Surat Ket Haji

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK
Jl. Wijaya Kusuma Desa Lubuk Mukti Kec. Penarik Kode Pos 38368
Email : puskespenarik2017@gmail.com HP. 0822 6911 5425
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

JAMAAH HAJI
Nomor : 445/ /SKKCH/PKM-Pnr/ /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Budi Santoso
Jabatan : Dokter Puskesmas Penarik
Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji di bawah ini :
Nama :
Bin / Binti :
Umur : Tahun
Nomor Porsi :-
Pekerjaan :
Alamat : Desa Kecamatan Kab. Mukomuko
Menyatakan bahwa Jemaah tersebut di diagnosis sebagai :
1. .................................
2. .................................
3. .................................
4. .................................
5. ................................
Sehingga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Haji.
Menyatakan bahwa status kesehatan jemaah haji tersebut ( Resiko tinggi / Tidak Resiko Tnggi )*
untuk ditindak lanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.
Penarik, 2019
Dokter Pemeriksa Tahap Pertama
dr. Budi Santoso

NIP. 19790101 200904 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK

JAMAAH HAJI
Nomor : 445/ /SKKCH/PKM-Pnr/I/2018

Nama : Setiyani Eminingsih
Bin / Binti : Suromo Harto Siswoyo
Umur : 38 Tahun
Nomor Porsi :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Tungga Jaya Kecamatan Teras Terunjam Kab. Mukomuko
1. Hipertensi
2. .................................
3. .................................
4. .................................
5. ................................
Kesehatan Haji.
Penarik, 11 Januari 2018

dr. Budi Santoso

NIP. 19790101 200904 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK

JAMAAH HAJI
Nomor : 445/ /SKKCH/PKM-Pnr/I/2018

Nama : Sarji
Bin / Binti : Karto Suwito
Umur : 36 Tahun
Nomor Porsi :-
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tungga Jaya Kecamatan Teras Terunjam Kab. Mukomuko
1. .................................
2. .................................
3. .................................
4. .................................
5. ................................
Kesehatan Haji.
Penarik, 11 Januari 2018

dr. Budi Santoso

NIP. 19790101 200904 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK
SURAT IZIN MENGIKUTI UJI KOPETENSI

Nomor : 445/ /PKM Pnr/IV/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Budi Santoso
NIP : 19790101 200904 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Penarik
Dengan ini memberikan izin Kepada :

Nama : Muhammad Ridwan
Pangkat/Golongan : PengaturTK.I/IId
Jabatan : Staf Puskesmas Penarik
Instansi : Puskesmas Penarik
Bersama ini kami mengizinkan yang bersangkutan untuk mengikuti uji kopetensi Perawat. Untuk proses
selanjutnya kami serahkan kepada pihakBapak/Ibu.
Demikianlan surat izin ini kami buat,untukdapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Penarik 30 April 2019

Kepala Puskesmas Penarik
dr Budi Santoso
NIP, 19790101 200904 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK


NIP : 19790101 200904 1 001

Nama : Darlina Astuti R

dr Budi Santoso
NIP, 19790101 200904 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENARIK


NIP : 19790101 200904 1 001

Nama : Novi Lismayuni

Dr Budi Santoso
NIP, 19790101 200904 1 001

Surat Ket Haji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Haji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. Budi Santoso

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Penarik, 11 Januari 2018

dr. Budi Santoso

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Penarik, 11 Januari 2018

dr. Budi Santoso

SURAT IZIN MENGIKUTI UJI KOPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan izin Kepada :

Demikianlan surat izin ini kami buat,untukdapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Penarik 30 April 2019

SURAT IZIN MENGIKUTI UJI KOPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan izin Kepada :

Demikianlan surat izin ini kami buat,untukdapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Penarik 30 April 2019

SURAT IZIN MENGIKUTI UJI KOPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan izin Kepada :

Demikianlan surat izin ini kami buat,untukdapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Penarik 30 April 2019

Anda mungkin juga menyukai