Nama Mahasiswa : Antonius Nugroho Widi Pratomo

NIM : 01503180313

Tanggal Pengkajian : 9 Oktober 2019

Ruangan / RS : Ephrata/Siloam Hospital Lippo Village

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

I. PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS / BIODATA

Nama : Ny. S

Umur : 24 Tahun

Suku / Bangsa : Chinese/Indonesia

Agama : Budha

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… .

Alamat Rumah : Grand duta cluster Dolomise D3 no 58, Jl Prab RT 003/RW 019, Tangerang,
Banten

Telp. : 081321017026

Alamat Kantor : Ibu Rumah tangga,

Telp. : tidak ada,

Nama Suami : Tn. D

Umur : 27 Tahun

Suku / Bangsa : Chinese/Indonesia

Agama : Budha

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Rumah : Grand duta cluster Dolomise D3 no 58, Jl Prab RT 003/RW 019, Tangerang,
Banten
Telp. : 081375877109

Alamat Kantor : tidak dikaji

Telp. : tidak ada,

 B. ANAMNESA (Data subjektif)
Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal / Jam : 9/10/2019, jam 16.00 WIB
Tipe persalinan : Sectio Cesarea
Masuk ruang nipas : ≤ 24 jam 24 jam ≥ 24 jam

1. Keluhan utama saat pengkajian :

- Pasien mengatakan Nyeri post operasi, pain scale 6/3. Dirasakan saat aktifitas, berkurang saat
istirahat. Pasien tampak meringis dan terlihat gelisah saat banyak beraktifitas. Pasien mengatakan
masih belum mau beraktifitas karena sakit sehingga semua dibantu oleh keluarga untuk pemenuhan
ADL pasien. Terdapat luka bekas operasi cesar di perut pasien ditutup dengan kassa dan tegaderm.
Pasien tampak bedrest di tempat tidur, ADL dibantu oleh keluarga. Pasien mengatakan suka minum
banyak, suka makan dan suka kencing banyak.

2. Riwayat Menstruasi :
Haid Pertama : Umur 12 thn - Teratur : ya,
Siklus : 28 – 30 hari - Lamanya :5Hari,
Banyaknya : sedang, - Sifat Darah :kental,

Dismenorrhoe : setelah melahirkan anak kedua pasien mengalami dismenorea hari 1,

Kebersihan

Keputihan : Tidak
Jenis : tidak dikaji,
Warna : tidak dikaji,
Bau : tidak dikaji,

Hemoroid

Derajat : tidak ada,

Lokasi : tidak ada,
Nyeri : Tidak

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu :

Tgl
Usia Komplikasi Bayi Nifas
NO Lahir Jenis Tempat
Umur Kehami Persalinan Persalinan Ibu Bayi Penolong BB / Keadaan Keadaaan Laktasi
lan PB
1 1 hari 38 minggu Spontan RS Anisa Tidak Tidak Dokter 2800 Meninggal
2 2 tahun 38 minggu Sectio cesarea SHLV Tidak Tidak Dokter 3515 Baik Baik Baik
9/10/20 Section
3 19 38 minggu cesarea SHLV Tidak Tidak Dokter 2845 Baik
4
 4. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

Jantung : tidak
Ginjal : tidak
Asma / TBC paru : tidak

Hepatitis : tidak
D.M : ya, saat anak kedua, usia kehamilan 8 bulan.
Hipertensi : tidak
Epilepsi : tidak
Lain – lain : tidak

5. Riwayat penyakit keluarga :

Jantung : tidak
D.M : ibu dan ayah
Hipertensi : tidak ada
Alergi : tidak ada

6. Aktivitas sehari – hari

Pola istirahat dan tidur : 6 – 8 jam, tidur siang 2 jam.

Pola makan : 4x sehari,

Pola mandi : 2x sehari,
Seksualitas : tidak dikaji,

Pekerjaan : ibu rumah tangga.

D. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)

1. Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHG LiLa : tidak dikaji,
- Denyut nadi : 80 x/menit TB : 162 Cm
- Pernapasan : 20 x/menit BB : sebelum hamil 60 Kg
- Suhu : 36 oC
- BB Sekarang : 79,5 kg
2. Muka

Oedema : Ada Tidak ada

Conjunctiva : tidak anemis,
Slera Mata : putih.

3. Dada
- Simetris : simetris tidak simetris
- Mamae
Bendungan : Ada tidak ada
Colostrum /ASI : sedikit.

4. Pinggang (periksa ketuk : Costro – vertebra – Angel tenderness)

Nyeri : Ada tidak ada

5. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : Ada tidak ada
Oedema tibia, kaki : Ada tidak ada
Betis merah/lembek/keras : Ada tidak ada
Varices tungkai : Ada tidak ada
Refleks Patela Ka : Positif Negatif
Ki : Positif Negatif

6. Abdomen
Bekas Luka : Ada tidak ada
Diastasis Rect.Abd : tidak ada,
Bentuk Perut : rounded
Oedema : Ada tidak ada

7. Genitalia

Inspeksi

Vulva dan vagina

Varices : Ada tidak ada
Lukas : Ada tidak ada
Kemerahan : Ada tidak ada
Nyeri : Ada tidak ada
Perineum
Bekas Luka / luka parut: Ada tidak ada
Lain – lain : Ada tidak ada
 Bila ada :

E. Aspek psikologis
1. Taking in : pasien menerima kehamilan saat ini,
2. Taking hold : kehamilan saat ini adalah anugerah dari Tuhan dan sebagai
ganti atas anaknya yang dulu,
3. Letting go :

E. Riwayat Sosial :
Perkawinan :1
Kehamilan : Direncanakan Tidak Direncanakan
Diterima Tidak Diterima

Perasaan tentang kehamilan saat ini : senang dengan kehamilan saat ini,

Status Perkawinan : kawin sah.

Kawin 1 : Umur : 20 tahun, dengan suami umur : 25 tahun

Lamanya : 5 tahun, anak : 3 orang

Kawin 2 : Umur : …………tahun, dengan suami umur : …………

tahun

F. Aspek Spiritual – keyakinan tentang pemahaman proses nifas

Pasien mengatakan bahwa kehamilan ini telah direncanakan
bersama suaminya, selama hamil pasien tidak mengalami kendala yang
berarti. Ia sebelumnya takut akan kejadian yang dulu terjadi pada
anaknya yang lahir spontan lalu meninggal.

G. UJI DIAGNOSTIK

Pemeriksaaan laboratorium tanggal 8/10/2019:

Hemoglobin: 13.00
Golongan darah: 0
Hematokrit: 38.4
Rhesus: +
Hasil GD tgl 9/10/2019 jam 09.00 wib 273 mg/dl, setelah diberikan insulin ekstra 5
unit dicek ulang menjadi 256 mg/dl
Hasil lab tgl 8/7/2019 Hba1c 8

I. ANALISA DATA untuk Rumusan DIAGNOSA

NO Data Senjang Etiologi (Patofisiologi) Massalah Keperawatan

1 DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan Nyeri (prosedur operasi)
post operasi, pain scale
 6/3. Dirasakan saat
aktifitas, berkurang saat
istirahat. Pasien
mengatakan masih belum
mau beraktifitas karena
sakit sehingga semua
dibantu oleh keluarga
untuk pemenuhan ADL
pasien.
DO:
- Pasien tampak bedrest di
tempat tidur, ADL
dibantu oleh keluarga,
- Terdapat luka bekas
operasi cesar di perut
pasien ditutup dengan
kassa dan tegaderm.
- Tekanan darah 110/70
mmHG, HR 80x/menit,
pernafasan 20 x/menit.
- Pasien tampak meringis
dan terlihat gelisah saat
banyak beraktifitas
2 DS : Penyakit DM Resiko ketidakstabilan
- Pasien mengatakan kadar gula darah
menderita DM saat
kehamilan anak kedua
pada usia kehamilan 8
bulan,
- Pasien mengatakan suka
minum banyak, suka
makan dan suka kencing
banyak.
DO:
- Hasil GD tgl 9/10/2019
jam 09.00 wib 273
mg/dl, setelah diberikan
insulin ekstra 5 unit
dicek ulang menjadi
256 mg/dl,
- Hasil lab tgl 8/7/2019
HBA1c 8
- Makan 4x sehari,
- Ayah dan ibu
memiliki riwayat DM,

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.1. Prioritas Masalah Keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik
 (prosedur operasi),
b. Resiko ketidakstabilan kadar gula darah
3.2. Rumusan Diagnosa Keperawatan (Aktual / Risiko)
a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik
(prosedur operasi),ditandai dengan :
DS:
- Pasien mengatakan Nyeri post operasi, pain scale 6/3.
Dirasakan saat aktifitas, berkurang saat istirahat.
Pasien mengatakan masih belum mau beraktifitas
karena sakit sehingga semua dibantu oleh keluarga
untuk pemenuhan ADL pasien.

DO:
- Pasien tampak bedrest di tempat tidur, ADL dibantu
oleh keluarga,
- Terdapat luka bekas operasi cesar di perut pasien
ditutup dengan kassa dan tegaderm.
- Tekanan darah 110/70 mmHG, HR 80x/menit,
pernafasan 20 x/menit,
- Pasien tampak meringis dan terlihat gelisah saat
banyak beraktifitas
b. Resiko ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan
dengan penyakit DM, ditandai dengan:
DS :
- Pasien mengatakan menderita DM saat kehamilan anak
kedua pada usia kehamilan 8 bulan,
- Pasien mengatakan suka minum banyak, suka makan dan
suka kencing banyak.
DO:
- Hasil GD tgl 9/10/2019 jam 09.00 wib 273 mg/dl, setelah
diberikan insulin ekstra 5 unit dicek ulang menjadi 256
mg/dl
- Hasil lab tanggal 8/7/2019 HBA1c 8
- Makan 4x sehari,
- Ayah dan ibu pasien memiliki riwayat DM,
V. ASUHAN KEPERAWATAN

No. Asuhan Keperawatan

Dx. Tujuan Intervensi Rasional (EBP) Implementasi Evaluasi Paraf
Kep (SMART)
1 Setelah dilakukan a. Lakukan pengkajian a. Mengidentifikasi 9/10/2019 9/10/2019 Anton
asuhan nyeri secara nyeri secara a. Melakukan pengkajian S:
nyeri kepada pasien, - pasien
keperawatan komprehensif komprehensif dapat mengatakan
selama 3x24 jam termasuk lokasi, memudahkan perawat - Pasien mengatakan Nyeri nyeri saat
post operasi, pain scale beraktifitas,
pasien karakteristik, durasi, dalam menentukan 6/3. Dirasakan saat
berkurang
diharapkan : frekuensi, kualitas dan intervensi selanjutnya, aktifitas, berkurang saat
istirahat.
saat istirahat.
a. Mampu factor presipitasi, b. Mengetahui respon - Pasien mengatakan masih Pain scale 6/3,
belum mau beraktifitas - Pasien
mengontrol b. Observasi reaksi non pasien dalam mengatakan
karena sakit sehingga
nyeri (tahu verbal dari menghadapi semua dibantu oleh masih belum
keluarga untuk mau
penyebab nyeri, ketidaknyamanan, ketidaknyamanan yang beraktifitas
pemenuhan ADL pasien.
mampu ada, b. Mengobservasi karena sakit
sehingga semua
menggunakan c. Menentukan respon no verbal
dibantu oleh
pasien,
 tehnik intervensi selanjutnya - Pasien tampak bedrest di keluarga untuk
tempat tidur, ADL pemenuhan
nonfarmakologi c. Evaluasi pengalaman agar lebih sesuai dan
dibantu oleh keluarga, ADL pasien,
untuk nyeri masa lampau, efektif, - Terdapat luka bekas O:
mengurangi d. Membantu pasien operasi cesar di perut  Pasien tampak
pasien ditutup dengan bedrest di
nyeri, mencari mengurangi nyeri, tempat tidur,
kassa dan tegaderm.
bantuan), d. Ajarkan teknik - Tekanan darah 110/70 ADL dibantu
mmHG, HR 80x/menit, oleh keluarga,
b. Melaporkan nonfarmakologi nyeri
e. Penanganan nyeri pernafasan 20 x/menit,  Terdapat luka
bahwa nyeri kepada pasien, teknik bekas operasi
secara komprehensif - Pasien tampak meringis
berkurang nafas dalam, dan terlihat gelisah saat cesar di perut
dapat mengurangi banyak beraktifitas pasien ditutup
dengan e. Kolaborasikan dengan dengan kassa
nyeri secara cepat dan c. Mengobservasi
menggunakan dokter jika nyeri tidak pengalaman dan tegaderm.
efektif.  Tekanan darah
manajemen berkurang dan nyeri masa
lalu, 110/70
nyeri, tindakan mmHG, HR
Pasien
c. Mampu nonfatrmakologis mengatakan 80x/menit,
dahulu juga pernafasan 20
mengenali nyeri tidak berhasil.
nyeri tetapi x/menit,
(skala,
berkurang  Pasien tampak
intensitas, dengan meringis dan
pemberian terlihat gelisah
 frekuensi dan obat, saat banyak
tanda nyeri), d. Mengajarkan beraktifitas
pada pasien A : nyeri belum
d. Mengatakan teknik nafas teratasi,
rasa nyaman dalam saat P : - lanjutkan
nyeri intervensi,
setelah nyeri
dirasakan - Anjurkan
berkurang, oleh pasien, kepada pasien
Pasien untuk
mengerti dan melakukan
mampu nafas dalam
melakukan, bila sakit,
e. Bekerja sama
dengan
dokter untuk
pemberian
analgetik,
Pronalges sup
100 mg tiap 8
jam,

10/10/2019
Jam 08.00 wib mengkaji
nyeri pasien, 10/10/2019
Nyeri berkurang karena S : pasien
pemberian pronalges sup. mengatakan nyeri
Pasien bisa beraktifitas berkurang, skala
dan menyusui anaknya. 3/1,
Skala nyeri 4/2, - Pasien
Jam 10.00 wib, mengatakan
Menganjurkan pasien bisa
untuk tetap mencoba beraktifitas
terapi nonfarmakologis seperti mandi
nafas dalam bila nyeri dengan sedikit
masih ada, bantuan dari
Jam 13.00 wib keluarga,
- Pasien mengatakan O : pasien terlihat
bisa mandi sendiri lebih tenang,
dengan sedikit bantuan - Tekanan
dari keluarga, darah 110/65
- Tekanan darah 110/65 mmhg, HR 75
mmhg, HR 75 x/menit, x/menit,
Jam 14.00 wib A : nyeri Akut
Mengobservasi nyeri, teratasi sebagian,
Pasien mengatakan nyeri ditandai dengan
sudah berkurang, skala pasien mengatakan
3/1 bila istirahat, nyeri berkurang.
Memberikan terapi Skala 3/1
pronalges sup 100 mg, P: lanjutkan
intervensi,
- Observasi
keluhan
pasien,
11/10/2019 - Anjurkan
Jam 08.00wib penggantian
- Mengkaji nyeri terapi
pasien, pronalges sup
- Pasien dengan tablet
mengatakan Nyeri bila dokter
masih terasa bila setuju,
pasien melakukan
aktifitas yang 11/10/2019
agak berat, skala S : pasien
3/1. Pasien mengatakan
rencana pulang nyeri
hari ini, persiapan berkurang
sudah ada, skala 1-2/0-1,
- Pronalges sup O : pasien tampak
sudah diberikan tenang, muka
100 mg, sedikit menahan
Jam 10.00 wib sakit bila
Mengkaji kembali aktifitas terlalu
keluhan nyeri pasien, banyak.
- Pasien A: nyeri sudah
mengatakan nyeri teratasi sebagian
masih dirasakan ditandai dengan
tetapi sudah pasien
tolerate, skala 2- mengatakan
3/0-1, nyeri berkurang,
- Pronalges sup skala 1-2/0-2
ganti dengan oral P : lanjutkan
PRN, intervensi
- Menganjurkan dirumah,
pasien untuk tetap - Menganjurkan
menggunakan kepada
tehnik nafas keluarga dan
dalam dirumah pasien untuk
bila nyeri masih saling
ada, membantu
Jam 14.00 wib dalam
Pasien pulang menangani
dan merawat
pasien
khususnya
nyeri yang
 ada pada
pasien.
2 Setelah dilakukan a. Memantau kadar a. Mengetahui Tanggal 9/10/2019 S: pasien mengatakan Anton
asuhan glukosa dalam kondisi glukosa Jam 17. 00 wib belum mau makan,
keperawatan darah, dalam darah, Mengukur gula darah O : GD terakhir 189
selama 3x24 jam b. Kelesuan dapat pasien, GD 223, mg/dl, insulin tidak
pasien b. Pantau tanda- tanda disebabkan oleh Insulin 5 unit diberikan,
diharapkan:
hiperglikemia : adanya Polifagia, diberikan. A: ketidakstabilan
a. Dapat
polyuria, polydipsia, dan Jam 18.00 wib gula darah belum
mengontrol
polydipsia, polyuria, - Menganjurkan teratasi,
kadar glukosa
polifagia, c. Memenuhi pasien untuk segera P : lanjutkan
darah,
c. Dorong asupan kebutuhan nutrisi mulai makan bila efek intervensi,
b. Memahami
oral, dan cairan pasien, anestesi sudah selesai, - Pantau GD
manajemen
d. Agar pasien dan Pasien belum mau tiap 8 jam,
diabetes,
keluarga dapat makan. skema
c. Menerima
d. Ajarkan pada mengetahui cara - Menganjurkan pemberian
kondisi
pasien dan keluarga menangani pasien untuk insulin sudah
kesehatannya.
dalam mengenal, hiperglikemia. minum oral untuk ada.
manajemen dari e. Mencegah dan mengurangi
Hiper/hipoglikemia, menghambat adanya
keparahan akibat kekurangan cairan
e. Konsultasikan hiper/hipoglikemia. bila ada,
dengan dokter Jam 19.00 wib
untuk perawatan Mengecek gula darah,
dan pemberian obat gula darah 185 mg/dl,
– obatan untuk Insulin tidak
mengatasi DM diberikan.
yang ada.
10/10/2019 S : Pasien
Jam 07.00 mengecek mengatakan keluhan
GD, GD 186 mg/dl, 3P (polifagia,
Jam 10.00 wib polidipsi, poliurine)
- Menganjurkan kadang masih ada.
dan mengajarkan O : GD terakhir
cara perawatan pasien jam 12.00 wib
pasien dengan Hasil GD 200 mg/dl.
DM, Tidak ada tanda –
- Pasien tanda hiperglikemia,
mengatakan A : ketidak stabilan
keluhan 3P gula darah belum
(polifagia, teratasi,
polidipsi, P : lanjutkan
poliurine) kadang intervensi,
masih ada. - Pantau gula
Jam 12.00 WIB darah pasien,
- Mengecek gula berikan
darah ulang,gula insulin sesuai
darah 200 mg/dl skema bila
 Jam 11.00 wib diperlukan,
Menganjurkan pada
keluarga untuk
mengetahui apa
penyebab pasien
mengalami dan cara
perawatan dirumah
nanti bila pulang. ,
Jam 13.00
Tidak ada tanda –
tanda hipergklemia,

11/10/2019
Jam 07.00 wib S : pasien
Mengecek gula darah, mengatakan GD
GD 170 mg/dl, insulin pasien masih belum
tidak diberikan. Pasien stabil berkaitan
rencana pulang hari dengan hasil yang
ini, pasien mengatakan sering dilakukan saat
GD pasien masih pengecekan,
belum stabil berkaitan O : GD pasien
dengan hasil yang berkisar Antara 170 –
sering dilakukan saat 190 mg/dl,
pengecekan, - Pasien dan
Jam 09.00 wib keluarga
Mengajari pasien sudah
untuk mengecek gula mengetahui
darah secara mandiri cara
selama nanti dirumah, mengukur GD
Pasien dan keluarga A : Resiko
mengerti. ketidak stabilan
Jam 12.00 wib gula darah
Mengecek ulang GD, teratasi, dengan
GD 170 mg/dl kriteria keluarga
Jam 14.00 wib dan pasien
Pasien pulang. mengerti cara
mengukur GD,
P : lanjutkan
intervensi,
- Anjurkan
kepada pasien
dan keluarga
untuk control
secara teratur
bila sudah
pulang nanti.
 PEMBAHASAN

Diabetes mellitus pada wanita mengalami peningkatan setiap tahun umumnya karena peningkatan
DM tipe 2 pada orang gemuk yang sering disebut diabesity. Dengan adanya peningkatan prevalensi ini
mengakibatkan kejadian DM dengan kehamilan meningkat (Gonzalez, 2014).

Menurut Gonzales (2014) Diabetes yang tidak terkontrol pada kehamilan dapat meningkatkan resiko
keguguran pada trimester pertama, kelainan bawaan khususnya jantung dan kelainan susunan saraf pusat,
peningkatan kematian janin, persalinan premature, preeclampsia, ketoasidosis, polihidramnion,
makrosomia dan lainnya. DM merupakan penyulit medic yang terjadi pada kehamilan, terminology DM
pregestational menunjukkan bahwa ibu sudah menderita DM sebelum kehamilan dan berlanjut selama
kehamilan, yang bila tidak tertangani dengan baik maka akan menyebabkan kematian pada ibu.

Menurut Rahayu & Rodiani (2016) dalam jurnal “ efek diabetes melitus gestasional terhadap
kelahiran bayi makrosomia” menyebutkan bahwa diabetes mellitus gestasional terjadi saat 24 minggu usia
kehamilan dan sebagian penderita kembali normal setelah melahirkan, pada kondisi ini biasanya akan
didapatkan makrosomia yaitu fetus berukuran lebih besar dari normal yaitu berat badan lahir lebih dari
4000 gram dengan prevalensi 5% dari total angka kejadian, pada kasus Ny. S didapatkan bahwa bayi yang
dilahirkan pada usia kehamilan 38 minggu adalah 2845 gram. Hal ini sesuai dengan jurnal Rahayu
&Rodiani (2016) bahwa ibu dengan DM gestational tidak selamanya akan mendapatkan bayi makrosomia
tetapi ibu hamil dengan riwayat makrosomia akan beresiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan
bayi makrosomia dibandingkan dengan ibu yang belum pernah melahirkan bayi makrosomia.
 DAFTAR PUSTAKA

Gonzales, GNL. Et.al., (2014). Effect of pregestational Diabetes mellitus on first trimester
placental characteristics: three dimensional placental volume and power Doppler Indices.
Diakses melalui
https://www.researchgate.net/publication/259881176_Effect_of_pregestational_diabetes_mellitu
s_on_first_trimester_placental_characteristics_Three
dimensional_placental_volume_and_power_Doppler_indices tanggal 12/10/2019 jam 1.19 wib
PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Rahayu, A., & Rodiani. (2016).. efek diabetes melitus gestasional terhadap kelahiran bayi
makrosomia. Lampung: Universitas kedokteran Lampung