26

BAB III

RESUME KASUS

Pada bab ini penulis akan melaporkan hasil pengkajian hingga evaluasi

pada klien Tn.R sebagai klien kelolaan. Adapun hasil asuhan keperawatan yang

diberikan kepada Tn.R adalah sebagai berikut :

A. Pengkajian

Pada pengkajian ini penulis mengambil sebuah data dari klien, keluarga,

catatan medis, hasil laboratorium, status klien dan literatur dari biodata hingga

therafy medis.

1. Biodata

Klien bernama Tn.R, umur 52 tahun, beragama islam, pendidikan terakhir

adalah SD, pekerjaan swasta, suku bangsa bugis, no.registrasi 02.01.31.09

masuk Rumahsakit Islam tanggal 31 januari 2002 dengan diagnosa medis

Infark Myocard Acut, kilen tinggal di Jl. Mangkupalas Rt.30 No.36 Samarinda

Seberang.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Nyeri dada sebelah kiri menjalar kebahu kiri, kram, susah untuk bergerak

dan sesak napas.

b. Riwayat Kesehatan

Klien pertama kali mengalami nyeri dada sebelah kiri sejak empat tahun

yang lalu, pernah dirawat di Rumahsakit Dirgahayu dengan keluhan yang

 27

sama dirawat oleh dr.Yusuf Enani, selama sebelas hari dirawat kilen

diperbolehkan pulang dengan dibekali obat-obatan dari Rumahsakit.

Selama keluar dari Rumahsakit klien tidak pernah lagi merasakan

nyeri dada sebelah kiri sehingga klien tidak pernah lagi untuk

memeriksakan kesehatannya ke Praktek maupun ke Rumahsakit.

Kurang lebih satu bulan yang lalu klien mengalami nyeri dada yang

hebat saat bekerja yang menjalar ketangan kiri, perut, kram tidak

bisa bergerak, oleh teman-teman kerjanya klien langsung dibawa ke

Rumahsakit Islam dan dirawat diruang ICU. Selama tiga hari

mendapatkan perawatan, keadaan klien bertambah baik, maka

tanggal 03 Februari 2002 klien dipindahkan ke ruang Angsana atas

intruksi dr.Wayan.A Sp.Pj.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Empat tahun yang lalu klien pernah mengalami sakit yang sama dan

dirawat di Rumahsakit Dirgahayu selama sebelas hari, dirawat oleh

dr.Yusuf Enani.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dari anggota keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit

keturunan.
 28

Genogram

   

      

  
Keterangan :

 : Laki – laki

 : Perempuan

: Tinggal satu rumah

 : Anggota keluarga yang meninggal

 : Klien

3. Pola aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi

Sebelum sakit frekuensi makan klien rutin tiga kali sehari dengan nasi,

lauk-pauk dan sayuran, makanan yang disukai tidak spesifik, jenis

makanan bebas tanpa pantangan, minum 2500 cc perhari , teh manis dan

air putih. Selama dirawat di Rumahsakit frekuensi makan tiga kali sehari

dengan mengikuti program diet yang diberikan yaitu bubur diet jantung

sesuai dengan intruksi dokter dan ahli gizi. Nafsu makan baik, namun

klien tetap dibantu dengan cairan infus.

 29

b. Eliminasi

Frekuensi buang air besar klien selama dirumah satu sampai dua kali

sehari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan baunya khas

feaces. Sedangkan frekuensi buang air kecil tiga sampai empat kali sehari,

konsistensi cair berwarna kuning muda dan berbau khas amoniak. Selama

klien dirawat di Rumahsakit, kurang lebih lima hari klien tidak pernah

buang air besar, kebiasaan buang air kecil normal tidak menalami

gangguan.

c. Istirahat dan Tidur

Kebiasaan tidur klien tiap hari antara jam 22.00 sampai jam 24.00 WITA,

dan bangun jam 06.00. Tidur siang kadan-kadang. Selama dirawat di

Rumahsakit klien sulit untuk tidur nyenyak, karena adanya rasa nyeri

sehingga klien dibantu dengan menggunakan obat penenang dan analgetik

untuk mencukupi kebutuhan istirahat dan tidur klien.

d. Personal Hyegiene

Klien mempunyai kebiasaan mandi dua kali sehari, dengan menggunakan

sabun mandi dan menggosok gigi saat mandi. Selama dirumahsakit klien

mengalami penurunan dalam merawat dirinya sendiri, klien dibantu oleh

keluarga.

e. Aktivitas dan gerak

Klien seorang pekerja dikehidupan sehari-harinya, selama dirawat di

Rumahsakit aktivitas dan gerak sangat terbatas, klien sangat takut untuk

bergerak, klien banyak dibantu oleh anak dan istrinya.

 30

4. Keadaan Psikososial

a. Status Emosional

Klien tampak cemas dan gelisah, prilaku verbal lancar, jelas dan

terarah, pola interaksi klien dengan petugas kesehatan cukup

kooperatif. Persepsi klien tentang penyakitnya bahwa sakitnya sangat

mempengaruhi aktivitas sehari-harinya, klien takut tidak dapat bekerja

lagi karena kondisinya. klien berharap agar sakitnya bisa sembuh dan

dapat pulang untuk berkumpul dengan keluarganya kembali.

b.Status Spiritual

Klien orang yang taat dalam beribadah, dengan keyakinan agama

islam klien tetap menjalankan sholat lima waktu dalam kondisinya

saat ini.

c. Pola Interaksi Sosial

Klien adalah orang yang sangat dihormati dalam keluarga, orang yang

paling terdekat adalah istri, klien dikenal sebagai orang yang sibuk

oleh karena itu klien jarang mengikuti kegiatan organisasi

dilingkungan tempat tinggalnya.

5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Februari 2002, klien dengan

diagnosa medis Infark Myocard Acut. Pada saat pemeriksaan kesadaran klien

composmentis, keadaan umum lemah dengan ditanda vital Tekanan darah :

130/90 MMHg, nadi 96 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu badan 36,1C,

Tinggi badan 180 cm, berat badan 60 kg.

 31

a. Kepala dan Leher

Bentuk kepala lonjong, warna rambut hitam yang diikuti pertumbuhan

uban, keadaan rambut dan kulit kepala bersih, tidak terdapat lesi pada

kepala, pertumbuhan rambut merata.

1). Mata

Mata simetris kanan dan kiri, tidak ada oedema pada palfebra,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterik, dan tidak ada terdapat

peradangan pada kedua mata, pupil isokor diameter 2 mm, lapang

pandang baik.

2). Hidung

Pada pemeriksaan hidung posisi septum nasi tegak lurus ditengah

simetris, tidak ada pembesaran/massa pada dinding lubang hidung kiri

dan kanan, tidak ada gangguan penciuman, mucosa lembab sekret

tidak ada.

3). Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir lembab, warna kemerahan, tidak terdapat stomatitis,

keadaan gusi tidak bengkak warna merah muda, keaadaan gigi

geraham bawah tanggal satu buah sebelah kiri dan satu buah sebelah

kanan. Lidah bersih, tidak ada keluhan sulit menelan dan pada tonsil

tidak terdapat peradangan.

 32

4). Telinga

Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak terdapat massa/tumor

pada liang telinga, tidak ada tumor/massa, serumen ada sedikit, nanah

tidak ada, pendengaran baik.

5). Leher

Bentuk simetris, keadaan trakhea agak lurus, suara klien terdengar

jelas, denyut nadi karotis teraba seirama dengan denyut nadi, tidak

tampak adanya pembesaran kelenjar thyroid.

b. Pernafasan

Bentuk dada simetris kairi dan kanan, frekuensi pernafasan 96 kali

permenit, pergerakan pengembangan dada waktu bernapas seimbang,

nyeri tekan tidak ditemukan, fremitus vokal teraba kiri dan kanan, tidak

ada cairan, tidak ada suara whezzing dan ronchi.

c. Cardiovaskuler

Ictus cordis teraba, pulsasi tidak tampak, bunyi jantung satu dan dua

terdengar murni, tidak ada suara tambahan murmur dan gallops, frekuensi

96 kali permenit irrreguler.

d. Pencernaan / Abdomen

Abdomen simetris, datar, tidak ikterik, turgor baik, tidak teraba adanya

pembesaran, asites, dan massa, peristaltik usus menurun/lemah.

e. Muskuloskletal

Keadaan otot ekstremitas atas dan bawah baik, tidak ditemukan edema

dan keram/kesemutan, refleks sendi baik.

 33

f. Neurologi

Pada pemeriksaan neurologi tidak ditemukan adanya kelumpuhan.

g. Kulit

Pada pemeriksaan kulit tidak ikterik dan anemis, tidak ada lesi, turgor

kulit baik / elastis.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

1). Darah

a). LED : 20 mm/jam

b). HB : 11,5 gr%2

c). Leukosit : 9200 Per-mm³

d). Trombosit : 180.000 Per-mm³

e). Glukosa sewaktu : 115 mg/dl

f). SGPT : 30 u.i

g). SGOT : 38 u.i

h). Alkali Phospate : 88 u.i

i). Gamma GT : 155 u.i

j). Bilirubin Direk : 0,90 u.i

k). Billirubin Total : 0,30 u.i

l). Protein Total : 6,90 u.i

m). Albumin : 4,53 gr/dl

n). Globulin : 2,37 gr/dl

o). Cholesterol : 316 mg/dl

 34

p). HDL-Cholesterol : 52,7 mg/dl

q). LDL-Cholesterol : 239,1 mg/dl

r). Asam Urat : 4,1 mg/dl

s). Ureum : 24 mg/dl

t). Creatinin : 1,40 mg/dl

2). Urine : -

b. Rontgen : -

c. EKG

Tampak gelombang ST elevasi pada V1 – V4

7. Therafy

a. Obat Oral

1). Cedocard 5 mg : 3 x 1 tab perhari

2). Dulfalax : 3 x 1 sdm perhari

3). MST 10 mg : 3 x 1 tab perhari

4). Valisanbe 2 mg : 2 x 1 tab perhari

5). Farmasal 100 mg : 1 x 1 tab perhari

6). Triatec 5 mg : 1 x 1 tab perhari

7). Norvask 5 mg : 1 x 1 tab perhari

b. Obat Injeksi : Gastridin : 2 x 1 amp perhari

c. Obat Parenteral

IUFD RL kecepatan 12 tetes permenit

d. Diet

Bubur diet jantung I

 35

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn.R Umur : 52 tahun

DIAGNOSA
KEPERAWATAN Dx.Medis : IMA Ruang : Angsana No.8

No Tanggal Diagnosa Tanggal Paraf

Ditemukan Keperawatan Teratasi
1 4-2-2002 Gangguan rasa nyaman nyeri 6-2-2002
berhubungan dengan iskemik
jaringan otot myovard.
Ditandai dengan :
Data Objektif
- Wajah tampak meringis
- Klien gelisah
- Pada gambaran EKG tampak
gelombang ST elevasi pada V1-
V4.
- Bj I dan Bj II terdengar jernih
tanpa murmur dab gallops.
- Skala nyeri 7
- TD : 130 / 90 mmHg
- Pols : 96 x /menit
- Temp : 36,1 C

Data Subjektif
“Dada saya nyeri disebelah kiri,
kadang menjalar kelengan kiri
sampai ke ulu hati, terutama bila
saya banyak bergerak, tapi tidak
sesak napas lagi”
 36

Nama : Tn.R Umur : 52 tahun

DIAGNOSA
KEPERAWATAN Dx.Medis : IMA Ruang : Angsana No.8

No Tanggal Diagnosa Tanggal Paraf

Ditemukan Keperawatan Teratasi

2 4-2-2002 Ansietas (cemas) berhubungan 5-2-2002

dengan perubahan status kesehatan
(merasa tidak berdaya).
Ditandai dengan :
Data Objektif
- Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah tampak meringis
menahan sakit.
- Klien selalu bertanya tentang
kondisinya.
- Pols : 96 x/menit
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 20 x/menit

Data Subjektif
“Apakah saya bisa sembuh total?
Saya khawatir tidak bisa bekerja lagi
karena saya sakit jantung, apakah
saya bisa berobat jalan?.
 37

Nama : Tn.R Umur : 52 tahun

DIAGNOSA
KEPERAWATAN Dx.Medis : IMA Ruang : Angsana No.8

No Tanggal Diagnosa Tanggal Paraf

Ditemukan Keperawatan Teratasi
3 4-2-2002 Keterbatasan dalam beraktifitas 6-2-2002
berhubungan ketidakseimbangan
supplay oksigen ke otot myocard.
Ditandai dengan:
Data Objektif
- Klien tampak takut untuk
melakukan aktifitas sendiri.
-
Klien masih dibantu oleh
keluarga/perawat untuk
pemenuhan pola aktifitas sehari-
hari misalnya ke kamar mandi
dan berjalan.
Data Subjektif
“Saya sebenarnya bisa berjalan
sendiri, tapi saya takut kalau saya
banyak berderak timbul nyeri lagi
bisa sesak napas”
4 4-2-2002 6-2-2002
Menurunnya kemampuan merawat
diri sendiri berhubungan dengan
kelemahan fisik
Ditandai dengan :
Data Objektif
- Klien lemah
- Penampilan lusuh dan tidak rapi
 38

- Klien sering dibantu keluarganya

 39

Nama : Tn.R Umur : 52 tahun

DIAGNOSA
KEPERAWATAN Dx.Medis : IMA Ruang : Angsana No.8

No Tanggal Diagnosa Tanggal Paraf

Ditemukan Keperawatan Teratasi
6 4-2-2002 Perubahan pola istirahat (tidur) 5-2-2002
berhubungan dengan nyeri dada dan
hospitalisasi, ditandai dengan :
Data Objektif
- Klien tampak lesu dan tidak
bersemangat.
- Klien kelihatan mengantuk
Data Subjektif
“Saya sulit sekali tidur nyenyak
selama dirumah sakit, apalagi kalau
nyerinya datang”.

7 4-2-2002 Resiko tinggi penurunan curah 6-2-2002

jantung berhubungan dengan
perubahan irama dan frekuensi
konduksi elektrika myocard,
ditandai dengan:
Data Objektif
- Pada gambaran EKG tampak
gelombang ST elevasi pada V1 –
V4.
- BJ I dan BJ II terdengar murni
tanpa disertai murmur dan
gallops.
 40

- Frekuensi 96 x/menit

Nama : Tn.R Umur : 52 tahun

DIAGNOSA
KEPERAWATAN Dx.Medis : IMA Ruang : Angsana No.8

No Tanggal Diagnosa Tanggal Paraf

Ditemukan Keperawatan Teratasi
- TD : 130 / 90 mmHg
- RR : 2 x /menit
- Pols : 96 x /menit
- Kesadaran composmentis
- Acral hangat.

8 4-2-2002 Kurangnya pengetahuan (kondisi 6-2-2002

belajar) mengenai kondisi dan
kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan:
Data Objektif
- Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya
- Klien tampak bingung dan cemas.

Data Subjektif
“Kira-kira apa yang harus saya
lakukan bila saya pulang nanti,
sebenarnya penyakit saya parah atau
tidak ?”.
41