PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAMLEA
Jln. Anggrek No. 2 Desa Namlea, Kec. Namlea, Kode Pos: 97571, Telp (0913)21560

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _____________________________________________
Umur : _____________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Nomor KTP : _____________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : _________________________________________

Terhadap diri saya sendiri / Anak / Isteri / Suami / Ayah / Ibu saya dengan
Nama : _____________________________________________
Umur : _____________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medic tersebut diatas serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Namlea, _______________

Yang membuat pernyataan, Saksi dari pihak keluarga, Dokter penanggung jawab,

_______________________ _____________________ ______________________