KELOMPOK 3

Alifvia Pramasari
Ari Triani
Debi Meilani
Desti Amalia Putri
Taufik Karim jamaludin

FORMULIR 1
(Hematologi)
NO DATA ELEMEN (ALIFVIA)

TIDAK
SESUAI SESUAI
A Pemeriksaan Laboratorium

1 Tanggal Pemeriksaan Laboratorium ü

2 waktu pemeriksaan laboratorium ü

3 Penanggung Jawab Pemeriksaan Laboratorium ü

4 Kode Parameter Pemeriksaan Laboratorium ü

5 Parameter Pemeriksaan Laboratorium ü

6 Metode Pemeriksaan Laboratorium ü

7 Hasil Pemeriksaan Laboratorium ü

8 Interpretasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium ü

9 Satuan Unit Pemeriksaan Laboratorium ü

B Pemeriksaan Radiologi

1 Tanggal Pemeriksaan Radiologi

2 Waktu Pemeriksaan Radiologi

3 Penanggung Jawab Pemeriksaan Radiologi

4 Kode Pemeriksaan Radiologi

5 Nama Pemeriksa Radiologi

6 Interpretasi Hasil Pemeriksaan Radiologi

C Pemeriksaan EKG

1 Tanggal Pemeriksaan EKG

2 Waktu Pemeriksaan EKG

3 Penanggung Jawab Pemeriksaan EKG

4 Hasil Pemeriksaan EKG

Dhea Resti Fauziah
Eka Deta Lestari
Isti Lidiyani Insani
Rosawina Hanzani
Uci Rahmawati Utami
FORMULIR 2 (Hasil
Pemeriksaan Imejing
Keterangan Radiologi) (ARI) Keterangan
TIDAK
SESUAI SESUAI

Karena untuk format tanggal sesuai

Karena untuk format tanggal sesuai yaitu
yaitu menggunakan standar ü
menggunakan standar DDMMYYYY
DDMMYYYY

Karena pada lembar formulir tidak Karena pada lembar formulir tidak
tercantum waktu pemeriksaan ü tercantum waktu pemeriksaan
laboratorium laboratorium

Karena pada lembar formulir tidak Karena sesuai dengan standar dalam
ü
tercantum nama penanggung jawab kamus data

Karena pada lembar formulir tidak

Tidak Karena karena pada lembar
tercantum kode yang digunakan untuk ü
formulir tidak tercantum
pengisian lembar formulir

Karena ada item parameter yang

digunakan seperti Tidak Karena karena pada lembar
ü
"goldar,rhesus,hemoglobin" untuk formulir tidak tercantum
memudahkan dalam pemeriksaan

Karena pada lembar formulir tercantum

Tidak Karena karena pada lembar
metode yang digunakan pada saat ü
formulir tidak tercantum
pemeriksaan

Karena pada lembar formulir hasil Karena sesuai dengan standar dalam
pemeriksaan ada dengan jumlah sesuai kamus data tetapi masih pengisian
ü
pemeriksaan dengan nilai normal yang manual dan masih harus ditempel dalam
sudah ditetapkan formulir.
Karena pada lembar formulir tercantum Tidak Karena karena pada lembar
ü
hasil akhir dari pemeriksaan hematologi formulir tidak tercantum

Karena pada lembar formulir

tidak Karena karena pada lembar
tercantum satuan nilai yang digunakan ü
formulir tidak tercantum
seperti "g/dl"

Karena untuk format tanggal sesuai yaitu

ü
menggunakan standar DDMMYYYY

Karena tidak tercantum lama waktu saat

ü
pemeriksaan yang dilaksanakan

Karena pada lembar tercantum nama

ü
petugas penanggung jawab (radiografer)

Karena ada kode tertentu yang digunakan

ü
pada saat pemeriksaan

untuk nama pemriksa hanya ada paraf

ü
saja

Karena pada lembar formulir tercantum

ü
hasil akhir dari pemeriksaan radiologi
 FORMULIR 4
FORMULIR 3 (Catatan Hasil
(Catatan Hasil EKG) Pemeriksaan
(DEBI) Keterangan Penunjang) (DESTI)
TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI

ü
 ü

Karena untuk format

tanggal sesuai yaitu
ü menggunkan standar
DDMMYYYY

Karena waktu yang

ü digunakan untuk
pemeriksaan tercatat
Karena pada lembar
ü formulir tidak tercantum
nama petugas pemeriksa
Karena tercantum hasil
ü
akhir yaitu "EKG normal"
 FORMULIR 5
(Pemeriksaan Lab)
Keterangan (DHEA)

TIDAK
SESUAI SESUAI

Karena untuk format tanggal sesuai yaitu

menggunakan standar DDMMYYYY,namun ü
pengisian dilakukan secara manual

Karena pada lembar formulir tidak tercantum

ü
waktu pemeriksaan laboratorium

Karena pada lembar formulir tidak tercantum

ü
nama petugas pemeriksa

karena pada lembar formulir tidak tercantum ü

karena pada lembar formulir tidak tercantum ü

karena pada lembar formulir tidak tercantum ü

namun pengisian dilakukan secara manual ü

karena pada lembar formulir tidak tercantum

karena pada lembar formulir tidak tercantum ü

 FORMULIR 6 (Hasil
Pemeriksaan Imejing)
Keterangan (DETA) Keterangan

SESUAI TIDAK SESUAI

Karena untuk format tanggal sesuai yaitu

menggunakan standar
DDMMYYYY,namun pengisian dilakukan
secara manual

Karena pada lembar formulir tidak

tercantum waktu pemeriksaan

Karena pada lembar formulir tidak

tercantum

Karena pada lembar formulir tidak

tercantum

Karena pada lembar formulir tidak

tercantum

Karena pada lembar formulir tidak

tercantum

Namun pengisian dilakukan secara manual

 karena pada lembar formulir tidak
tercantum

karena pada lembar formulir tidak

tercantum

Karena untuk format tanggal

ü sesuai yaitu menggunakan
standar DDMMYYYY
Karena waktu untuk
ü pemeriksaan sesuai dengan
standar dalam kamus data

karena pada lembar formulir

ü
tidak tercantum

karena pada lembar formulir

ü
tidak tercantum

Karena pada lembar tercantum

ü nama petugas penanggung
jawab (radiografer)

Karena pada lembar formulir

ü tercantum hasil akhir dari
pemeriksaan imejing
FORMULIR 7 (Lab. FORMULIR 8 (Lab.
Elektrolit) (ISTI) Faal Hati) (ROSA)
Keterangan Keterangan
TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI

Karena untuk format

Karena untuk format tanggal
tanggal sesuai yaitu
ü sesuai yaitu menggunakan ü
menggunakan standar
standar DDMMYYYY
DDMMYYYY

Karena, pada formulir

Karena pada lembar formulir
tidak tercantum waktu
ü tidak tercantum waktu ü
pelaksanaan saat
pemeriksaan
melakukan pemeriksaan

Karena, pada formulir

sudah tercantum
Karena pada lembar formulir
penanggung jawab dari
ü tidak tercantum penanggung ü
pemeriksaan yaitu seorang
jawab
dokter spesialis Patologi
Klinik

Karena, pada lembar

Tidak Karena karena pada
formulir tercantum kode
ü lembar formulir tidak ü
dari parameter
tercantum
pemeriksaan

Karena, pada lembar

Karena terdapat parameter formulir tercantum
ü pemeriksaan pada ü parameter pemeriksaan
meabolisme glukosa yaitu nama pemeriksaan
yang diamati

Karena metode pemeriksaan Karena, pada lembar

pada lembar pemeriksaaan formulir tidak tercantum
ü ü
laboratorium sesuai dengan metode pemeriksaan apa
standar kamus data yang dilakukan

Karena, pada lembar

Karena sesuai dengan standar formulir tercantum hasil
ü ü
dalam kamus data dari pemeriksaan yang
dinyatakan dalam angka

Karena sesuai dengan standar
ü ü
dalam kamus data
Karena sesuai dengan standar
ü ü
dalam kamus data
Karena, pada lembar
formulir tercantum
interpretasi hasil
pemeriksaan berdasarkan
perbandingan angka hasil
pemeriksaan dengan nilai
normal
Karena, pada lembar
formulir tercantum Satuan
dari masing-masing
parameter
FORMULIR 9 (Hasil FORMULIR 10 ( Hasil
Lab. Faal Ginjal) Lab. Immunologi)
(TAUFIK) Keterangan (UCI) KETERANGAN
TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI

Karena untuk format

Karena untuk format tanggal
tanggal sesuai yaitu
ü sesuai yaitu menggunakan ü
menggunakan standar
standar DDMMYYYY
DDMMYYYY

Karena, pada formulir tidak Karena, pada formulir

tercantum waktu tidak tercantum waktu
ü ü
pelaksanaan saat melakukan pelaksanaan saat
pemeriksaan melakukan pemeriksaan

Karena sesuai dengan karena pada lembar

ü ü
standar dalam kamus data formulir tidak tercantum

karena pada lembar formulir karena pada lembar

ü ü
tidak tercantum formulir tidak tercantum

Karena sesuai dengan karena pada lembar

ü ü
standar dalam kamus data formulir tidak tercantum

Karena sesuai dengan karena pada lembar

ü ü
standar dalam kamus data formulir tidak tercantum

Karena sesuai dengan

Karena sesuai dengan standar dalam kamus
ü ü data
standar dalam kamus data
 Karena sesuai dengan karena pada lembar
ü ü
standar dalam kamus data formulir tidak tercantum

Karena sesuai dengan Karena sesuai dengan

ü ü
standar dalam kamus data standar dalam kamus dat
 Referensi yang digunakan:
Form 1

Form 6

Form 2 Form 7
Form 3

Form 8
Form 4 Form 9

Form 5 Form 10