SMP HARAPAN KASIH

JL. MEKAR KENCANA NO. 2A, KOMPLEKS MEKAR WANGI

Telp.022-61620808, 0851.05710808 , BANDUNG, 40237

BIODATA PESERTA
LOMBA TARI TRADISIONAL JAIPONG
A. IDENTITAS LOMBA
Pas Foto
1. Kategori lomba : 4X6
o SD (4-6)
o SMP
2. Tingkatan Kemampuan :
o Pemula
o Mahir
3. Judul Lagu Tarian :

B. DATA PRIBADI
1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Agama :

4. Tempat

5. Tanggal Lahir :

6. Alamat :

7. No. Telepon :

8. E-mail :

C. DATA SEKOLAH
1. Sekolah :

2. NPSN :

3. Alamat :

4. Telp. Sekolah :

5. E-mail Sekolah :

D. DATA SANGGAR
1. Nama Sanggar

2. Alamat Sanggar

LAMPIKAN :
1. Pas Foto berwarna 4X6 = 2 Lembar
2. contac Person Panitia : Pa Dans Hp. 081555811555

KELENGKAPAN REGISTRASI

NO KETERANGAN Tandai
1. Membayar Uang Pendaftaran
2. Mengisi Form Biodata Peserta
 3. Mengisi Form Surat Pernyataan
4. Photo Copy Kartu Pelajar
5. Pas Foto Berwarna 4X6 = 2 Lembar

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan akan mengikuti Lomba Tari Tradisional Jaipong dengan
jujur dan Sportif serta mematuhi peraturan yang telah diberikan dan menerima
keputusan juri secara mutlak dan tidak dapat diganggu gugat serta siap menerima
sangsi

Tanda Tangan Peserta

…………………………………

BUKTI PENGEMBALIAN FORM REGISTRASI

TARI TRADISIONAL JAIPONG Kategori SD (4-6) dan SMP

Nama Peserta :

No Telepon :

TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Nama Peserta :

Nama Sekolah :

Nama Sanggar :

JUMLAH : Rp. 100.000,-

Seratus Ribu Rupiah
Keperluan : LOMBA TARI TRADISIOANAL JAIPONG
Kategori SD (4-6) dan SMP

Bandung, …… ……………2019
Yang menerima,

………………………………