Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

KECAMATAN KERUMUTAN
KELURAHAN KERUMUTAN
Alamat : Jalan Poros Kerumutan Kode Pos 28386

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Kerumutan menerangkan bahwa:


1. Nama : CHORUL ANAM
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 03 Januari 1973
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat Tinggal : Bukit Garam, RT.24 RW.08
8. NIK : 1405060305730001

Adalah benar warga kelurahan kerumutan Kecamatan Kerumutan Kabupaten Pelalawan


yang keadaan perekonomiannya kurang mampu/miskin.

Dan nama orang tersebut diatas adalah orangtua dari :


1. Nama : WULAN CAHYA NINGRUM
2. Tempat, Tanggal Lahir : Pelalawan, 03 Agustus 2001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Pelajar

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tanda Tangan Kerumutan, 11 Oktober 2019


Yang bersangkutan Lurah Kerumutan

CHORUL ANAM OLIVIA MAYA WIDIYANTI, SE


NIP. 198210282007012005
PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
KECAMATAN KERUMUTAN
KELURAHAN KERUMUTAN
Alamat : Jalan Poros Kerumutan Kode Pos 28386

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Kerumutan menerangkan bahwa:


1. Nama : DUDUNG S.
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 15 Desember 1965
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat Tinggal : Kayuara
8. NIK : 1405071512650001

Adalah benar warga kelurahan kerumutan Kecamatan Kerumutan Kabupaten Pelalawan


yang keadaan perekonomiannya kurang mampu/miskin.

Dan nama orang tersebut diatas adalah orangtua dari :


1. Nama : PUTRI NINDYA AYU NINGTYAS
2. Tempat, Tanggal Lahir : Kampar, 16 September 2002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Pelajar

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tanda Tangan Kerumutan, 11 Oktober 2019


Yang bersangkutan Lurah Kerumutan

DUDUNG S. OLIVIA MAYA WIDIYANTI, SE


NIP. 198210282007012005