya pelaksanaanya
Sosialisasi tentang Mengundang Kepala Ruangan untuk Bukti sosialisasi edukasi tentang tentang
dokumentasi dan penjelasan mengikuti Sosialisasi tentang dokumentasi dan penjelasan yang
yang diberikan kepada pasien dokumentasi dan penjelasan yang
12 MKE 9, EP5 diberikan kepada pasien dan keluarga April 2019
dan keluarga terkait hak diberikan kepada pasien dan keluarga terkait hak mereka dalam proses
mereka dalam proses asuhan terkait hak mereka dalam proses asuhan dan bentuk partisipasinya
dan bentuk partisipasinya asuhan dan bentuk partisipasinya
Koordinasi dengan Tim Nyeri
tentang klasipikasi nyeri yang Rapat koordinasi dengan Tim Nyeri
dibuat berdasarkan tools tentang klasifikasi nyeri yang dibuat
berdasarkan tools serta mempersiapkan Bukti Rapat Koordinasi dengan Tim
13 MKE 10, EP4 serta mempersiapkan materi Mei 2019
Nyeri
manajemen nyeri sesuai materi manajemen nyeri sesuai dengan
dengan klasifikasi nyeri klasifikasi nyeri tersebut
tersebut
Koordinasi dengan SIMRS

dan rehabilitasi medis Rapat koordinasi dengan SIMRS dan
rehabilitasi medis tentang jenis penyakit BUkti Rapat Koordinasi dengan SIMRS
14 MKE 10, EP5 tentang jenis penyakit Mei 2019
dan Rehabilitasi Medis
dengan bagian yang ada di dengan bagian yang ada di Rumah Sakit
Rumah Sakit
Koordinasi dengan Tim PPI Rapat koordinasi dengan Tim PPI terkait
terkait pemberian edukasi pemberian edukasi cuci tangan dengan Bukti Rapat Koordinasi dengan TIm PPI Mei 2019
15 MKE 10, EP6 cuci tangan dengan hand rub hand rub dan cuci tangan dibawah air
dan cuci tangan dibawah air mengalir
mengalir
Mengundang kepala ruang dan DPJP Bukti sosialisai dengan kepala ruang
Sosialisasi kondisi pasien tentang sosialisasi kondisi pasien yang dan DPJP tentang sosialisasi kondisi
16 MKE 11, EP2 yang membutuhkan edukasi April 2019
membutuhkan edukasi secara pasien yang membutuhkan edukasi
secara kolaboratif kolaboratif secara kolaboratif
PENANGGUNG KET
JAWAB
Kasubid SIMRS
Kasubid Umum
dan Humas
Kasubid Umum
dan Humas
Unit PKRS
Komite Patient
Safety
Unit PKRS
Kasubid SIMRS
dan Komite
Rekam Medis
Kasubid SIMRS
dan Komite
Rekam Medis
Kasubid SIMRS
dan Komite
Rekam Medis
Kasubid SIMRS
dan Komite
Rekam Medis
Kasubid SIMRS
dan Komite
Rekam Medis
Kasubid SIMRS
TIM Nyeri
SIMRS dan Tim

Rehabilitasi
Medis
Tim PPI
Kabid
Keperawatan
dan KSM
No STANDAR/ Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Ket
ELEMEN
PENILAIAN
1 PAP 2.1 EP.4 Melaksanakan evaluasi secara Melaksanakan Evaluasi Tersedianya hasil rencana Mareti 2019 (per tri Komite Medis, Komite
berkala sesuai dengan kondisi secara bertahap asuhan yang dievaluasi wulan) Keperawatan, Komite
pasien secara berkala Kesehatan Lainnya, Kabid
Yan Medik, Kabid
Keperawatan Instalasi RM
2 PAP 2.1 EP.5 Melaksanakan notasi verifikasi Melaksanakan notasi Tersedianya hasil CPPT yang Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
setiap hari pada CPPT dan verikasi setiap hari telah diverifikasi setiap hari wulan) Keperawatan, Komite
dievaluasi oleh DPJP dan oleh DPJP evaluasi Kesehatan Lainnya, Kabid
dievaluasi secara pengisian verifikasi CPPT Yan Medik, Kabid
berkala bersama tim review RM Keperawatan Instalasi RM
3 PAP 2.2 EP.3 Melengkapi indikasi klinis untuk Melaksanakan Evaluasi Tersedianya data blanko Maret 2019 (per tri Komite Medis, Kabid Yan
setiap permintaan pemeriksaan secara bertahap yang tidak dilengkapi wulan) Medik, Kabid Penunjang
laboratorium dan diagnostik dengan indikasi klinis oleh Medis, Instalasi
imajing oleh tenaga medis medis Laboratorium
4 PAP 3.1 EP 4 Melaksanakan pencatatan EWS Melaksanakan Evaluasi Tersedianya hasil Maret 2019 (per tri Komite Medis , Komite
secara konsisten secara bertahap pencatatan EWS wulan) Keperawatan,Kabid Yan
Medik, Kabid Keperawatan
5 PAP 3.3 EP 2 Melakukan pelayanan darah Melaksanakan Evaluasi Tersedianya hasil pelayanan Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
sesuai standar perundangan a secara bertahap darah yang sesuai standar wulan) Keperawatan, Kabid Yan
s/d f perundangan a s/d f Medik, Kabid Keperawatan,
Kabid Penunjang Medis
instalasi Laboratorium
6 PAP 3.3 EP 3 Melakukan monitoring dan Melaksanakan Tersedianya hasil Maret 2019 (per tri Komite Kesehatan Lainnya,
evaluasi Monitoring dan monitoring dan evaluasi wulan) Kabid Penunjang Medis,
Evaluasi secara Insta. Lab, BDRS (Bank
bertahap Darah Rumah Sakit)
7 PAP 3.4 EP. 3 Sosialisasi SPO (standar prosedur Melakukan Sosialisasi Bukti sosialisasi dan hasil Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
operasional)/regulasi tentang SPO (standar prosedur implementasi wulan) Keperawatan, Komite
pasien koma operasional)/regulasi Kesehatan Lainnya, Kabid
tentang pasien koma Yan Medik, Kabid
8 PAP 3.5 EP.3 Sosialisasi SPO (standar prosedur Melakukan Sosialisasi Bukti sosialisasi dan hasil Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
operasional)/regulasi pasien SPO (standar prosedur implementasi wulan) Keperawatan, Komite
immunosupreesed operasional)/regulasi Kesehatan Lainnya, Kabid
pasien Yan Medik, Kabid
immunosupreesed Keperawatan Instalasi RM
9 PAP 3.6 EP2 Usulan untuk pemenuhan Membuat Usulan Tersedianya pembatas April 2019 Kabid Yan Medik, Kabid
regulasi privasi pasien untuk pemenuhan antar pasien Keperawatan, Kabid
regulasi privasi pasien Penunjang Non Medis
operasional)/regulasi SPO (standar prosedur implementasi wulan) Keperawatan, Komite
operasional)/regulasi Kesehatan Lainnya, Kabid
Yan Medik, Kabid
Yan Medik, Kabid
Yan Medik, Kabid
Yan Medik, Kabid
Keperawatan, Kabid
Penunjang Medis, Instalasi
Farmasi, Instalasi RM
14 PAP 4 EP.3 Monitoring dan Evaluasi Melakukan Monitoring Tersedianya hasil monev Maret 2019 (per tri Komite Kesehatan Lainnya,
dan evaluasi secara wulan) Kabid P Non Medis, Inst.
bertahap Gizi, Inst RM
15 PAP 4 EP.6 Monitoring dan evaluasi Melakukan monitoring Tersedianya hasil Maret 2019 (per tri Inst. Gizi, Inst. RM
dan Evaluasi secara dokumentasi edukasi jika wulan)
bertahap keluarga membawa
makanan bagi pasien
16 PAP 4 EP.7 Perencanaan tempat Membuat Tersedianya tempat Maret 2019 (per tri Inst. Gizi, Inst. RM
penyimpanan makanan usulan/perencanaan penyimpanan makanan wulan)
pengadaan tempat
penyimpan makanan
17 PAP 5 EP.2 Monitoring dan evaluasi Melakukan monitoring Tersedianya hasil asuhan Maret 2019 (per tri Inst. Gizi, Inst. RM
dan Evaluasi secara gizi terintegrasi pada setiap wulan)
bertahap pasien dengan resiko nutrisi
18 PAP 5 EP.4 Monitoring dan evaluasi Melakukan monitoring Tersedianya hasil catatan Maret 2019 (per tri Inst. Gizi, Inst. RM
dan Evaluasi secara monev terapi gizi wulan)
bertahap
19 PAP 6 EP.2 evaluasi secara berkala sesuai Melaksanakan Evaluasi Tersedianya hasil catatan Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
dengan kondisi pasien secara bertahap semua asesmen dan wulan) Keperawatan, , Kabid Yan
tindakan pelayanan nyeri Medik, Kabid Keperawatan
dan dilakukan evaluasi Instalasi RM
20 PAP 6 EP.3 evaluasi secara berkala sesuai Melaksanakan Evaluasi Tersedianya hasil Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
dengan kondisi pasien secara bertahap dokumentasi pemberian wulan) Keperawatan, , Kabid Yan
edukasi Medik, Kabid Keperawatan
Instalasi RM
edukasi kemungkinan nyeri Medik, Kabid Keperawatan
terhadap tindakan yang Instalasi RM
dilakukan
22 PAP 7 EP.2 Sosialisasi Melaksanakan Bukti sosialisasi dan hasil Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
sosialisasi SPO tentang implementasi wulan) Keperawatan, , Kabid Yan
kondisi pasien Medik, Kabid Keperawatan
terminal Instalasi RM
23 PAP 7 EP.3 Sosialisasi Melaksanakan Bukti sosialisasi dan hasil Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
sosialisasi SPO tentang implementasi wulan) Keperawatan, , Kabid Yan
kondisi pasien Medik, Kabid Keperawatan
terminal Instalasi RM
edukasi asesmen dan Medik, Kabid Keperawatan
asuhan nyeri pada pasien Instalasi RM
tahap terminal
25 PAP 7.1 EP.5 evaluasi secara berkala sesuai Melaksanakan Evaluasi Tersedianya hasil Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
edukasi asesmen dan Medik, Kabid Keperawatan
asuhan nyeri pada pasien Instalasi RM
tahap terminal
26 PAP 7.1 EP.6 Monitoring dan Evaluasi Melakukan monitoring Tersedianya hasil Maret 2019 (per tri Komite Medis, Komite
dan evaluasi secra dokumentasi tanda tangan wulan) Keperawatan, , Kabid Yan
bertahap pasien pada form DNR Medik, Kabid Keperawatan
Instalasi RM
STANDAR/
No ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PENILAIAN
SKP 1.2 sosialisasi SKP 1 : tentang Mengirim kepala ruangan, wakil, PP PA Bukti sosialisasi dan pelatihan Februari 2019
mengidentifikasi pasien rawat inap, melatih seluruh staff rencana inhause training, SKP 1
dengan benar. keperawatan untuk mengikuti pelatihan dan MIRM.
tentang: Sosialisasi SOP dan regulisasi
sosialisasi pasien safety, untuk
1 identifikasi pasien sudah menggunakan
barcode dengan tiga identitas.
SKP1.3 sosialisasi SKP 1 : tentang Mengirim kepala ruangan, wakil, PP PA Bukti sosialisasi dan pelatihan Februari 2019
mengidentifikasi pasien rawat inap, dan seluruh staff rencana in house training, SKP 1
keperawatan untuk mengikuti sosialisasi
2 tentang:prosedure diagnostik
mengidentifikasi pasien rawat inap, melatih seluruh staff tentang mengidentifikasi pasien
dengan benar, keperawatan untuk mengikuti pelatihan sebelum dilakukan pengambilan
tentang: Sosialissi SOP dan regulisasi sempel dan obat yang benar
sosialisasi meliputi sosiaslisasi
pemberian obat, darah, produk darah,
3 pengambilan spesimen dan pemberian
diet dengan mengisi dua minimal
identitas Nama dan RM.
mengidentifikasi pasien rawat inap, melatih seluruh staff tentang mengidentifikasi pasien
dengan benar, keperawatan untuk mengikuti pelatihan sebelum dilakukan sebelum
tentang: pemahaman SOP dalam penerima cairan intravena sudah
4 pemberian obat sebelum pemberian berisi minimal dua identitas
cairan intravena minimal dua identitas pasien.
Nama dan RM.
SKP 2.2.1 sosialisasi SKP 2 : tentang Mengirim kepala ruangan, wakil, PP PA Bukti sosialisasi dan pelatihan Februari 2019
meningkatkan komunikasi rawat inap, melatih seluruh staff hand over pasien untuk shift pagi,
efektif keperawatan untuk mengikuti pelatihan sore, malam terisi dengan lengkap
tentang: serah terima pasien (hand over) pada saat operan
5 pada saat shift pagi, sore, malam dan
hal-hal yang disampaikan
SKP 4.2 sosialisasi SKP 4 : tentang Mengirim dokter operator, kepala Bukti sosialisasi dan pelatihan Maret 2019
pembedahan lokasi yang ruangan, wakil, PP PA rawat inap, melatih penandaan pada gambar set
benar, pembedahan yang seluruh staff keperawatan untuk making pasien sudah terisi sesuai
benar, prosedure yang mengikuti pelatihan tentang: sosialisasi dengan SPO dengan tanda (→)
6 benar, dan operasi yang SPO penandaan pasien pada dua organ
benar yang berbeda.
SKP 4.3 sosialisasi SKP 4 : tentang Mengirim dokter operator, kepala Bukti sosialisasi dan pelatihan Maret 2019
pembedahan lokasi yang ruangan, wakil, PP PA rawat inap, melatih penandaan pada gambar set
benar, pembedahan yang seluruh staff keperawatan untuk making pasien sudah terisi sesuai
benar, prosedure yang mengikuti pelatihan tentang: dengan SPO dengan tanda (→)
benar, dan operasi yang melaksanakan penandaan daerah yang
benar akan dioperasi dengan melibatkan
7 pasien pada saat panandaan (→) dan
setiap les pasien yang akan dioperasi set
making harus terisi lengkap.
SKP 5 sosialisasi SKP 5 : tentang Mengirim dokter operator, dokter Bukti sosialisasi dan pelatihan PPI Maret 2019
pengurangan infeksi terkait ruangan, kepala ruangan, wakil, PP PA dan sosialisasi desinfeksi SPO dari
perawatan kesehatan rawat inap, melatih seluruh staff PPI
keperawatan untuk mengikuti pelatihan
tentang: melaksanakan desinfeksi sesuai
8 dengan SPO disusun oleh pokja PPI
berkolaborasi dengan pokja SKP
SKP 6.2 sosialisasi SKP 6 : tentang Mengirim kepala ruangan, wakil, PP PA Bukti pelatihan dan sosialisasi SPO Maret 2019
pengurangan risiko cedera rawat inap, seluruh staff keperawatan tentang resiko pasien jatuh,
akibat jatuh untuk mengikuti pelatihan tentang: assesaman resiko jatuh, dan
pengisian formulir assesaman resiko assesaman lanjutan resiko jatuh di
jatuh baik untuk rawat inap, rawat jalan les pasien sudah terisi dengan baik
yang sudah sedia di les dan di rawat jalan, IGD, dan rawat inap
9 mensosialisasikan seluruh ruang rawat
inap dan rawat jalan
assesaman awal, assesaman rawat inap, seluruh staff keperawatan tentang resiko pasien jatuh,
lanjutan, assesaman ulang untuk mengikuti pelatihan tentang: assesaman resiko jatuh, dan
pasien yang terdidentifikasi mengurangi resiko cedera akibat jatuh assesaman lanjutan resiko jatuh di
resiko jatuh. dan sosialisasi SPO lanjutan resiko jatuh les pasien sudah terisi dengan baik
dan SPO ulang pasien sesuai dengan di rawat jalan, IGD, dan rawat inap
10 kategori resiko jatuh humpty dumpty
dan morse
assesaman awal, assesaman rawat inap, seluruh staff keperawatan tentang resiko pasien jatuh,
lanjutan, assesaman ulang untuk mengikuti pelatihan tentang: assesaman resiko jatuh, dan
pasien yang terdidentifikasi mengurangi resiko cedera akibat jatuh assesaman lanjutan resiko jatuh di
resiko jatuh. dan sosialisasi SPO lanjutan resiko jatuh les pasien sudah terisi dengan baik
dan SPO ulang pasien sesuai dengan di rawat jalan, IGD, dan rawat inap
kategori resiko jatuh dengan langkah-
langkah untuk mengurangi resiko jatuh
11 bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh.
PENANGGUNG JAWAB KET
DIKLAT, Komite Keselamatan pasien

dan pokja SKP dan Pokja NIRM

dan pokja SKP

dan pokja SKP
dan pokja SKP

dan pokja SKP petugas PP,PA dan
seluruh staff ruangan

dan SPM bedah dan pokja SKP



STANDAR/ Penanggung Ket

No ELEMEN Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu
PENILAIAN Jawab
PKPO.1 EP 6 Membuat dokumentasi 1.Mendokumentasikan Tersedianya Formulir 1. Telah dilakukan 1. Ka. Instalasi
tentang kesalahan kesalahan penggunaan Laporan Insiden di 2. Sedang Farmasi
penggunaan obat dan obat di IFRS Apotek Rawat Jalan, proses menunggu 2. Kasubid.
tindak lanjutnya 2.Selanjutnya Apotek Rawat Inap, dan tindak lanjut (waktu Farmasi
melaporkan ke pasien Depo IGD (dokumen ditetapkan dengan
safety tindak lanjut untuk jelas)
1 perbaikan)
PKPO.3 EP 2 Menyediakan/ Pengadaan dan perbaikan Tersedianya alat Waktu turunnya Bagian umum,
memperbaiki kerja alat alat pencetak label pencetak label yang anggaran induk humas, dan
2 pencetak label terpenuhi jumlah dan (Pebruari- kepegawaian
kualitasnya september 2019)
PKPO.3 EP 3 Menyiapkan alat Pengadaan alat Tersedianya alat Waktu turunnya Bagian umum, Hanya
penyimpanan/lemari penyimpanan/lemari yang penyimpanan/lemari anggaran induk humas, dan Kekurang
yang sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan yang sesuai dengan (Pebruari- kepegawaian an
kebutuhan masing- masing-masing golongan kebutuhan masing- september 2019) lemari
masing golongan obat obat seperti : obat umum, masing golongan obat B3
seperti : obat umum, obat high alert, Narkotika seperti : obat umum,
obat high alert, dan Psikotropika, B3, obat high alert,
Narkotika dan penyimpanan dengan Narkotika dan
Psikotropika, B3, suhu rendah, box Psikotropika, B3,
penyimpanan dengan emergency (sudah penyimpanan dengan
suhu rendah, box dilengkapi kecuali lemari suhu rendah, box
3 emergency B3) emergency dilakukan
supervisi penyimpanan
obat diluar instalasi
farmasi sesuai standar
(obat emergency)
PKPO.3 EP 5 Menyiapkan terali Membuat terali untuk Tersedianya terali untuk Anggaran Bagian Sudah
untuk jendela gudang jendela gudang obat jendela gudang obat perubahan 2018 Penunjang Non
obat untuk menjaga untuk menjaga keamanan untuk menjaga (desember 2018) Medis
keamanan dari dari pencurian (sudah keamanan dari
4 pencurian terealisasi) pencurian
PKPO.3.1 EP2 Menyiapkan alat Pengadaan alat Tersedianya alat Rencana waktu Bagian umum,
penyimpanan B3 penyimpanan B3 penyimpanan B3 anggaran induk humas, dan
dilakukan supervisi 2019 (Pebruari- kepegawaian
kepatuhan penyimpanan September 2019)
5 Bahan Berbahaya di
unit/instalasi
PKPO.3.2 EP3 Menyediakan/ Pengadaan dan perbaikan Tersedianya alat Waktu turunnya Bagian umum,
memperbaiki kerja alat alat pencetak label pencetak label yang anggaran induk humas, dan
pencetak label elektrolit konsentrat terpenuhi jumlah dan (Pebruari- kepegawaian
6 elektrolit konsentrat kualitasnya elektrolit september 2019)
konsentrat
PKPO.3.3 EP 4 Menyiapkan alat Pengadaan alat Tersedianya alat Rencana Waktu Bagian umum,
penyimpanan/lemari penyimpanan/lemari penyimpanan/lemari turunnya anggaran humas, dan
penyimpanan obat penyimpanan obat yang penyimpanan obat yang induk (Pebruari- kepegawaian
7 yang dibawa pasien dibawa pasien sebelum dibawa pasien sebelum september 2019)
sebelum rawat inap rawat inap rawat inap
PKPO.4 EP3 Rekonsiliasi Usulan tambahan tenaga Rekonsiliasi akan Sesuai dengan Bagian SDM RS
dilaksanakan setiap Apoteker sudah diajukan berjalan pada 100% waktu rekrutmen RS dan Ka. Inst.
hari oleh apoteker, untuk direalisasikan pada pasien rawat inap. Farmasi
namun belum 100% tahun 2019
dikarenakan kurangnya
sumber daya apoteker
8
PKPO.5 EP4 Usulan pelatihan Realisasi pelatihan Tersedianya tenaga 1.Pelatihan sudah Direktur RSUD
pencampuran obat pencampuran obat farmasi terlatih dalam dilakukan bulan Sanjiwani
intravena dan nutrisi intravena dan nutrisi pencampuran obat Nopember 2018 Kabupaten
parentral parentral intravena dan nutrisi 2.Rencana waktu Gianyar/ Diklat
9 parentral tahun 2019
PKPO.5.1 EP2 Melakukan secara Penerapan form resep 100% resep baik resep per 1 Desember Ka. Inst. saat ini
konsisten kajian resep baru yang dilengkapi rawat inap maupun 2018 sudah mulai Farmasi pendoku
baik untuk pasien dengan rincian pengkajian rawat jalan dikaji oleh diterapkan form mentasia
rawat jalan maupun resep oleh apoteker, yang apoteker resep baru, dan n
rawat inap. langsung berisi rincian apoteker langsung pengkaji
kajian resep baik secara mengkaji pada an resep
10 administratif, farmasetik, lembar tersebut sudah
maupun klinis lengkap.
PKPO.5.1 EP3 Melakukan pelabelan Mengadakan penyediaan 100% pelabelan obat bulan Maret 2019 Bagian umum, -
obat secara sistem komputerisasi menggunakan sistem humas, dan
komputerisasi pelabelan obat komputerisasi kepegawaian
11
PKPO.5.1 EP4 Melakukan secara Penerapan form resep 100% resep baik resep per 1 Desember Ka. Inst. saat ini
konsisten telaah baru yang dilengkapi rawat inap dilakukan 2018 sudah mulai Farmasi pendoku
pemberian obat 5 dengan rincian telaah telaah pemberian obat 5 diterapkan form mentasia
benar baik untuk pemberian obat 5 benar. benar resep baru, dan n telaah
pasien rawat jalan telaah pemberian pemberi
maupun rawat inap. obat 5 benar sudah an obat
langsung 5 benar
didokumentasikan sudah
12 pada form tersebut lengkap.
PKPO.5.1 EP5 Usulan pelatihan Realisasi pelatihan Tersedianya tenaga 1.Pelatihan sudah Direktur RSUD
pencampuran obat pencampuran obat farmasi terlatih dalam dilakukan bulan Sanjiwani
intravena dan nutrisi intravena dan nutrisi pencampuran obat November 2018 Kabupaten
parentral parentral intravena dan nutrisi 2.Rencana Waktu Gianyar/ Diklat
13 parentral Tahun 2019
PKPO.6.1 EP3 Dibuatkan form double Melakukan double check Terealisasinya double November 2018 dan Apoteker Visite
check obat high alert obat high alert check obat high alert seterusnya
14 untuk di ruangan
PKPO.6.2 EP2 Pengisian form Melakukan rekonsiliasi Tersedianya rekonsiliasi Januari 2019 dan Apoteker Visite
rekonsiliasi obat yang obat yang dibawa oleh obat yang dibawa oleh seterusnya
dibawa oleh pasien pasien secara kontinyu pasien secara kontinyu
15 secara kontinyu
PKPO.6.2 EP3 Sudah dibuatkan Form Pengisian form CPPT Tersedianya monitoring Januari 2019 dan Apoteker Visite
CPPT untuk monitoring untuk monitoring terhadap pengobatan seterusnya
terhadap pengobatan terhadap pengobatan oleh pasien sendiri
16 oleh pasien sendiri oleh pasien sendiri secara kontinyu
PKPO.7 EP2 melakukan 1. dipersiapkan form 100% form terisi oleh Sesuai dengan Bagian SDM RS
pemantauan terhadap monitoring efek terapi apoteker pelaksana waktu rekrutmen RS dan Ka. Inst.
efek terapi obat oleh obat farmasi klinik ruangan Farmasi
17 farmasi klinis pada
100% pasien rawat
inap 2.
Usulan tambahan tenaga
Farmasi klinis
PKPO.7.1 EP4 Mendokumentasikan 1. Dibuat SOP Monitoring Pendokumentasian 1. Pembuatan SOP Ka. Inst.
pelaksanaan investigasi dan evaluasi pelaksanaan investigasi dan pembentukan Farmasi dan
sederhana terhadap kesalahan/kekurangakurat sederhana terhadap Tim Monitoring dan Tim Monev
laporan medication an penulisan resep ; 2. laporan medication error evaluasi tersebut
error Dibentuk Tim Monitoring dilakukan setiap bulan, kesalahan/kekurang
dan evaluasi sesuai amanat SOP akuratan penulisan
kesalahan/kekurangakurat resep (akhir tahun
an penulisan resep 2018) 2. Mulai
18 dilakukan investigasi
di rencana Januari
lingkungan RSUD 2019
Sanjiwani Kabupaten
Gianyar
PKPO.7.1 EP5 Melakukan Melakukan sosialisasi Penurunan angka Mulai dilakukan Diklat RS dan
dokumentasi kegiatan penulisan resep yang baik kesalahan/ketidakakurat Nopember 2018 Ka. Inst.
yang dilakukan untuk dalam rangka pencegahan an penulisan resep Farmasi
mencegah dan terjadinya
menurunkan kesalahan ketidakakuratan penulisan
penggunaan obat resep dengan
19 mengundang dokter dan
mahasiswa pendidikan
dokter
Tindak Lanjut
1.Dibuat SK tentang pembentukan tim

monitoring dan evaluasi
kesalahan/kekurangakuratan penulisan
resep
2.Dilakukan dokumentasi
terhadap kesalahan penggunaan obat
3.Tim
Monitoring dan evaluasi
resep
melakukan
investigasi ringan
1. Dipersiapkan sarana untuk
memperlancar konsistensi pelabelan
1.Sudah ditambah fasilitas
penyimpanan obat untuk menjaga
kestabilan dan keamanan obat meliputi
: terali besi dan lemari pendingin
2.Merapikan
kembali penyimpanan obat dan
penandaan rak sesuai dengan golongan
obat.
Sudah dipasang terali untuk menjaga

keamanan gudang obat dari pencurian
Dipersiapkan lemari penyimpanan B3

Dipersiapkan sarana untuk
memperlancar konsistensi pelabelan
elektrolit konsentrat
Dipersiapkan tempat penyimpanan

obat yang dibawa pasien sebelum
rawat inap
Rekonsiliasi dilaksanakan setiap hari

oleh apoteker, namun belum 100%
dikarenakan kurangnya sumber daya
apoteker. Usulan tambahan tenaga
Apoteker sudah diajukan untuk
direalisasikan pada tahun selanjutnya,
sehingga selanjutnya diharapkan
rekonsiliasi akan berjalan pada 100%
pasien rawat inap.
1.Pelatihan sudah dilakukan ke RSUP

Sanglah
2.Usulan untuk perancangan
dan pengaturan BSC sudah dibuat
untuk ditelaah oleh direktur
Sudah dilakukan secara konsisten kajian
resep baik untuk pasien rawat jalan
maupun rawat inap. Dengan adanya
form resep baru yang langsung berisi
rincian kajian resep baik secara
administratif, farmasetik, maupun
klinis, maka saat ini pendokumentasian
pengkajian resep sudah lengkap.
1. Sudah proses penyediaan

komputerisasi pelabelan, saat ini sudah
diajukan agar label obat dilakukan
secara komputerisasi lalu diprint agar
label lengkap
2.Usulan pengadaan
printer pada awal tahun 2019
Sudah dilakukan secara konsisten kajian

resep baik untuk pasien rawat jalan
maupun rawat inap
1.Pelatihan sudah dilakukan ke RSUP
Sanglah
2.Usulan untuk perancangan
dan pengaturan BSC sudah dibuat
untuk ditelaah oleh direktur
Dibuatkan form double check obat high

alert untuk di ruangan
Dilakukan rekonsiliasi obat yang dibawa

oleh pasien
Dilakukan monitoring terhadap

pengobatan oleh pasien sendiri
1. Dipersiapkan form monitoring efek

terapi obat
2. Usulan
tambahan tenaga Farmasi klinis
1.Dibuat SK tentang pembentukan tim
monitoring dan evaluasi
resep
2.Dilakukan dokumentasi
terhadap kesalahan penggunaan obat
3.Tim
Monitoring dan evaluasi
resep
melakukan
investigasi ringan
1.sudah dilakukan sosialisasi penulisan

resep yang baik dalam rangka
pencegahan terjadinya ketidakakuratan
penulisan resep dengan mengundang
Dokter PIDI 2.Merancang
sistem E-Resep
No STANDAR/ Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

ELEMEN
PENILAIAN
1 PN.1.1 EP 2 Koordinasi dengan Diklat Melaksnakan pelatihan PONEK kepada Semua petugas yang terkait pelayanan November 2018
terkait rencana pelatihan petugas kesehatan yang terkait PONEK mendapatkan penyegaraan/
PONEK bulan oktober pelayanan PONEKuntuk mendapatkan pelatihan PONEK serta bersertifikat
penyegaran/pelatihan PONEK
2 PN.3 EP 5 Pembuatan daftar vaksin Menyusun SK direktur yang memuat Adanya SK yang memuat daftar vaksin Januari 2019
BCG dan obat pencegahan daftar Vaksin dan obat untuk dan obat pencegahan
yang telah digunakan pencegahan
Adanya daftar vaksin BCG dan obat
Membuat daftar vaksin BCG dan obat pencegahan
pencegahan
3 PN.3.1 EP 1 Pembuatan program kerja Membuat program kerja dan uraian Adanya bukti program kerja dan November 2018
dan uraian tugas masing- tugas masing-masing anggota uraian tugas masing-masing anggota
masing anggota Tim TB
DOTS
4 PN.3.1 EP3 Penyegaran/Pelatihan TB di Melakukan koordinasi ke bag. Diklat RS Petugas terlatih dan bersertifikat Januari 2019
Rumah Sakit untuk penyegaran /pelatihan TB
5 PN.3.1 EP 4 Akan dilakukan analisa Membuat laporan analisis pencapaian Tersedianya laporan analisa program Setiap triwulan
pelaporan penanggulangan program TB penanggulangan TB
TB
6 PN.3.1 EP 5 Menyusun program monev • Menyusun program kerja yang Ada Bukti laporan monev program Setiap triwulan
sesuai standar meliputi a) s/d f) penanggulangan TB
• Melakukan monev rutin terhadap
kegiatan meliputi a) s/d f)
• Membuat laporan monev
7 PN.3.2 EP 1 Perencanaan ruang rawat Melakukan usulan ruang rawat jalan Terpenuhinya ruang rawat jalan sesuai September 2019
jalan TB sesuai standar PPI sesuai standar PPI TB standar PPI TB
TB
8 PN.3.2 EP 4 Perencanaan pembuatan Melakukan usulan ruang laboratorium Terpenuhinya ruang rawat jalan sesuai September 2019
ruang laboratorium sesuai sesuai standar PPI TB standar PPI TB
standar PPI TB
9 PN.3.3 EP5 • Sosialisasi pada Melakukan sosialisasi kepada Pengunjung memakai APD saat kontak Setiap kunjungan
pengunjung pentingnya pengunjung dalam penggunaan APD dengan pasien
penggunaan APD
• Edukasi dan monitoring
penggunaan APD pada
pengunjung bekerjasama
dengan KPRS
10 PN.4 EP 4 melaksanakan koordinasi Penerapan Electronic-Based PPRA Hasil audit antibiotik sesuai dengan bulan Januari 2019
yang intensif dengan target dalam indikator mutu PPRA
klinisi/SMF terkait kegiatan
penggunaan antibiotik
sesuai PPK dan SPO
11 PN.4.1 EP2 Melakukan kegiatan sesuai Melakukan kegiatan sesuai dengan a Tercapainya target sesuai indikator Sesuai Program kerja
dengan a sd d di maksud sd d di maksud dan tujuan secara rutin mutu yang telah ditetapkan dalam Tim PPRA
dan tujuan sesuai program kerja yang telah program kerja
ditetapkan oleh Tim PPRA
12 PN.4.1 EP 5 Melakukan pelaporan PPRA Melakukan pelaporan PPRA secara Ada 2 berkas laporan, yaitu 1 berkas 1. laporan ke Direktur
secara berkala, setiap berkala, setiap semester kepada laporan ke Direktur, dan 1 berkas setiap bulan Juli
semester kepada Direktur Direktur dan tahunan ke KPRA pusat laporan ke KPRA dalam 1 tahun kerja (untuk pelaporan
dan tahunan ke KPRA pusat PPRA Smt.I) dan Januari
(untuk pelaporan
Smt.II) 2.
laporan ke KPRA
setiap bulan Januari
tahun berikutnya
13 PN.5 EP.2 Terbentuk dan berfungsi-nya Mengoptimalkan tim terpadu geriatri Rapat koordinasi secara berkala Optimalnya pelayanan
tim terpadu geriatri sesuai yang sudah terbentuk agar pelayanan bersama tim terpadu geriatri dalam geriatri di RSUD
tingkat jenis layanan. bisa dilaksanakan secara optimal upaya mengoptimalkan pelayanan Sanjiwani Gianyar
(R,D,W) geriatri
14 PN.5 EP.3 Terlaksananya proses Memantau dan mengevaluasi kegiatan Memonitor dan mengevaluasi Tersedianya laporan
pemantauan dan evaluasi pelayanan geriatri di rumah sakit kegiatan pelayanan geriatri secara dan hasil monitor dan
kegiatan. (D,O,W) berkala (tiga bulan) evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
15 PN.5 EP.4 Ada pelaporan Menyususn laporan dan menganalisa Menyusun laporan bulanan, triwulan Tersedianya laporan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan geriatri di dan tahunan serta menganalisa dan analisa
geriatri di rumah sakit. (D,W) rumah sakit laporan yang telah dibuat penyelenggaraan
pelayanan geriatri di
rumah sakit
16 PN.5.1 EP.2 Ada program PKRS terkait Mengoptimalkan program PKRS terkait Koordinasi Tim Terpadu Geriatri Terselenggaranya
Pelayanan Kesehatan Warga pelayanan kesehatan warga lanjut usia dengan PKRS dalam upaya program edukasi dan
Lanjut usia di Masyarakat di masyarakat yang berbasis rumah mengoptimalkan promosi dan edukasi promosi kesehatan
Berbasis Rumah Sakit sakit dan melengkapi program kerja bagi pelayanan kesehatan warga warga lanjut usia
(Hospital Based Community Tim Terpadu Geriatri mencakup lanjut usia secara rutin sesuai
Geriatric Service). (D,W) subprogram edukasi lansia di dengan program kerja
masyarakat yang dilakukan di rumah yang dibuat
sakit
Ketua Tim PONEK dan Anggaran untuk pelatihan

Bagian Diklat PONEK terialisasi pada bulan
November 2018 sehingga
pelatihan PONEK baru
terselenggara pada bulan
tersebut
Ketua tim DOTS
Dokter spesialis paru
Dokter spesialis paru

dan DIKLAT RS
Ketua tim DOTS

Ketua tim DOTS
berkoordinasi dengan
Dinas Kabupaten
Direktur RSUD
Sanjiwani
Direktur RSUD
Sanjiwani
Paramedis dan KPRS
Tim PPRA, Programmer -

RS, Seluruh KSM
Tim PPRA -
Tim PPRA Tahun 2018 baru dilakukan
pelaporan 1 kali ke KPRA
pusat dan 1 kali ke direktur,
karena pelaksanaan PPRA
memang baru dilakukan
tahun 2018
Januari 2019 Ketua Tim terpadu Geriatri
Januari 2019 Ketua Tim terpadu Geriatri
Desember 2018 Ketua Tim terpadu Geriatri

Desember 2018 Ketua Tim terpadu Geriatri
dan Ketua PKRS
STANDAR/
NO ELEMEN Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indicator Pencapaian Waktu
PENILAIAN
Perencanaan tirai yang mobile atau Mengusulkan ke PPTK yang Ada tirai yang mobile atau permanen April. 2019
permanen dan perencanaan selimut menangani pengadaan tirai dan selimut di setiap kamar rawat
dan selimut inap, ruang HD dan poli paru.
1 HPK.1.2 EP 5
Merencanakan tirai yang mobile atau Mengusulkan ke PPTK yang Ada tirai yang mobile atau permanen April. 2019
permanen dan perencanaan selimut menangani pengadaan tirai dan selimut di setiap kamar rawat
dan selimut inap, ruang HD dan poli paru.
2 HPK.1.2 EP 6
Sosialisasi SPO terkait penyimpanan Melakukan sosialisasi terkait 1. Bukti adanya sosialisasi SPO terkait Pebruari. 2019
barang berharga pasien SPO penyimpanan barang penyimpana barang pasien
berharga pasien 2. bukti tertulis pada
3 HPK.1.3 EP2 form penyimpanan barang pasien
Sosioalisasi tentang tanggung jawab Melakukan sosioalisasi Bukti adanya sosialisasi tentang Pebruari. 2019
terkait hak pasien tentang tanggung jawab tanggung jawab terkait hak pasien
4 HPK.2 EP 2 terkait hak pasien kepada PPA kepada PPA
Koordinasi kepada DPJP tentang Pokja HPK berkoordinasi Form edukasi tentang kondisi medis Januari. 2019
pengisian form edukasi tentang dengan DPJP dan staff dan diagnosa pasti terisi dipastikan
kondisi medis dan diagnosa pasti keperawatan form penuh
5 HPK.2.1 EP 2
Koordinasi kepada DPJP tentang Pokja HPK berkoordinasi Form pemberian informasi khusus Januari 2019
pengisian form tentang rencana dengan DPJP dan staf terkait dan tindakan terisi
asuhan dan tindakan yang akan
dilakukan. Pada form informasi dan
6 HPK.2.1 EP 3 edukasi
Koordinasi kepada DPJP tentang Pokja HPK berkoordinasi Pemberian form informasi a sampai j Pebruari 2018
pemberian informasi a sampai j dengan DPJP terisi
selanjutnya form informasi ditanda
7 HPK.2.1 EP 4 tangani oleh dua belah pihak.
Koordinasi kepada DPJP agar Pokja HPK berkoordinasi Pemberian form informasi a sampai j Januari 2019
memberikan penjelasan terkait dengan DPJP terisi
8 HPK.2.1 EP 5 dengan hal-hal yang tidak terduga.
Koordinasikepada DPJP agar Pokja HPK berkoordinasi Pemberian form informasi a sampai j Januari 2019
Sosialisasi kepada petugas pemberi Mengundang PPA dalam Bukti sosialisasi tentang hak pasien April. 2019
asuhan agar menjelaskan tentang sosialisasi tentang informasi
informasi terkait hak pasien terkait hak pasien
10 HPK.2.1 EP 7
Koordinasi dengan DPJP agar Pokja HPK berkoordinasi Form pemberian informasi a sampai j Januari 2019
Koordinasi dengan PPA untuk Rapat dengan PPA tentang Bukti rapat koordinasi PPA Januari 2019
12 HPK.2.5 EP 2 melaksanakan asesmen nyeri secara pelaksanaan asesmen nyeri
berkesinambungan.
Koordinasi dengan PPA melaksanakan Rapat dengan PPA tentang Bukti rapat koordinasi PPA Januari 2019
13 HPK.2.5 EP3 asesmen nyeri secara pelaksanaan asesmen nyeri
berkesinambungan.
14 HPK.2.6 EP2 asesmen pasien terminal dengan baik pelaksanaan asesmen pasien
terminal
15 HPK.2.5 EP 3 asesmen pasien terminal dengan baik pelaksanaan asesmen pasien
terminal
Sosialisasi SPO tentang general Mengundang tim terkait Bukti sosialisasi tentang general April. 2019
16 HPK.5 EP3 consent tentang pengisian general consent
consent
Koordinasi dengan DPJP terkait Mengundang DPJP dalam Form informed consent (persetujuan Januari 2019
penjelasan atau informasi pada rapat koordinasi tindakan) kedokteran terisi
pasien secara menyeluruh dari
tindakan yang akan diambil oleh DPJP
17 HPK.5.1 EP2 pada pasien sebelum tindakan
tersebut dilaksanakan
penjelasan atau informasi pada rapat koordinasi tindakan) kedokteran terisi
pasien secara menyeluruh dari
tindakan yang akan diambil oleh DPJP
18 HPK.5.1 EP 3 pada pasien sebelum tindakan
penjelasan atau informasi pada rapat koordinasi tindakan) kedokteran terisi BUKTI
pasien secara menyeluruh dari monitoring pengisian informed
tindakan yang akan diambil oleh DPJP consent
19 HPK.5.2 EP 2 pada pasien sebelum tindakan
Kasubid
Keperawatan Rawat
Inap dan kasubid
perawatan rawat
jalan
Kasubid
Keperawatan Rawat
Inap, dan kasubid
perawatan rawat
jalan
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
Pokja HPK
STANDAR/
NO ELEMEN Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu
PENILAIAN
AP.1 EP 2 Penerbitan form assemen awal medis Menghubungi bagian Tersedianya form assemen awal Pebruari 2019
rawat inap masing-masing disiplin rekamedis dan masing- medis rawat inap masing-masing
medis (interna, neurologi, THT, Mata, masing KSM disiplin medis (interna, neurologi,
Kulit & Kelamin, Psikiatri, Bedah, THT, Mata, Kulit & Kelamin,
1 Obgyn) Psikiatri, Bedah, Obgyn)
AP.1 EP 4 Penerbitan form asesmen awal medis Menghubungi bagian Tersedianya form asesmen awal Pebruari 2019
yang dilengkapi dengan kolom tanda rekamedis dan masing- medis yang dilengkapi dengan
tangan pasien atau keluarga lalu DPJP masing KSM kolom tanda tangan pasien atau
atau PPJP mencatatkannya dalam keluarga lalu DPJP atau PPJP
Form Komunikasi Edukasi Harian mencatatkannya dalam Form
2 Komunikasi Edukasi Harian
AP.1.1 EP 2 Penerbitan form asesmen awal rawat Menghubungi bagian Tersedianya form asesmen awal Pebruari 2019
inap memuat faktor bio psiko sosio rekamedis dan masing- rawat inap memuat faktor bio
3 kultural spiritual masing KSM psiko sosio kultural spiritual
AP.1.1 EP 3 Penerbitan form asesmen awal medis Menghubungi bagian Tersedianya form asesmen awal Pebruari 2019
yang dilengkapi dengan Pencatatan rekamedis dan masing- medis yang dilengkapi dengan
Diagnosa kerja dan diagnosis banding masing KSM Pencatatan Diagnosa kerja dan
tambahkan kolom permasalahan diagnosis banding tambahkan
4 medis dan permasalahan kolom permasalahan medis dan
keperawatan permasalahan keperawatan
AP.1.1 EP 4 Sosialisasi Pencatatan waktu melakukan sosialisasi kepada bukti sosialisasi dan Pebruari 2019
kedatangan pasien di Ranap dan DPJP dan PPJP implementasi
waktu di asesmen oleh DPJP dan PPJP
tanggal dan jam Jika tanggal sama
5 dapat dipastikan kurang dari 24 jam
AP.1.1 EP 5 Melengkapi form asesmen awal Menghubungi bagian Tersedianya form asesemen awal Pebruari 2019
medis rawat inap tentang keterlibatan rekamedis dan masing- medis yang dilengkapi dengan
keluarga dalam melengkapi asesemen masing DPJP keterlibatan keluarga dalam
awal. Jika asesemen awal dilakukan melengkapi asesemen awal. Bukti
oleh dokter ruangan makan planing planing yang dilakukan dokter
6 harus diverifikasi dan validasi oleh ruangan yang telah diverifikasi
DPJP dan validasi oleh DPJP
AP.1.2 EP 6 Sosialisasi ke DPJP rawat jalan melakukan sosialisasi kepada bukti sosialisasi dan Pebruari 2019
mengenai pembaharuan asesmen DPJP rawat jalan implementasi Melaksanakan
7 awal pasien rawat jalan dengan monev kepatuhan asesmen
penyakit non kronis ulang pasien non kronis
AP.1.2 EP 7 sosialisasi ke DPJP mengenai rawat melakukan sosialisasi kepada bukti sosialisasi dan Pebruari 2019
jalan mengenai pembaharuan DPJP rawat jalan implementasi Melaksanakan
asesmen awal pasien rawat jalan monev kepatuhan asesmen
8 dengan penyakit kronis ulang pasien kronis
AP.1.3 EP 4 Melengkasi form asesmen awal medis menghubungi bagian tersedia form asesmen awal Pebruari 2019
di IGD dan mencantumkan rekamedis medis di IGD yang lengkap dan
Pencatatan Diagnosa Awal dan mencantumkan Pencatatan
masalah medis keperawatan Diagnosa Awal dan masalah
9 medis keperawatan
AP.1.4 EP 2 sosialisasi pelaksanaan skrining melakukan sosialisasi kepada bukti sosialisasi dan Pebruari 2019
10 nutrisional yang konsisten dan sesuai perawat implementasi
regulasi kepada perawat
AP.1.4.1 EP 3 membuat form asesemen lanjutan koordinasi dengan Pokja SKP tersedianya form asesemen Pebruari 2019
Risiko Jatuh bagi pasien yang dan bagian Rekamedis lanjutan Risiko Jatuh bagi pasien
teridentifikasi risiko jatuh selektif yang teridentifikasi risiko jatuh
11 dan sesuai kreteria selektif dan sesuai kreteria
AP.2 EP 4 Sosialisasi kepada PPA lainnya melakukan sosialisasi kepada bukti sosialisasi dan Pebruari 2019
termasuk apoteker untuk PPA lainnya termasuk implementasi
12 melaksankan asesmen ulang sesuai apoteker
dengan regulasi
AP.4 EP 1 sosialisasi kepada DPJP dan PPA melakukan sosialisasi dengan bukti sosialisasi dan Pebruari 2019
lainnya untuk melakukan asesement DPJP dan PPA lainnya implementasi
awal medis rawat inap secara
13 terintegrasi dengan baik
AP.4 EP 2 Membuat form daftar DPJP yang Menghubungi rekamedis dan Tersedianya form daftar DPJP Pebruari 2019
mencantumkan kolaborasi team DPJP berkoordinasi dengan Pokja yang mencantumkan kolaborasi
selaku Team Leader dalam Form ARK team DPJP selaku Team Leader
Catatan Perkembangan Pasien dalam Form Catatan
14 Terintegrasi hari ke 1 ke 2 ke 3 dst Perkembangan Pasien
Terintegrasi hari ke 1 ke 2 ke 3
dst
AP.4 EP 3 Melengkapi form CPPT dan Menghubungi rekamedis tersedianya form CPPT dan Pebruari 2019
15 mencantumkan paraf DPJP utama implementasinya
setiap lembarnya
AP.5.1 EP 2 Rapat koordinasi evaluasi regulasi Mengundang direksi, Bukti rapat koordinasi dan April 2019
tentang pengelolaan serta pelayanan manajemen dan Profresional perbaikan regulasi
laboratorium. Pemberi Asuhan (PPA) untuk
16 evaluasi regulasi.
AP.5.2 EP 1 Rapat analisa pola ketenagaan serta Mengundang kepegawaian Bukti rapat dan tersusunnya Maret 2019
serta kredensial tenaga laboratorium rumah sakit Tim kredensial analisa kebutuhan staf
17 rumah sakit laboratorium sesuai beban kerja
AP.5.3.1 EP 1 Melengkapi program Manajemen Rapat koordinasi dengan Tim Bukti sosialisasi bukti April 2019
Risiko yang meliputi Risiko Fasilitas PPI serta sosialisasi antar implementasi program
dan Risiko Infeksi sesama staf laboratorium manajemen risiko di Lab
(bersama subkomite
18 Manajemen Risiko)
AP.5.3.2 EP 3 Rapat evaluasi tindak lanjut nilai kritis Mengundang PPA, Bukti rapat evaluasi dan Februari 2019
manajemen, kepala ruangan terlaksananya tindak lanjut
membahas evaluasi dan pelaporan nilai kritis.
19 pembahasan nilai kritis
AP.5.3.2 EP 4 Rapat evaluasi dan tindak lanjut Mengundang PPA, Bukti rapat evaluasi dan Februari 2019
terhadap seluruh proses pelaksanaan manajemen, kepala ruangan terlaksananya evaluasi seluruh
pelayanan laboratorium membahas evaluasi seluruh proses pelaksanaan pelayanan
proses pelaksanaan laboratorium.
20 pelayanan laboratorium
AP.5.4 EP 3 Rapat evaluasi analisa waktu Mengundang staf lab Bukti rapat evaluasi dan waktu April 2019
21 pemeriksaan cito pemeriksaan cito dilakukan
analisa
AP.5.7 EP 5 Rapat revisi regulasi penerimaan dan Mengundang staf lab Bukti rapat penyusunan regulasi, Maret 2019
tracking spesimen pemeriksaan di pencatatan dan pelaporan agar
22 luar RS sesuai regulasi
AP.5.7 EP 6 Rapat revisi regulasi pemeriksaan Mengundang staf lab Patologi Bukti rapat revisi regulasi. Maret 2019
Patologi Anatomi di luar RS Anatomi
23
AP.5.9 EP 2 Melengkapi program pemantapan Mengundang seluruh staf Bukti rapat, tersusun program Maret 2019
24 mutu internal (PMI) laboratorium PMI berisi validasi metode tes
AP.5.9 EP 4 Melengkapi program pemantapan Mengundang seluruh staf Bukti rapat, tersusun program Maret 2019
25 mutu internal (PMI) laboratorium PMI berisi pelaksanaan tes
reagen
AP.5.10 EP 4 Membuat laporan evaluasi PME lab Meminta hasil PME Tersusunnya laporan evaluasi Maret 2019
26 rujukan kepada direktur laboratorium rujukan PME lab rujukan berserta
rekomendasi kelanjutan MOU
AP.6.1 EP 6 Laporan kegiatan pelayanan instalasi Melaksanakan monev dan SPM Radiologi laporan program Maret 2019
27 Radiologi analisa data semua jenis Instalasi dan monev kegiatan RIR
pelayanan RIR
AP.6.2 EP 2 Matrix pelatihan staf Instalasi Semua staf RIR dilakukan a. Proses pengajuan kredensial Maret 2019
Radiologi pelatihan untuk semua jenis b. Bukti kredensial staff
pemeriksaan (alat baru) medis dan medis c. STR, SIP
termasuk pelayanan di tenpat Ijasah, Sertifikat pelatihan yang
28 tidur (SOP Cito Bed foto) diikuti
AP.6.2 EP 3 Kredensial semua staff medis dan Uraian tugas dan kewenangan a. Proses pengajuan kredensial Maret 2019
paramedis klinis staff medis dan b. Bukti kredensial staff
paramedis RIR medis dan medis c. STR, SIP
Ijasah, Sertifikat pelatihan yang
29 diikuti
AP.6.3 EP 3 Program manajemen resiko Pelaksanaan program Laporan peksanaan program

menejemen resiko manajemen resiko (laporan TLD)
30
Diadakan pelatihan wajib Sertifikat pelatihan
terintegritas bagi semua staf
31 AP.6.3 EP 4 Program manajemen resiko Diadakan pelatihan orinteasi Laporan orintasi dari diklat
bagi staf baru (program
orintasi pegawai baru) Maret 2019
AP.6.3.1 EP 3 Menetapkan identifikasi dosis Look Book penyinaran setiap Look Book penyinaran dan Maret 2019
32 meksimum radiasi untuk setiap jenis pemeriksaan catatan kartu dosis bukti edukasi
pemeriksaan
AP.6.4 EP 2 Menetapkan kerangka waktu SPO. Standar waktu Tercapaiannya SPM (Laporan Maret 2019
33 penyelesaian pemeriksaan RIR pelayanan RIR SPM kertas kerja nya
AP.6.4 EP 3 Kerangka waktu pemeriksaan SPO. Standar waktu Tercapaiannya SPM (Laporan Maret 2019
34 Radiologi Cito pelayanan RIR SPM) pencatatan laporan nilai
kritis Radiologi
AP.6.5 EP 7 Menetapkan program peralatan Hasil kalibrasi alat Sertifikat kalibrasi Apr-19
medis Chek list perawatan harian buku laporan pemeliharaan
Radiologi peralatani
Diadakan uji fungsi bagi alat Laporan hasil uji fungsi peralatan
35 baru yang diterbitkan oleh pihak
penyedia alat
medis
35
SPO jika terjadi Recall Laporan hasil uji fungsi peralatan

yang diterbitkan oleh pihak
penyedia alat
36 AP.6.5 EP 8 Perencanaan kalibrasi uji fungsi dan Pendokumentasi pelaksanaan Sertifikat, hasil uji fungsi dan 01 April 2019
37 AP.6.5 EP 9 inspeksi berkala uji fungsi dan kegagalan kalibrasi
fungsi alat jika ada
KA Instalasi RM
KA Instalasi RM
KA Instalasi RM
KA Instalasi RM
Kabid Yan Medik dan

Kabid Keperawatan
DPJP
KA Instalasi RM dan
Kabid Pelayanan
Medis
KA Instalasi RM dan
Kabid Pelayanan
Medis
Kasubid SIMRS,
Kabid Pelayanan
Medis dan Kabid
Pelayanan
Keperawatan
Kabid Keperawatan
Kasubid SIMRS dan

Pokja SKP
Kabid Pelayanan
Medis dan Kabid
Pelayanan
Keperawatan
Kabid Pelayanan
Medis dan Kabid
Pelayanan
Keperawatan
kabid SIMRS dan

Pokja ARK
Rekamedis dan
Kabid SIMRS
Ka. Bid Penunjang

Medik
Kasubid
Kepegawaian
Ka instalasi Lab dan

Tim PPI
Ka Instalasi Lab dan

Kasubid Lab

Kasubid Lab
Kasubid Lab

Kasubid Lab

Kasubid Lab
Ka Instalasi Lab
Ka Instalasi Lab
Ka Instalasi Lab
Ka. Instalasi
Radiologi
Pokja, KKS, Ka .
Instalasi Radiologi
Pokja, KKS
Ka. Instalasi
Radiologi
Ka. Instalasi Radiolog
Ka. Instalasi
Radiologi
Ka. Instalasi
Radiologi
Kasubid IPSRS
Ka. Instalasi
Radiologi dan IPRS
No STANDAR/ ELEMEN Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Jawab Ket
PENILAIAN
1 MIRM 1 EP 2 Membuat usulan dengan Persetujuan Direktur rs. Tersedianya program Juli 2019 Ketua Pokja MIRM.
telaahan staf tentang Memasukkan dalam DPA Aplikasi Pendaftaran on line. Kepala Sub. Bidang
pendaftaran rawat jalan Perubahan. Pengadaan sistem Terlaksananya Pendaftaran SIMRS.
secara on line. Aplikasi. Sosialisasi Aplikasi. on line.
Pendaftaran on line
2 MIRM 5 EP 1 Membuat usulan dengan Persetujuan Direktur rs. Tersedianya program Juni 2019 Ketua Pokja MIRM.
telaahan staf tentang Memasukkan dalam DPA Aplikasi asuhan pasien, Kepala Sub. Bidang
asuhan pasien, Perubahan. Pengadaan sistem manajemen RS dan program SIMRS.
manajemen RS dan Aplikasi. Sosialisasi Aplikasi asuhan manajemen mutu serta
program manajemen pasien, manajemen RS dan program Diklat. Terlaksananya
mutu serta Diklat secara manajemen mutu serta Diklat. aplikasi tersebut.
on line.
3 MIRM 5 EP 2 Membuat usulan dengan Persetujuan Direktur rs. Tersedianya program Juli 2019 Ketua Pokja MIRM.
telaahan staf tentang Memasukkan dalam DPA Aplikasi Pendaftaran on line. Kepala Sub. Bidang
pengumpulan dan Perubahan. Pengadaan sistem Terlaksananya Pendaftaran SIMRS.
pengolahan data untuk Aplikasi. Sosialisasi Aplikasi tentang on line.
mendukung manajemen pengumpulan dan pengolahan data
RS secara teratur sehingga untuk mendukung manajemen RS
diperoleh trend data dan secara teratur. Pelaksanaan aplikasi
informasi lebih tersebut.
komprehensif.
telaahan staf tentang Memasukkan dalam DPA Aplikasi SIMRS yang Kepala Sub. Bidang
aplikasi yang mendukung Perubahan. Pengadaan sitem mendukung pendidikan dan SIMRS.
pendidikan dan penelitian. Aplikasi. Sosialisasi Aplikasi SIMRS penelitian.
yang mendukung pendidikan dan
penelitian.
telaahan staf tentang Memasukkan dalam DPA Aplikasi SIMRS yang Kepala Sub. Bidang
aplikasi yang mendukung Perubahan. Pengadaan sistem mendukung kebutuhan SIMRS.
kebutuhan pengguna di Aplikasi. Sosialisasi Aplikasi SIMRS pengguna di RS.
RS. yang mendukung kebutuhan
pengguna di RS.
6 MIRM 6 EP 1 Membuat usulan dengan Persetujuan Direktur rs. Tersedianya program Oct-19 Ketua Pokja MIRM.
telaahan staf tentang Memasukkan dalam DPA Aplikasi fasilitas Kepala Sub. Bidang
pemenuhan fasilitas Perubahan. Pengadaan sitem perpustakaan secara online SIMRS.
perpustakaan online guna Aplikasi. Sosialisasi Aplikasi fasilitas untuk pendidikan klinik.
mendukung pendidikan perpustakaan secara online untuk Terlaksananya aplikasi
klinik pemenuhan informasi terkini guna tersebut.
mendukung pendidikan klinik.
perpustakaan online guna Aplikasi. Sosialisasi Aplikasi fasilitas untuk penelitian.
mendukung penelitian perpustakaan secara online untuk Terlaksananya aplikasi
pemenuhan informasi terkini guna tersebut.
mendukung penelitian.
10 MIRM 9 EP 2 Memenuhi Berkas RM * Rapat koordinasi dengan KMF, KKF Tersedianya Berkas RM Jun-19 Ketua Komite Rekam
untuk semua spesialis dan Komite Nakes lainnya dalam untuk semua PPA Medis bersama dengan
sesuai dengan permintaan pendataan Berkas RM yang (Profesional Pemberi Ketua KMF, Komite
dari MPP dan PPA dibutuhkan , Selanjutnya daftar Asuhan) Ketenagakerjaan
permintaan berkas RM di-list dan
diberikan nomor Formulir untuk
dicetak ke percetakan melalui
petugas pengadaan (Sub Bid SIMRS
dan Material)
11 MIRM 9 EP 3 Memenuhi formulir RM * Rapat koordinasi dengan KMF, KKF Tersedianya formulir RM Pebruari Ketua Komite Rekam
mengenai pemberian dan Komite Nakes lainnya dalam pemberian pengobatan 2019 Medis bersama dengan
pengobatan sesuai pendataan Berkas RM yang yang sudah direvisi Ka. Sub. Bid. SIMRS
kebutuhan dari PPA dibutuhkan , Selanjutnya daftar
permintaan berkas RM di-list dan
diberikan nomor Formulir untuk
dicetak ke percetakan melalui
petugas pengadaan (Sub Bid SIMRS
dan Material)
12 MIRM 9 EP 4 Merevisi Berkas RM yang * Rapat koordinasi kembali antara Semua formulir berkas RM Jun-19 Ketua Komite Rekam
telah disediakan sesuai Komite RM, KKF dan Komite Nakes terisi lengkap sesuai Medis bersama dengan
dengan permintaan PPA lainnya. Pembentukan Tim Review dengan isian dan dapat Ka. Sub. Bid. SIMRS
serta men-sosialisasikan RM Terintegrasi untuk Monev dibaca
tentang fungsi dan kelengkapan pengisian RM.
kegunaan dari RM kepada Melaporkan hasil analisis Monev
PPA kepada Direktur melalui Komite
Rekam Medis dan Sub Bid. SIMRS.
13 MIRM 10. EP 3 * Buat Jadwal Retensi RM, * Rapat koordinasi antara Komite RM Terlaksananya Proses Jan-19 Komite Rekam Medis
Bentuk Susunan Panitia dengan Sub Bid. SIMRS untuk Retensi dan Pemusnahan bersama dengan Sub
Retensi dan Pemusnahan membahas proses Retensi dan Berkas RM Bid. SIMRS dan Tim IT
Berkas RM serta Buat Pemusnahan Berkas RM.
Berita Acara Pemusnahan Mengeluarkan SK Panitia Retensi dan
Berkas RM Pemusnahan Berkas RM. Susun
Berita Acara Pemusnahan Berkas
RM.
14 MIRM 13.1 EP 2 Merevisi Berkas RM yang * Rapat koordinasi kembali antara Semua formulir berkas RM Mar-19 Ketua Komite Rekam
telah disediakan sesuai Komite RM, KKF dan Komite Nakes terisi lengkap sesuai Medis bersama dengan
dengan permintaan PPA lainnya. Pembentukan Tim Review dengan isian dan dapat Ketua KMF, Komite
serta men-sosialisasikan RM Terintegrasi untuk Monev dibaca Ketenagakerjaan beserta
tentang fungsi dan kelengkapan pengisian RM. Sub Bid. SIMRS
kegunaan dari RM kepada Melaporkan hasil analisis Monev
PPA kepada Direktur melalui Komite
Rekam Medis dan Sub Bid. SIMRS.
15 MIRM 13.1 EP 3 Meninjau ulang dan * Rapat koordinasi kembali antara Semua formulir berkas RM Mar-19 Ketua Komite Rekam
merevisi Berkas RM yang Komite RM, KKF dan Komite Nakes terisi lengkap sesuai Medis bersama dengan
telah disediakan sesuai lainnya. Pembentukan Tim Review dengan isian dan dapat Ketua KMF, Komite
dengan permintaan PPA RM Terintegrasi untuk Monev dibaca Ketenagakerjaan beserta
serta men-sosialisasikan kelengkapan pengisian RM. Sub Bid. SIMRS
tentang fungsi dan Melaporkan hasil analisis Monev
kegunaan dari RM kepada kepada Direktur melalui Komite
PPA Rekam Medis dan Sub Bid. SIMRS.
16 MIRM 13.4 EP 6 * Melakukan MONEV * Tim Review Monev Berkas RM * Formulir Berkas RM terisi Mar-19 Ketua Komite Rekam
untuk Berkas RM yang yang berada di bawah Komite RM lengkap, tepat waktu dan Medis bersama dengan
masih dirawat (Concurent bekerja sesuai SK dan Tupoksi. dapat dibaca. Tersedianya Ka. Sub. Bid. SIMRS
Analisis) dan Berkas RM Melakukan koordinasi mengenai hasil analisis secara reguler
pasien yang sudah pulang Monev tersebut di atas dengan KMF, setiap triwulan.
(Retrospektif Analisis) KKF dan Komite Nakes Lainnya.
Melaporkan hasil Monev kepada
direktur melalui Komite RM dan Sub.
Bid. SIMRS
STANDAR/
NO ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR CAPAIAN WAKTU
PENILAIAN
1 TKRS 1.2 EP Melaksanakan rapat dengan Sub. Melaksanakan rapat tentang penyusunan strategi Bukti hasil rapat dan tersusunnya April 2019
3 Bidang Diklat, Komkordik dan Komite dan rencana program pendidikan dan penelitian strategi dan rencana program
Mutu pendidikan dan penelitian
Melaksanakan monev terhadap Bekerja sama dengan Sub. Bidang Diklat dan Bukti hasil monev tentang mutu April 2019
peserta didik di RS Sanjiwani Komkordi program pendidikan
2 TKRS 3.2 EP Melaksanakan Rapat dengan Melaksanakan pertemuan di setiap dan antar Pertemuan di setiap unit kerja April 2019
3 Kasubid. Kepegawaian untuk tingkat di RS dilaksanakan secara teratur (UMAN)
menyusun regulasi komunikasi efektif
3 TKRS 5 EP 5 Melaksanakan rapat dengan komite Mengkaji dampak perbaikan di RS secara Dilakukan kajian dampak perbaikan Juni 2019
mutu untuk memprioritaskan proses keseluruhan dan juga pada tingkat departemen/ secara keseluruhan maupun pada
di RS yang akan diukur, program unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya tingkat unit terhadap efisiensi dan
peningkatan mutu dan keselamatan yang digunakan penggunaan suber daya yang
pasien yang akan diterapkan serta digunakan
bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh RS
4 TKRS 6.1 EP Mengevaluasi kontrak dan perjanjian Tim PKS melakukan analisis data, feedback data Dilakukan analisis data dan feedback Februari
3 lainnya sebagai bagian dari program dan membuat dengan tembusan kepada data dan laporan yang terkait dengan 2019
peningkatan mutu dan keselamatan Komite Mutu pelayanan yang disediakan
pasien berdasarkan kontrak
TKRS 6.1 EP Mengevaluasi kontrak dan perjanjian Manajemen, Komite Medik Fungsional, Komite Ada bukti keterliibatan manajemen, Februari
4 lainnya sebagai bagian dari program Keperawatan Fungsional dan Komite Penunjang Komite Medik Fungsional, Komite 2019
peningkatan mutu dan keselamatan Medis ikut berpartisipasi dalam program Keperawatan Fungsional dan Komite
pasien peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil Penunjang Medis ikut berpartisipasi
analisis informasi mutu pelayanan yang dalam program peningkatan mutu
dilaksanakan melalui kontrak dengan pihak dengan menindaklanjuti hasil analisis
ketiga informasi mutu pelayanan yang
dilaksanakan melalui kontrak dengan
pihak ketiga
5 TKRS 7 EP 5 Direktur RS membuat keputusan Kepala Bidang melakukan evaluasi mutu dan Dilakukan evaluasi mutu dan Mei 2019
terkait pengadaan dan penggunaan keselamatan pasien terhadap hasil dari keselamatan pasien terhadap hasil dan
sumber daya dengan pengadaan dan penggunaan teknologi medik pengadaan dan penggunaan teknologi
mempertimbangkan mutu dan serta obat menggunakan indikator mutu dan medik serta obat menggunakan
keselamatan pasien laporan insiden keselamatan pasien indikator mutu dan laporan insiden
oleh kepala bidang divisi
6 TKRS 9 EP 3 Menetapkan individu yang kompeten Setiap kepala unit pelayanan melakukan Setiap kepala unit pelayanan yang Mei 2019
untuk ditetapkan sebagai kepala unit identifikasi dan mengusulkan kebutuhan melakukan identifikasi dan
di setiap pelayanan di rumah sakit ruangan, teknologi medis, peralatan, mengusulkan kebutuhan ruangan
sesuai dengan peraturan perundang- ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada teknologi medis peralatan dan SDM
undangan Direktur RS dan telah mempunyai proses yang kepada direktur untuk menanggapi
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan kekurangan
TKRS 9 EP 4 Menetapkan individu yang kompeten Setiap kepala unit pelayanan menyusun pola Kepala unit pelayanan menyusun pola Mei 2019
untuk ditetapkan sebagai kepala unit ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen ketenagaan yang digunakan sebagai
di setiap pelayanan di rumah sakit yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut dasar untuk rekrutmen
sesuai dengan peraturan perundang- sesuai peraturan perundang-undangan.
undangan
7 TKRS 10 EP Kepala unit mengidentifikasi secara Kepala unit pelayanan menggunakan format dan Menggunakan format seragam dalam April 2019
4 tertulis pelayanan yang diberikan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. menyusun perencanaan
oleh unit, serta mengintegrasikan
dan mengkoordinasikan pelayanan
tersebut dengan pelayanan dari unit
lain.
TKRS 10 EP Kepala unit mengidentifikasi secara Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit Pertemuan koordinasi antar unit dan Ápril 2019
8 tertulis pelayanan yang diberikan pelayanan dan antar unit pelayanan menyusun koordinasi di dalam unit dilakukan
oleh unit, serta mengintegrasikan SPO pertemuan koordinasi di dalam secara teratur tersedianya laporan
dan mengkoordinasikan pelayanan unit/instalasi; melakukan supervisi terhadap rutin pertemuan koordinasi dalam
tersebut dengan pelayanan dari unit pelaksanaan pertemuan tersebut unit/instalasi; tersedianya laporan
lain. supervisi pertemuan koordinasi sesuai
jadwal
8 TKRS 11 EP Kepala Unit pelayanan meningkatkan Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk Penetapan indikator unit dilakukan JANUARI
2 mutu dan keselamatan pasien setiap unit pelayanan ; usulan kepala berdasarkan usulan dari tiap tiap unit 2019
dengan berpartisipasi dalam program unit/instalasi sudah ada untuk indikator tahun pelayanan; tersedianya usulan
peningkatan mutu dan keselamatan 2018. indikator mutu unit/instalasi tahun
pasien rumah sakit, melakukan 2019
monitoring, serta meningkatkan
asuhan pasien yang spesifik berlaku
di unitnya.
TKRS 11 EP Kepala Unit pelayanan meningkatkan Kepala unit melakukan pengumpulan data Masing-masing unit pelayanan Mei 2019
3 mutu dan keselamatan pasien indikator dan membuat laporan terintegrasi melakukan pengumpulan data
dengan berpartisipasi dalam program secara berkala. (pengumpulan data mutu indikator dan membuat laporan
peningkatan mutu dan keselamatan unit/instalasi sudah dilakukan namun laporan terintegrasi secara berkala.
pasien rumah sakit, melakukan mutu per unit/instalasi belum dilakukan secara
monitoring, serta meningkatkan terintegrasi dan berkala)
asuhan pasien yang spesifik berlaku
di unitnya.
9 TKRS 11.2 Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) Panduan praktik klinis, alur klinis dan atau Ada bukti pelaksanaan Panduan Mei 2019
EP 3 memilih dan menetapkan panduan protokol klinis telah dilaksanakan sesuai regulasi. praktik klinis sesuai dengan regulasi
praktik klinis yang dapat dilengkapi (melakukan pemantauan / supervisi terhadap ;tersedia hasil laporan kepatuhan
dengan alur klinis (clinical pathway) implementasi PPK) implementasi PPK yang telah
dan atau protokol klinis dan atau ditetapkan
prosedur dan atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis yang
akan dilakukan evaluasi.
TKRS 11.2 Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) Komite Medik Fungsional melakukan monitoring Sudah dilakukan monitoring dan Mei 2019
EP 4 memilih dan menetapkan panduan dan evaluasi penerapan panduan praktik klinis, evaluasi terhadap penerapan Panduan
praktik klinis yang dapat dilengkapi alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil praktik klinis yang disepakati oleh ma;
dengan alur klinis (clinical pathway) menekan terjadinya keberagaman proses dan sing masing KSM; laporan monitoring
dan atau protokol klinis dan atau hasil. dan evaluasi penerapan PPK dan CP
prosedur dan atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis yang
akan dilakukan evaluasi.
10 TKRS 13 EP Direktur Rumah Sakit menciptakan Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, Dilakukan identifikasi dokumentasi Ápril 2019
2 dan mendukung budaya keselamatan mendokumentasikan dan melaksanakan dan pelaksanaan perbaikan perilaku
di seluruh area rumah sakit sesuai perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. yang tidak dapat diterima tersedia
dengan peraturan perundang- Melakukan sosialiasi, pencatatan pelaporan laporan sosialisasi, spo pelaporan dan
undangan. perilaku yang tidak dapat diterima, melakukan pencatatan, laporan perbaikan
analisa, dan perbaikan perilaku
TKRS 13 EP Direktur Rumah Sakit menciptakan Direktur rumah sakit menyelenggarakan Dilakukan pendidikan dan penyediaan Mei 2019
3 dan mendukung budaya keselamatan pendidikan dan menyediakan informasi informasi terkait dengan budaya
di seluruh area rumah sakit sesuai (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait keselamatan bagi semua individu yang
dengan peraturan perundang- dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi bekerja di rumah sakit menyusun
undangan. semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. leaflet, sosialisasi, menyediakan
hotline, banner
TKRS 13 EP Direktur Rumah Sakit menciptakan Direktur rumah sakit menyediakan sumber Ada bukti disediakannya sumber daya Mei 2019
5 dan mendukung budaya keselamatan daya untuk mendukung dan mendorong untuk mendukung dan mendorong
di seluruh area rumah sakit sesuai budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit. budaya keselamatan
dengan peraturan perundang- (menyusun tim yang berfungsi untuk
undangan. mendorong budaya keselamatan)
11 TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Direktur rumah sakit menetapkan regulasi Sudah disusun regulasi pengaturan Mei 2019
EP 1 melakukan monitor, dan mengambil pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sistem menjaga kerahasiaan pelaporan
tindakan untuk memperbaiki sederhana dan mudah diakses oleh pihak yang masalah terkait dengan budaya
program budaya keselamatan di mempunyai kewenangan untuk melaporkan keselamatan di rumah sakit menyusun
seluruh area rumah sakit. masalah yang terkait dengan budaya SK dan SPO pelaporan masalah terkait
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat budaya keselamatan
waktu
TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah Sudah disusun sistem pelaporan Mei 2019
EP 2 melakukan monitor, dan mengambil diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan masalah yang terkait dengan budaya
tindakan untuk memperbaiki untuk melaporkan masalah yang terkait dengan keselamatan menyusun SK dan SPO
program budaya keselamatan di budaya keselamatan dalam RS telah disediakan. pelaporan masalah terkait budaya
seluruh area rumah sakit. keselamatan
TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Semua laporan terkait budaya keselamatan Ada tindak lanjut dan laporan terkait Mei 2019
EP 3 melakukan monitor, dan mengambil rumah sakit telah di investigasi secara tepat dengan budaya keselamatan di rumah
tindakan untuk memperbaiki waktu. Meningkatkan kesadaran staf untuk sakit
program budaya keselamatan di melaporkan hal-hal terkait budaya keselamatan
seluruh area rumah sakit.
TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Identifikasi masalah pada sistem yang Dilakukan identifikasi masalah terkait Mei 2019
EP 4 melakukan monitor, dan mengambil menyebabkan tenaga kesehatan melakukan dengan sistem yang menyebabkan
tindakan untuk memperbaiki perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. tenaga kesehatan melakukan perilaku
program budaya keselamatan di Meningkatkan kesedaran untuk melapaorkan yang berbahaya
seluruh area rumah sakit. hal terkait budaya keselamatan sehingga dapat
dilakukan identifikasi dan tindak lanjut
TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Direktur Rumah Sakit menggunakan Ditetapkan dan dilakukan pengukuran Mei 2019
EP 5 melakukan monitor, dan mengambil pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi indikator untuk mengevaluasi dan
tindakan untuk memperbaiki dan memantau budaya keselamatan dalam memantau budaya keselamatan
program budaya keselamatan di rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang tersedianya SK pengukuran indikaotr
seluruh area rumah sakit. telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi pemantauan budaya keselamatan
tersebut.
TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, Direktur Rumah Sakit menerapkan proses untuk Diterapkan proses untuk mencegah Mei 2019
EP 6 melakukan monitor, dan mengambil mencegah kerugian/dampak terhadap individu kerugian atau dampak terhadap
tindakan untuk memperbaiki yang melaporkan masalah terkait dengan budaya individu yang melaporkan masalah
program budaya keselamatan di keselamatan tersebut. Meningkatkan kesedaran terkait dengan budaya keselamatan
seluruh area rumah sakit. untuk melapaorkan hal terkait budaya
keselamatan sehingga dapat dilakukan
identifikasi dan tindak lanjut
PENANGUNG KET.
JAWAB
Kasubid. Diklat,
Komkordik, Komite
Mutu
Kasubid. Diklat,
Komkordik,
Kasubid
Kepegawaian
Komite Mutu
Kasubid
Kepegawaian
Komite Mutu
Tim PMKP tim PKS
Manajemen, KMF,
KKF DAN KPM
Kepala Bidang
Penunjang Medis,
Kepala Instalasi
Farmasi, Kasubid.
Farmasi,
Kepala unit
pelayanan, direktur
RS
Kepala unit
pelayanan, Kasubid.
Kepegawaian
Kepala Unit
Pelayanan, Kasubid.
Perencanaan
Wadir Pelayanan,
Kabid Pelayanan
Medis, Kabid
Keperawatan, Kepala
unit pelayanan
Kepala unit
pelayanan, Komite
Mutu
Kepala unit
pelayanan, Komite
Mutu
KMF, KSM
KMF, KSM
Direktur RS, Komite
Mutu
Direktur RS, Komite

Mutu, Sub Bidang
Diklat
Komite Mutu, PMKP
Komite Mutu, PMKP,

Kasubid.
Kepegawaian
Komite Mutu, PMKP
Komite Mutu, PMKP
KMF, KKF, KPM,

Kepala Ruangan,
Kepala Poli, Komite
Mutu
Komite Mutu, PMKP

Humas, Komite
Mutu, PMKP, Kepala
Ruangan, Kepala Poli
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PAB
No STANDAR/ Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator pencapaian

ELEMEN
PENILAIAN
1 PAB.2 EP. 2 Melaksanakan tugas sebagai penanggung Menyusun program kerja unit anestesi & Terdapat program kerja unit anestesi &
jawab pelayanan anestesi secara menyampaikan permasalahan dalam rapat rutin 3 terdapat bukti monitoring dan evaluasi
konsisten bulanan & melakukan pelaporan mengenai pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
pelayanan anestesi dan sedasi dalam rapat dalam yang tercatat dalam hasil rapat rutin
2 PAB.2 EP.4 Melakukan supervisi pelaksanaan sedasi Melakukan rapat rutin 3 bulanan unit anestesi & Terdapat bukti monitoring dan evaluasi
moderat dan dalam secara konsisten di menyampaikan permasalahan terkait pelaksanaan sedasi pada tindakan
seluruh rumah sakit endoskopi atau bronkoskopi yang tercatat
dalam hasil rapat rutin
3 PAB.3.2 EP.1 Melakukan dokumentasi asesmen Melakukan sosialisasi kepada seluruh dokter Terdapat bukti sosialisasi pengisisan form
prasedasi dalam rekam medis anestesi, DPJP, ka instalasi dan ka ruangan asesmen pra sedasi dan form asesmen pra
mengenai proses konsul pra sedasi dan pengisian sedasi terisi lengkap
form asesmen pra sedasi
4 PAB.3.3 EP 1 Mencatat dalam form informed consent Melakukan sosialisasi kepada seluruh dokter Terdapat bukti sosialisasi pengisisan form
informasi apa saja yang disampaikan anestesi, DPJP, ka instalasi dan ka ruangan KIE pra sedasi dan form KIE pra sedasi terisi
pada waktu pelaksanaan informed mengenai proses komunikasi, informasi dan lengkap
consent edukasi (KIE) pra sedasi (resiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi) dan cara pengisian form
KIE pra sedasi
5 PAB.3.2 EP 2 Melakukan edukasi bahwa akan ada Melakukan sosialisasi kepada seluruh dokter Terdapat bukti sosialisasi KIE pemberian
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi, DPJP, ka instalasi dan ka ruangan analgesi pasca sedasi dan terdokumentasi
sedasi dan mencatatnya dalam form mengenai KIE pemberian analgesi pasca sedasi dengan lengkap dalam form KIE pra sedasi
informed consent dan cara pendokumentasiannya pada form KIE pra
sedasi
6 PAB.4.1 EP 2 Melakukan dokumentasi asesmen pra Melakukan sosialisasi kepada seluruh dokter Terdapat bukti sosialisasi
induksi dalam rekam medis anestesi, DPJP, ka instalasi dan ka ruangan evaluasi pendokumentasian asesmen pra induksi
pra induksi dan cara pendokumentasiannya pada dan form asesmen pra induksi (pada form
form monitoring anestesi (bagian pra induksi) monitoring anestesi) terisi lengkap
7 PAB.5.1 EP 1 Mencatat dalam form informed consent Melakukan sosialisasi kepada seluruh dokter Terdapat bukti sosialisasi pengisisan form
informasi tentang risiko keuntungan dan anestesi, DPJP, ka instalasi dan ka ruangan KIE pra anestesi dan form KIE pra anestesi
alternatif tindakan anestesi sebelum mengenai proses komunikasi, informasi dan terisi lengkap
penandatanganan informed consent edukasi (KIE) pra anestesi (resiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi dan cara pengisian
form KIE pra sedasi
8 PAB.5.1 EP 2 Melakukan edukasi bahwa akan ada Melakukan sosialisasi kepada seluruh dokter Terdapat bukti sosialisasi KIE pemberian
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi, DPJP, ka instalasi dan ka ruangan analgesi pasca anestesi dan terdokumentasi
anestesi dan mencatatnya dalam form mengenai KIE pemberian analgesi pasca anestesi dengan lengkap dalam form KIE pra
informed consent dan cara pendokumentasiannya pada form KIE pra anestesi
anestesi
9 PAB.7.1 EP 1 Melakukan edukasi tentang risiko, Melakukan sosialisasi kepada seluruh DPJP / Terdapat bukti sosialisasi KIE tindakan
manfaat komplikasi dan alternatif operator, ka instalasi dan ka ruangan mengenai pembedahan dan terdokumentasi dengan
prosedur operasi pada setiap rencana edukasi tentang risiko, manfaat komplikasi dan lengkap dalam form KIE tindakan
operasi alternatif prosedur operasi pada setiap rencana pembedahan
operasi dan cara pendokumentasiannya dalam
rekam medis KIE tindakan pembedahan
10 PAB.7.1 EP 2 Melakukan edukasi tentang kebutuhan, Melakukan sosialisasi kepada seluruh DPJP / Terdapat bukti sosialisasi edukasi
risiko, manfaat, alternatif prosedur operator, ka instalasi dan ka ruangan mengenai penggunaan darah dan produk darah dan
penggunaan darah dan produk darah edukasi tentang kebutuhan, risiko, manfaat, terdokumentasi dengan lengkap dalam
pada setiap rencana penggunaan darah alternatif prosedur penggunaan darah dan produk form KIE tindakan penggunaan darah dan
atau produk darah darah pada setiap rencana penggunaan darah produk darah
atau produk darah dan cara
pendokumentasiannya dalam rekam medis KIE
penggunaan darah dan produk darah
11 PAB.7.1 EP 3 Melakukan dokumentasi pemberian Melakukan sosialisasi kepada seluruh DPJP Terdapat bukti sosialisasi edukasi sebelum
edukasi oleh DPJP dalam form mengenai edukasi sebelum tindakan kedokteran tindakan kedokteran dan form persetujuan
persetujuan tindakan kedokteran dan cara pendokumentasiannya dalam form tindakan kedokteran terisi lengkap
persetujuan tindakan kedokteran
12 PAB.7.2 EP 2 Membuat laporan operasi yang lengkap Melakukan sosialisasi kepada seluruh DPJP Terdapat bukti sosialisasi penulisan laporan
untuk tiap pelaksanaan tindakan operasi mengenai pembuatan laporan operasi yang operasi dan form laporan operasi terisi
lengkap untuk tiap pelaksanaan tindakan operasi lengkap
dan cara pendokumentasiannya dalam form
laporan operasi
13 PAB.7.2 EP 3 Mencatat laporan opeasi di area asuhan Menyampaikan permasalahan dalam rapat Terdapat panduan/SOP mengenai penulisan
intensif lanjutan bulanan IBS & menyusun panduan/SOP mengenai laporan operasi di area asuhan intensif
penulisan laporan operasi di are asuhan intensif & lanjutan & bukti sosialisasi
mengkordinasikan dengan pihak manajemen
14 PAB.7.4 EP 4 Melakukan monitoring alat implan Menyampaikan permasalahan dalam rapat rutin Terdapat dokumentasi hasil keputusan
sebagai prioritas monitoring unit terkait bulanan IBS dan mengkordinasikan hasil rapat dalam rapat IBS & memasukkan monitoring
kepada pihak manajemen terkait impan sebagai prioritas unit IBS &
melakukan monitoring alat implan
(dilakukan terintegrasi pada form surgical
safety checklist)
15 PAB.8 EP2 Mengatur zonasi sterilitas sesuai dengan Menyampaikan permasalahan dalam rapat rutin Terdapat dokumentasi hasil keputusan
persyaratan peraturan perundangan bulanan IBS dan mengkordinasikan hasil rapat dalam rapat IBS & zonasi sterilitas sesuai
kepada pihak manajemen terkait dengan persyaratan peraturan perundangan
16 PAB.8 EP 3 Mengatur alur masuk dan keluar linen Menyampaikan permasalahan dalam rapat rutin Terdapat dokumentasi hasil keputusan
bersih dari pukul 07.00 s.d 13.00 dan bulanan IBS dan mengkordinasikan hasil rapat dalam rapat IBS & terdapat perbedaan alur
linen kotor pukul 13.00 s.d selesai serta kepada pihak manajemen terkait serta membuat masuk dan keluar linen kotor dan linen
alur masuk petugas sesuai denah telahaan staf terkait alur linen dan petugas bersih
terlampir
17 PAB.8 EP 4 Mengatur koridor steril dan koridor kotor Menyampaikan permasalahan dalam rapat rutin Terdapat dokumentasi hasil keputusan
sesuai persyaratan peraturan bulanan IBS dan mengkordinasikan hasil rapat dalam rapat IBS & koridor steril dan koridor
perundangan kepada pihak manajemen terkait kotor berjalan sesuai persyaratan peraturan
perundangan
18 PAB.8.1 EP 2 Melakukan evaluasi pelaksanaan Hasil monitoring asesmen pra bedah disampaikan Terdapat hasil dokumentasi rapat IBS yang
asesmen prabedah dan dilakukan evaluasi dalam rapat rutin bulanan memuat hasil evaluasi pelaksanaan
IBS asesmen pra bedah
19 PAB.8.1 EP 3 Melakukan evaluasi pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan penandaan lokasi Terdapat hasil dokumentasi rapat IBS yang
penandaan lokasi operasi operasi disampaikan dan dilakukan evaluasi dalam memuat hasil evaluasi pelaksanaan
rapat rutin bulanan IBS penandaan lokasi operasi
20 PAB.8.1 EP 4 Melakukan evaluasi pelaksanaan surgical Hasil monitoring asesmen surgical safety check list Terdapat hasil dokumentasi rapat IBS yang
safety checklist disampaikan dan dilakukan evaluasi dalam rapat memuat hasil evaluasi pelaksanaan surgical
rutin bulanan IBS safety checklist
21 PAB.8.1 EP 5 Melakukan evaluasi pemantaun Hasil monitoring diskrepansi diagnosis pre dan Terdapat hasil dokumentasi rapat IBS yang
diskrepansi diagnosis pra dan post post operasi disampaikan dan dilakukan evaluasi memuat hasil evaluasi pemantauan
operasi dalam rapat rutin bulanan IBS diskrepansi diagnosis pra dan post operasi
22 PAB.8.1 EP 6 Menyusun dan melaksanakan program Menyampaikan permasalahan dalam rapat rutin Tersusun dan terlaksananya program mutu
mutu KSM atau unit pelayanan bedah bagian bedah dan mengkordinasikan hasil rapat khusus untuk KSM bedah
dan integrasikan dalam program PMKP kepada pihak manajemen terkait
rumah sakit
Waktu Penanggun Ket.
g Jawab
April 2019 Kepala Unit

Anestesi

Anestesi

Anestesi

Anestesi
Anestesi

Anestesi

Anestesi

Anestesi
Mei 2019 Ka IBS
Mei 2019 Ka IBS
Mei 2019 Ka IBS
Mei 2019 Ka IBS

Juli 2019 Ka IBS
Juli 2019 Ka IBS
Juli 2019 Ka IBS
Juli 2019 Ka IBS
Juli 2019 Ka IBS

setiap Ka IBS
Triwulan
setiap Ka IBS
Triwulan
setiap Ka IBS
Triwulan
setiap Ka IBS
Triwulan
Januari Ka Unit
2019 Bedah
No Standar/ Langkah pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Ket
Elemen jawab
1 IPKP 3 EP 2 Menyusun analisis kebutuhan 1. Membuat Regulasi 1. Bukti Regulasi 2. Bukti Januari. 2019 Komkordik dan
peserta didik dengan jumlah 2. Mengumpulkan data pasien Rapat Ketua KSO
pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap di
masing-masing bagian
3. Rapat Bersama dengan
Institusi
2 IPKP 5 EP 3 Menyusun Regulasi Supervisi 1. Regulasi 1. Bukti Regulasi Januari. 2019 Koomkordik
2. Membuat Form Supervisi 2. Bukti Rapat
3. Jadwal Supervisi 3. Bukti Rapat/Format
sesuai jadwal jaga/ruang Staf Supervisi tertandatangani
3 IPKP 5 EP 4 Menyusun batasan kewenangan 1. Menyusun SK batasan 1. SK Batasan Kewenangan Maret. 2019 Komkordik
peserta didik untuk mengakses kewenangan untuk mengakses untuk mengakses RM
pengisian rekam medis RM 2.Melakukan sosialisasi 2.Bukti sosialisasi kepada
peserta didik
4 IPKP 6 EP 4 Pemantauan dan Evaluasi 1. Mengumpulkan hasil Supervisi 1. Bukti hasil supervisi Maret. 2019 Komkordik
Komkordik 2018 Keperawatan 2. Bukti CU
2. Koordinasi PPI terhadap cuci 3. Bukti laporan
tangan
3. Insiden keselamatan pasien
maupun tertusuk jarum
4. Orientasi mahasiswa
5. Rapat analisis
5 IPKP 6 EP 5 pelaksanaan survei kepuasan tersedianya hasil survei, hasil Januari. 2019 Komkordik
pasien terhadap peserta didik 1. Pelaksanaan survei oleh Pihak analisa, dan rencana tindak
Ketiga lanjut
2. Menyusun tindaklanjut hasil
survei
STANDAR/
NO ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR CAPAIAN
PENILAIAN
1 ARK. 1 Melakukan rapat bersama dokter dan Melakukan rapat bersama dokter dan perawat dalam Bukti Hasil Rapat
perawat dalam menetapkan form menetapkan isi assesmen
asesmen awal dan form skrining di
luar IGD
Penerbitan form assesmen awal dan Menghubungi bagian rekam medis untuk penerbitan Tersedia form assesemen awal
skrining di luar IGD form
Melakukan sosialisasi form Tersedia form assesmen awal Bukti sosialisasi dan implementasi
Pembuatan daftar rekapitulasi Membuat daftar rekapitulasi rujukan pasien Daftar rekapitulasi rujukan pasien kebutuhan
rujukan pasien kebutuhan pelayanan kebutuhan pelayanan tidak terpenuhi atau bisa juga pelayanan tidak terpenuhi atau bisa juga
tidak terpenuhi atau bisa juga menolak menolak (buku register diisi lengkap dengan
menolak pelayanan alasannya untuk di IGD dan masing-masing
ruangan)
2 ARK. 1.2 Monitoring asesmen awal medis Melaksanakan monitoring asesmen awal medis yang Implementasi berupa asesmen awal medis
yang memuat diagnosa, masalah memuat diagnosa, masalah dan rencana asuhan yang memuat diagnosa, masalah dan rencana
dan rencana asuhan pasien dengan pasien dengan menyertakan Lembar Serah Terima asuhan pasien dengan menyertakan Lembar
menyertakan Lembar Serah Terima Pasien ( catatan khusus memuat kriteria jika masuk Serah Terima Pasien ( catatan khusus memuat
Pasien ( catatan khusus memuat ICU ) kriteria jika masuk ICU )
kriteria jika masuk ICU )
3 ARK. 2 Pembuatan pendaftaran on line Menghubungi bagian SIMRS agar merancang Tersedianya pendaftaran online
pendaftaran online
Pelaksanakan rapat penyusunan Melakukan rapat untuk merancang SPO pendaftaran Bukti hasil rapat
rancangan SPO pendaftaran online online
Penerbitan SPO Pendaftran online Menghubungi Subid. SIMRS untuk menyusun SPO Tersedia SPO Pendaftaran online
Pendaftaran online
Melakukan sosialisasi SPO Tersedia pendaftaran online Bukti sosialisasi dan implementasi
Pembuatan rekapitulasi dan monev Melakukan rekap pendaftaran online Rekapan hasil pendaftaran online
pendaftaran online
4 ARK. 2.2 Menyusun Jadwal kegiatan rawat Membuat jadwal kegiatan rawat jalan dan daftar Jadwal kegiatan rawat jalan dan daftar dokter
jalan termasuk daftar dokter praktek dokter praktek praktek
5 ARK. 2.2 Monev pelaksanaan alur pasien Melaksanakan rapat monev pelaksanaan alur pasien Bukti Monev
pelaksanaan alur pasien dan tindak dan tindak lanjut perbaikannya serta melengkapi
lanjut perbaikannya serta Form A dan Form B bersama dokter, perawat, MPP
melengkapi Form A dan Form B dan Admisi ruangan
bersama dokter, perawat, MPP dan
Admisi ruangan
6 ARK. 3.1 Monev pengisian Form A dan Form B Melaksanakan rapat monev pengisian Form A dan Bukti Monev
bersama MPP Form B bersama MPP
7 Monitoring Pencatatan PPA dalam Melaksanakan monitoring pencatatan PPA dalam Bukti monitoring dan pencatatan PPA
Form CPPT form CPPT mencakup verifikasi dan kolaborasi PPA
proses transfer dengan Form Transfer Rujukan
Permintaan pemeriksaan Penunjang dan Konsultasi
antar PPA dan catatan MPP terkait koordinasi dan
dukungan fascilitas
Monev Pengisian Form CPPT Melaksanakan rapat monev Monev Pengisian Form Bukti Monev
bersama PPA CPPT bersama PPA
8 ARK. 3.2 Monitoring pencatatan penetapan Melaksanakan monitoring pencatatan penetapan Bukti Monitoring dan pencatatan penetapan
DPJP Utama dalam rawat gabung DPJP Utama dalam rawat gabung juga bukti DPJP dan keterlibatan keluarga
juga bukti keterlibatan pasien keterlibatan pasien keluarga terdokumentasi
keluarga
9 ARK. 4.2 Monitoring Pencatatan Kondisi atau Melaksanakan Monitoring Pencatatan Kondisi atau Bukti Monitoring dan pencatatan kondisi
status pasien saat dipulangkan status pasien saat dipulangkan status pasien
10 ARK. 4.3 Monev PRMRJ dari aspek mutu Melaksanakan monev PRMRJ dari aspek mutu dengan Bukti Monev
koordinasi dengan PMKP berkoordinasi dengan PMKP
11 ARK. 4.4 Monitoring pencatatan pemberian Melaksanakan monitoring pencatatan pemberian Bukti Monitoring dan pencatatan pemberian
edukasi kepada pasien yang edukasi kepada pasien yang memaksa pulang dalam edukasi
memaksa pulang dalam Form Form Komunikasi Edukasi Harian
Komunikasi Edukasi Harian
Ringkasan Pasien Pulang tidak disampaikan ke Dokter Keluarga karena SPO pasien Post MRS kontrol pertama ke Poliklinik di rumah sakit jadi
ringkasan pasien pulang diberikan kepada pasien untuk kontrol kembali ke Poliklinik di Rumah Sakit dan dari poliklinik diberikan rujuk balik
ke dokter keluarga atau FKTP.
13 ARK. 4.4.1 Monitoring pencatatan DPJP atas Melakukan monitoring pencatatan PPJP atas Bukti Monitoring dan pencatatan DPJP atas
identifikasi asesmen keperawatan identifikasi asesmen keperawatan yang berrisiko identifikasi asesmen keperawatan yg berisiko
yang berrisiko
Monitoring pengisian Form Laporan Kepatuhan pengisian Form Laporan ke pihak Bukti implementasi berupa pengisian Form
ke pihak berwenang dengan berwenang dengan melampirkan Ringkasan Asuhan Laporan ke pihak berwenang dengan
melampirkan Ringkasan Asuhan melampirkan Ringkasan Asuhan
14 ARK. 5.1 Menetapkan tim rujuk transfer Menyusun SK tim rujuk transfer berikut SK Tim Rujuk transfer
berikut Kompetensinya kompetensinya
Monitoring pelaksanaan monitoring Melaksanakan monitoring pelaksanaan monitoring Bukti Implementasi berupa pengisian
selama rujukan selama rujukan monitoring selama rujukan pada form rujukan
Monitoring persediaan obat bahan Melaksanakan monitoring persediaan obat bahan Bukti Implementasi berupa pengisian buku
medis habis pakai alat kesehatan medis habis pakai alat kesehatan dan peralatan pencatatan persediaan obat bahan medis
dan peralatan medis untuk rujukan medis untuk rujukan dan lakukan stocking secara habis pakai alat kesehatan dan peralatan
dan lakukan stocking secara berkala berkala medis untuk rujukan dan lakukan stocking
secara berkala
Membuat pencatatan pemberian Memerintahkan kepada kepala ruangan dan Kepala Buku Catatan Informasi Rujukan tidak dapat
info bahwa rujukan tidak dapat IGD untuk membuat pencatatan pemberian info dilaksanakan dan tawaran alternatif
dilaksanakan dan tawaran alternatif bahwa rujukan tidak dapat dilaksanakan dan tawaran
alternatif
15 ARK. 5.2 Rapat penyempurnaan form rujukan Melaksanakan Rapat penyempurnaan form rujukan Bukti rapat dan form rujukan yang
serta dengan menunjukkan serta dengan menunjukkan pencatatan RS penerima disempurnakan
pencatatan RS penerima dan petugas dan petugas yang menyetujui
yang menyetujui
Monev rujukan dari aspek mutu Melaksanakan monev rujukan dari aspek mutu oleh Bukti Monev
PMKP
16 ARK. 6 Monitoring persediaan obat bahan Melaksanakan monitoring persediaan obat bahan Bukti Implementasi berupa pengisian buku
medis habis pakai alat kesehatan medis habis pakai alat kesehatan dan peralatan pencatatan persediaan obat bahan medis
dan peralatan medis untuk rujukan medis untuk rujukan dan lakukan stocking secara habis pakai alat kesehatan dan peralatan
dan lakukan stocking secara berkala berkala medis untuk rujukan dan lakukan stocking
secara berkala
Penyusunan laporan komplain Melakukan penyusunan laporan komplain Laporan komplain

penggunaan ambulance penggunaan ambulance
PENANGUNG
WAKTU KET.
JAWAB
April 2019 Kabid Yan Medik dan

Keperawatan
April 2019 Ka. Instalasi RM
Mei 2019 Kabid Yan Medik dan

Keperawatan
April 2019 Kabid Yan Medik dan
Keperawatan
Januari 2019 Kabid Yan Medik dan

Keperawatan
Juli 2019 Kasubid. SIMRS

Mei 2019 Kasubid. SIMRS
Mei 2019 Kasubid. SIMRS
Juni 2019 Kasubid. SIMRS

Sep 2019 Kasubid. SIMRS
Peb 2019 Kasubid. Medis dan

Kasibud
Keperawatan Rawat
Jalan
April 2019 Kabid. Medis
Maret 2019 Kabid Yan Medik dan

Keperawatan
Keperawatan

Keperawatan
Maret 2019 Kabid. Medis
Maret 2019 Kabid. Medis dan

Kasubid. SIMRS

Keperawatan

Keperawatan
Juni 2019 Kabid. Medis

Juni 2019 Kabid. Medis dan
Keperawatan

Keperawatan

Keperawatan
Jan 2019 Kabid. Medis dan

Keperawatan
Juni 2019 Pokja PMKP

Keperawatan
Juni 2019 Kasubid. Umum dan

Humas
STANDAR/
NO ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
PENILAIAN
MFK 4 EP 5 Teknisi IPSRS melakukan pemeriksaan Semua fasilitas dilakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala dan sesuai jadwal secara berkala dan sesuai jadwal serta
tercatat dalam kartu pemeliharaan
1
Membuat jadwal pemeriksaan fasilitas
dan melakukan pemeriksaan fasilitas
secara berkala dan sesuai jadwal
MFK 4 EP 7 Mengalokasi anggaran dan melakukan Perbaikan atap yang rusak pada gedung
perbaikan atap yang rusak pada gedung lama sesuai jadwal dan terlaksananya
lama. Mengisi air pada tandon agar hidran uji fungsi hidran
Menyediakan fasilitas yang aman berfungsi secara maksimal
2
tetapi atap yang rusak pada gedung
lama tidak diperbaiki hidran pada
gedung baru tidak berfungsi karena
tandon air tidak terisi
MFK 5 EP 4 Bekerja sama dengan PKRS untuk sosialisasi Eye washer sudah disediakan tanggal 10
pentingnya pengunaan APD pada waktu Desember 2018 evaluasi kepatuhan
menangani limbah secara konsisten penggunaan APD saat menangani
3 limbah
Sosialisasi pentingnya pengunaan APD
pada waktu menangani limbah secara
konsisten dan eye washer sudah
terpasang
MFK 5 EP 5 Memberi label/rambu-rambu B3 dan Mengisi label/rambu-rambu B3 dan Pelabelan B3 diakukan secara konsisten
limbahnya limbahnya terutama di unit kerja pelaksanaan
monitoring secara berkala
4
MFK 6 EP 3 Melakukan self assessment kesiapan Melakukan self assessment kesiapan Sudah melakukan self assessment
menghadapi bencana dengan menghadapi bencana dengan menggunakan kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari hospital safety index dari WHO menggunakan hospital safety index dari
WHO WHO
5
MFK 6 EP 4 Menyediakan ruang dekontaminasi Melengkapi fasilitas yang kurang di ruang Tersedianya ruang dekontaminasi yang
yang standar di IGD dekontaminasi di IGD standar di IGD
6
MFK 6.1 EP 3 Semua pegawai dan penyewa lahan njbh Semua pegawai dan penyewa lahan
mengikuti pelatihan simulasi (100%) mengikuti pelatihan simulasi
penanggulangan bencana penanggulangan bencana
7
MFK 7 EP 2 Melakukan asesmen risiko kebakaran Melakukan asesmen risiko kebakaran tiap Dilakukannya asesmen risiko kebakaran
tiap ada proyek pembangunan atau ada proyek pembangunan atau renovasi tiap ada proyek pembangunan atau
renovasi renovasi
8
MFK 7 EP 3 Tindak lanjut terhadap hasil asesmen Belum dilakukan asesmen kebakaran pada
kebakaran sudah dilakukan tetapi proyek pembanguan gedung A dan B tahun
belum dilakukan asesmen kebakaran 2018 karena pembangunan gedung sudah
pada proyek pembanguan tahun 2018 selesai
9
MFK 7 EP 5 Melengkapi APAR sesuai dengan Melengkapi APAR sesuai dengan kebutuhan Tersedianya APAR sesuai dengan
10 kebutuhan untuk gedung lama kebutuhan di gedung lama
MFK 7.1 EP 1 Semua staf mengikuti pelatihan Melaksanakan pelatihan penanggulangan Semua staf (100%) mengikuti pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam penanggulangan kebakaran minimal 1
(satu) kali dalam setahun setahun (satu) kali dalam setahun
11
MFK 8 EP 3 Membuat jadwal pemeriksaan Teknisi IPSRS melakukan pemeriksaan Semua peralatan medis dilakukan
peralatan medis dan melakukan peralatan medis secara berkala dan sesuai pemeriksaan secara berkala dan sesuai
pemeriksaan peralatan medis secara jadwal jadwal serta tercatat dalam kartu
12 berkala dan sesuai jadwal pemeliharaan
MFK 8 EP 3 Melaksanakan Program pemeliharaan Teknisi IPSRS melakukan pemeliharaan Semua peralatan medis dilakukan
preventif secara teratur dan terjadwal preventif peralatan medis secara berkala pemeliharaan preventif secara berkala
tidak hanya melakukan perbaikan bila dan sesuai jadwal dan sesuai jadwal serta tercatat dalam
13 ada kerusakan kartu pemeliharaan
MFK 9 EP 3 Melakukan pemelharaan dan testing Melakukan pemeliharaan dan testing sistem Terlaksananya pemeliharaan dan testing
sesuai dengan rekomendasi dari pabrik utilitas secara teratur dan terjadwal sistem utilitas secara teratur dan
14 terjadwal
MFK 9 EP 4 Melakukan pelabelan pada tuas tuas Melakukan pelabelan pada tuas tuas Terlaksananya pelabelan pada tuas tuas
kontrol sistem utilitas untuk membantu kontrol sistem utilitas untuk membantu kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat keseluruhan atau pemadaman darurat keseluruhan atau pemadaman darurat keseluruhan atau
15 sebagian sebagian sebagian
MFK 9.1 EP 3 Melakukan inspeksi secara konsisten Teknisi IPSRS melakukan inspeksi secara Terlaksananya inspeksi secara konsisten
dan terjadwal terhadap sistem utilitas konsisten dan terjadwal terhadap sistem dan terjadwal terhadap sistem utilitas
dan komponennya utilitas dan komponennya dan komponennya
16
MFK 9.1 EP 4 Melakukan pengujian secara teratur Teknisi IPSRS melakukan pengujian secara Terlaksananya pengujian secara teratur
terhadap sistem utilitas dan teratur terhadap sistem utilitas dan terhadap sistem utilitas dan
17 komponennya komponennya komponennya
MFK 9.1 EP 5 Melakukan pemeliharaan secara teratur Teknisi IPSRS melakukan pemeliharaan Terlaksananya pemeliharaan terhadap
dan sesuai dengan kriteria terhadap sistem utilitas dan komponennya sistem utilitas dan komponennya
pemeliharaan yang ditetapkan berdasar kriteria yang ditetapkan berdasar kriteria yang ditetapkan
18
MFK 11 EP 3 Melakukan edukasi pada pengunjung Melakukan edukasi pada pengunjung Terlaksananya edukasi pada
suplier dan penyewa lahan suplier dan penyewa lahan pentingnya pengunjung suplier dan penyewa lahan
19 menyediakan fasilitas yang aman dan pentingnya menyediakan fasilitas yang
efektif. aman dan efektif.
MFK 11.1 EP 1 Melakukan pelatihan dan simulasi Melakukan pelatihan dan simulasi Terlaksananya pelatihan dan simulasi
kebakaran untuk semua staf kebakaran untuk semua staf sampai semua kebakaran untuk semua staf sampai
staf dapat memperagakan dan menjelaskan semua staf dapat memperagakan dan
peran mereka dalam menghadapi kebakaran menjelaskan peran mereka dalam
20 menghadapi kebakaran
MFK 11.1 EP 2 Melakukan pelatihan proteksi Melakukan pelatihan proteksi kebakaran, Terlaksananya pelatihan proteksi
kebakaran, keamanan, dan keamanan, dan penanggulangan bencana kebakaran, keamanan, dan
penanggulangan bencana untuk semua untuk semua staf sampai semua staf penanggulangan bencana untuk semua
staf menjelaskan dan/atau memperagakan staf sampai semua staf dapat
tindakan untuk menghilangkan, menjelaskan dan/atau memperagakan
mengurangi/ meminimalisir atau tindakan untuk menghilangkan,
melaporkan tentang keselamatan, mengurangi/ meminimalisir atau
keamanan dan risiko lainnya melaporkan tentang keselamatan,
21 keamanan dan risiko lainnya
MFK 11.1 EP 3 Melakukan pelatihan proteksi Melakukan pelatihan untuk semua Terlatihnya semua karyawan (100%)
kebakaran, keamanan, dan karyawan sampai semua karyawan bisa dapat menjelaskan dan memperagakan
penanggulangan bencana untuk semua menjelaskan dan memperagakan tindakan tindakan kewaspadaan dan prosedur
karyawan kewaspadaan dan prosedur dalam dalam penyimpanan penanganan dan
penyimpanan penanganan dan pembuangan gas medis dan limbah B3.
22 pembuangan gas medis dan limbah B3
MFK 11.1 EP 4 Melakukan pelatihan proteksi Meningkatkan pelatihan dan simulasi Terlatihnya semua karyawan (100%)
kebakaran, keamanan, dan prosedur dan peran dalam penanganan dapat menjelaskan peran mereka dalam
23 penanggulangan bencana untuk semua bencana internal dan eksternal menghadapi bencana internal dan
karyawan eksternal
MFK 11.2 EP 1` Teknisi melakukan pelatihan untuk Teknisi melakukan pelatihan untuk Terlatihnya Teknisi untuk menjalankan
menjalankan peralatan medis sesuai menjalankan peralatan medis sesuai uraian peralatan medis sesuai uraian tugasnya
uraian tugasnya dan dilakukan tes tugasnya dan dilakukan tes secara berkala dan dilakukan tes secara berkala dan
24 secara berkala dan terjadwal terjadwal
MFK 11.2 EP 2 Teknisi melakukan pelatihan untuk Teknisi melakukan pelatihan untuk Terlatihnya Teknisi untuk menjalankan
menjalankan pemeliharaan sistem menjalankan pemeliharaan sistem utilitas pemeliharaan sistem utilitas di sesuai
utilitas sesuai uraian tugasnya dan sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes uraian tugasnya dan dilakukan tes
25 dilakukan tes secara berkala secara berkala dan terjadwal secara berkala dan terjadwal
menjalankan peralatan medis sesuai menjalankan peralatan medis sesuai uraian peralatan medis sesuai uraian tugasnya
uraian tugasnya dan dilakukan tes tugasnya dan dilakukan tes secara berkala dan dilakukan tes secara berkala dan
26 secara berkala dan terjadwal terjadwal
menjalankan pemeliharaan sistem menjalankan pemeliharaan sistem utilitas pemeliharaan sistem utilitas di sesuai
utilitas sesuai uraian tugasnya dan sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes uraian tugasnya dan dilakukan tes
27 dilakukan tes secara berkala secara berkala dan terjadwal secara berkala dan terjadwal
WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
Januari s/d Kasubid Pemeliharaan

Desember Sarana Kesehatan dan
2019 Kepala IPSRS
Mei 2019 Kasubid Pemeliharaan

Sarana Kesehatan dan
Kepala IPSRS
Desember Kasubid Pemeliharaan Data

2018 Sarana Kesehatan dan terlampir
Kepala IPSRS
Januari 2019 Kasubid Pemeliharaan

Kepala IPSRS
September Kasubid Pemeliharaan Data
2018 Sarana Kesehatan dan terlampir
Kepala IPSRS
April 2019 Kasubid Pemeliharaan

Kepala IPSRS
April, Mei, Juni Kasubid Diklat

2019
April, Mei, Kasubid Pemeliharaan

Juni, Juli, Sarana Kesehatan dan
Agustus, Kepala IPSRS
September
2019
Januari 2019 Kasubid Pemeliharaan

Kepala IPSRS
2019

2019 Kepala IPSRS

2019 Kepala IPSRS

2019 Kepala IPSRS
Pebruari 2019 Kasubid Pemeliharaan

Kepala IPSRS
2019 Kepala IPSRS

2019 Kepala IPSRS

2019 Kepala IPSRS

2019 Kepala IPSRS

2019
2019

2019 Kepala IPSRS

2019 Kepala IPSRS

2019 Kepala IPSRS
2019 Kepala IPSRS

2019 Kepala IPSRS

2019 Kepala IPSRS
Standar/ elemen
No langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu
penilaian
rapat perencanaan bertahap untuk tersedianya tempat sampah yang sama di

perencanaan bertahap pengadaan alat pengadaan alat kebersihan yang semua tempat dan fasilitas hand higiene
kebersihan yang terstandar dan sama Januari
1 PPI.4 EP.2 terstandar dan sama di semua unit yang memadai dan terstandar seperti
di semua unit dan fasilitas pendukung dan fasilitas pendukung pelaksanaan sabun cair hand towel dan tempat sampah 2019
pelaksanaan hand higiene hand higiene untuk membuang tissue
menambahkan data upaya menurunkan

memperbaiki pelaporan upaya infeksi pada pasien sehingga data yang
menurunkan risiko tertular infeksi pada lengkapi laporan upaya menurunkan
2 PPI.5 EP.2 telah dilakukan sebelumnya menunjukkan Januari
pasien sehingga kejadian HAI's bisa risiko tertular infeksi pada pasien trend dari pelaksanaan untuk menurunkan 2019
diminimalisir risiko tertular infeksi lebih terlihat
laporan analisasis lebih mendalam membuat laporan analisasis data analisis terkait infeksi yang ada Januari
3 PPI.6.1 EP.1 terkait data infeksi mendalam terkait data infeksi dilaporkan secara mendalam 2019
melengkapi rancang ulang yang sudah membuat perbaikan rancang ulang rancang ulang terkait analisis risiko infeksi
4 PPI.6.1 EP.2 dibuat dengan hasil investigasi dan yang sudah dibuat dengan hasil Maret 2019
sesuai dengan hasil investigasi
analisis risiko infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi
laporan analisasis lebih mendalam membuat laporan analisasis data analisis terkait infeksi yang ada Januari
5 PPI.6.1 EP.3 terkait data infeksi mendalam terkait data infeksi dilaporkan secara mendalam 2019
rapat dengan penunjang untuk
menyediakan ruang pencampuran obat memperbaiki kebersihan ruang
yang bersih dan rapi, follow up kembali pencampuran obat, dan follow up
pengajuan yang sudah pernah diajukan ruang pencampuran obat bersih dan rapi
kembali pengajuan yang sudah
untuk ketersedian para film untuk dan tersedianya fasilitas hand higiene yang Januari
6 PPI.7 EP 3 pernah diajukan untuk ketersedian
penutup bahan dan obat yang multi trestandar dan para film untuk bahan dan 2019
para film untuk penutup bahan dan
dose, dan tersedianya fasilitas obat yang multi dose
obat yang multi dose, dan
pendukung hand higiene yang tersedianya fasilitas pendukung hand
terstandar higiene yang terstandar
memperbaiki alur pelayanan di ICSSD follow up perencanaan yang sudah alur pelayanan di ICSSD sesuai dengan
sesuai dengan standar dan melengkapi diajukan terkait alur pelayanan di standar dan masing masing alat yang
7 PPI.7.2 EP.2 Maret 2019
tanggal kadaluwarsa masing masing sudah distrerilkan lengkap tanggal
ICSSD
alat yang sudah distrerilkan kadaluwarsa
8 PPI.7 EP 3 Maret 2019
ICSSD
9 PPI.7.2 EP.4 Maret 2019
ICSSD
tersedianya petunjuk penamaan area buatkan gambar alur pelayanan di adanya alur pelayanan binatu dan adanya
di binatu dan adanya leaflet APD yang binatu dan koordinasi dengan PKRS leaflet APD yang harus digunakan oleh
harus digunakan oleh petugas laundri februari
10 PPI.7.3 EP.2 dalam pembuatan leaflet dan rapat petugas laundri dan tindaklanjuti hasil
dan tindaklanjuti hasil monitoring di 2019
internal PPI dan Binatu terkait hasil monitoring di binatu terkait keluhan
binatu terkait keluhan keluhan tidak ketidakpatuhan penggunaan APD keluhan tidak menggunakan APD
menggunakan APD
tersedianya leaflet APD yang harus koordinasi dengan PKRS dalam membuat leaflet APD yang harus digunakan
digunakan oleh petugas laundri dan pembuatan leaflet dan rapat internal oleh petugas laundri dan tindaklanjuti hasil februari
11 PPI.7.3.1 EP.3 tindaklanjuti hasil monitoring di binatu PPI dan Binatu terkait hasil monitoring di binatu terkait keluhan 2019
terkait keluhan keluhan tidak ketidakpatuhan penggunaan APD keluhan tidak menggunakan APD
menggunakan APD
melengkapi ceklist binatu dengan poin membuat ceklistkebersihan ruang monitoring kebersihan ruang binatu dan
12 PPI.7.3.1 EP.4 kebersihan ruang binatu dan sampah binatu dan sampah medis yang sampah medis yang terbawa, tambahkan Maret 2019
medis yang terbawa terbawa blangko yang dulu
melengkapi ceklist pemeriksaan air monitoring pemeriksaan air dengan

13 PPI.7.4 EP.7 membuat ceklist pemeriksaan air
secara menggunakan ceklist pemeriksaan air rutin Maret 2019
perencanaan bertahap pengadaan rapat perencanaan bertahap untuk tersedianya safety box yang terstandar dan Januari
14 PPI.7.5 EP.2 safety box yang terstandar dan sama di pengadaan safety box yang sama di semua 2019
semua terstandar dan sama di semua
melengkapi ceklist cara transfortasi mendokumentasikan ceklist cara ceklist cara transfortasi benda tajam dari
benda tajam dari ruangan ke tempat transfortasi benda tajam dari ruangan ke tempat pembuangan
15 PPI.7.5 EP.6 pembuangan penggunaan wadah ruangan ke tempat pembuangan penggunaan wadah pengisian wadah serta Maret 2019
pengisian wadah serta pengangkutan penggunaan wadah pengisian wadah pengangkutan ke pihak ke tiga dan
ke pihak ke tiga serta pengangkutan ke pihak ke tiga dokumentasi dengan baik
adanya bukti dilakukannya perawatan bukti pelaksanaan pengendalian alat alat

alat seperti lemari pendingin mesin dengan mencantumkan tanggal
16 PPI.7.7 EP.2 cuci di londri mesin sterika sebagai pembuatan form monitoring mesin Maret 2019
pengontrolan dan maintenace Tempelkan
bukti pengendalian mekanis dan teknis di sebelah alat yang dimonitoring
alat alat
masing masing ruangan mempunyai sosialisasi kembali ruangan tersedianya ruang imunocompromise di
17 PPI.8. EP.2 Maret 2019
ruang imunocompromise imunocompromise di setiap ruangan masing masing ruangan
masing masing ruangan mempunyai sosialisasi kembali ruangan tersedianya ruang imunocompromise di
18 PPI.8. EP.3 Maret 2019
ruang imunocompromise imunocompromise di setiap ruangan masing masing ruangan
mempersiapkan ruang isolasi airbone perencanaan kamar isolasi untuk tersedianya ruang isolasi airbone desease Maret 2019
19 PPI. 8.1 EP.1 desease di IGD airbone desease di IGD di IGD
melakukan pemantauan di ruang adanya blangko monitoring di ruang isolasi januari

20 PPI. 8.1 EP.2 membuat blangko monitoring
isolasi TB TB 2019
adanya blangko monitoring terkait
melakukan pemantauan terhadap januari
21 PPI. 8.1 EP.3 membuat blangko monitoring berfungsi tidaknya exhaust fan di ruang
exhasut fan di ruang isolasi TB 2019
isolasi TB
mempersiapkan ruang isolasi airbone perencanaan kamar isolasi untuk tersedianya ruang isolasi airbone desease Mei 2019
22 PPI.8.2 EP.2 desease di IGD airbone desease di IGD di IGD
mempersiapkan ruang isolasi airbone perencanaan kamar isolasi untuk tersedianya ruang isolasi airbone desease Mei 2019
23 PPI.8.2 EP.3 desease di IGD airbone desease di IGD di IGD
perencanaan kamar isolasi untuk
mempersiapkan ruang isolasi jika airbone desease jika terjadi out break tersedianya ruang isolasi jika terjadi out
24 PPI.8.3 EP.2 Maret 2019
terjadi out break airbone desease break airbone desease
airborne disease
tersedianya tempat sampah yang sama di

perencanaan bertahap pengadaan rapat perencanaan bertahap untuk semua tempat dan fasilitas hand higiene Januari
25 PPI.9 EP.2 fasilitas pendukung pelaksanaan hand pengadaan fasilitas pendukung yang memadai dan terstandar seperti
higiene pelaksanaan hand higiene sabun cair hand towel dan tempat sampah 2019
untuk membuang tissue
lampirkan dokumentasi pertemuan rapat rutin penyampaian laporan dokumentasikan pertemuan rutin PPI dan
rutin PPI dan Komite PMKP secara yang konsisten setiap 3 bulan untuk Komite PMKP secara teratur dengan
teratur dengan interval minimal setiap membahas hasil surveilans analisis interval minimal setiap triwulan untuk setiap 3
26 PPI.10 EP.2 triwulan untuk membahas hasil dan PDCA termasuk rancang membahas hasil surveilans analisis dan bulan
surveilans analisis dan PDCA termasuk ulangnya pada saat saat yang akan PDCA termasuk rancang ulangnya pada
rancang ulangnya pada saat saat yang datang saat saat yang akan datang
akan datang
laporan monitoring kegiatan PPI melengkapi laporan monitoring yang pelaporan monitoring kegiatan PPI lengkap
27 PPI.10 EP.3 lengkap sesuai dengan program unit sesuai dengan program unit yang Maret 2019
sudah dilakukan di semua unit
yang dimonitoring dimonitoring
dokumentasikan bukti pelaporan hasil dokumentasi bukti pelaporan hasil

pelaksanaan PPI ke Komite PMKP penyampaian laporan yang konsisten pelaksanaan PPI ke Komite PMKP secara setiap 3
28 PPI.10 EP.4 secara teratur dengan interval minimal setiap 3 bulan teratur dengan interval minimal setiap bulan
setiap triwulan triwulan
Wadir Penunjang,
Komite PPI
Komite PPI
Komite PPI
Komite PPI
Komite PPI
Wadir Penunjang,
Komite PPI
ICSSD
ICSSD
ICSSD
Binatu dan komite
PPI
Binatu dan komite

PPI
IPSR dan Komite PPI
IPSR dan Komite PPI
Wadir Penunjang,
Komite PPI
Komite PPI
Wadir Penunjang,
Komite PPI
direksi dan komite

PPI
direksi dan komite
PPI
direksi dan komite

PPI
Komite PPI
Komite PPI
direksi dan komite

PPI
direksi dan komite
PPI
direksi dan komite

PPI
Wadir Penunjang,
Komite PPI
Komite PPI
Komite PPI
Komite PPI

Rencana Perbaikan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Perbaikan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSUD SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR

No STANDAR/ Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

- rapat bersama direksi, komite medik,

- komite PMKP memberikan rekomendasi

- Rapat bersama direksi untuk sosialisasi Terlaksananya rapat Maret

melaksanakan evaluasi terhadap tersedianya hasil evaluasi Mei 2019

menyusun laporan evaluasi efektivitas tersedianya laporan evaluasi Mei 2019

Ketua Komite PMKP bersama

-Ketua Komite Medik dan

Sekretaris Komite PMKP

Instalasi TI dan Tim IT RSUD

Ketua Komite PMKP bersama

Sekretaris Komite PMKP

Instalasi TI dan Tim IT RSUD

Wadir Pelayanan bersama

Sekretaris Komite PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Ketua Komite Keselamatan

Ketua Komite Keselamatan

Ketua Komite PMKP bersama

Ketua Komite PMKP

Ketua Komite PMKP

Pedoman Perencanaan SDM,

Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural bersama

Melaksanakan Pemutahiran Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural dalam

Melakukan rapat bersama Perjabat Struktural terkait

Hasil penilaian mutu staf

Kajian dan tindak lanjut terhadap

Melengkapi data terkait

Melengkapi data terkait

Mengundang kepala ruangan untuk

Melaksanakan edukasi kelompok dan

Sosialisasi tentang Edukasi Mengundang kepala ruangan untuk

Koordinasi dengan SIMRS

SIMRS dan Tim

DIKLAT, Komite Keselamatan pasien

DIKLAT, Komite Keselamatan pasien

DIKLAT, Komite Keselamatan pasien

DIKLAT, Komite Keselamatan pasien

DIKLAT, Komite Keselamatan pasien

DIKLAT, Komite Keselamatan pasien

DIKLAT, Komite Keselamatan pasien

DIKLAT, Komite Keselamatan pasien

STANDAR/ Penanggung Ket

1.Dibuat SK tentang pembentukan tim

Sudah dipasang terali untuk menjaga

Dipersiapkan lemari penyimpanan B3

Dipersiapkan tempat penyimpanan

Rekonsiliasi dilaksanakan setiap hari

1.Pelatihan sudah dilakukan ke RSUP

1. Sudah proses penyediaan

Sudah dilakukan secara konsisten kajian

Dibuatkan form double check obat high

Dilakukan rekonsiliasi obat yang dibawa

Dilakukan monitoring terhadap

1. Dipersiapkan form monitoring efek

1.sudah dilakukan sosialisasi penulisan

No STANDAR/ Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

Ketua Tim PONEK dan Anggaran untuk pelatihan

Ketua tim DOTS