Perda-No-18-Tahun-2016 (RETRIBUSI YANKES) PDF
Perda-No-18-Tahun-2016 (RETRIBUSI YANKES) PDF
dan
MEMUTUSKAN:
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
Pasal2
Pasal3
Pasal 4
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Pasal 6
BABV
Pasal 7
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini termasuk
biaya Investasi prasarana, biaya operasional dan pembiayaan;
(3) Prinsip dan saran dalam penetapan stuktur dan besarnya tarif
retrebusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
adalah sebagai berikut;
a. pelayanan Kesehatan Dasar Rawat Jalan dan Pelayanan
Rawat Jalan Rujukan dari Pustu / Poskesdes ke
Puskesmas, dari Puskesmas Ke RSUD dan dari RSUD ke
Rujukan yang lebih tinggi adalah untuk membiayai
sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
BAB VI
Pasal 8
BAB VII
Pasal 9
b. jasa pelayanan.
Pasal 10
Bagian Kedua
Rawat Inap
Pasal 11
Bagian Ketiga
Pelayanan Penunjang Diagnostik
Pasal 12
Bagian Keempat
Pelayanan Lain-Lain
Pasal 13
(2) Rincian besarnya tarif rawat jalan dan rawat inap sebagaimana
dimaksud Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Dan Pasal 13 ditetapkan dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
BAB IX
Pasal 14
BABX
Pasal 15
BAB XI
PEMBAGIAN RETRIBUSI
Pasal 16
(2) Tata cara dan rincian penggunaan hasil retribusi serta pertanggung
jawaban ditetapkan oleh Bupati.
BAB XII
Pasal 17
BAB XIII
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 18
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktu atau
kurang membayar, dikenakan sanksi berupa bunga sebesar 2% (dua
persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar
dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BABXTV
Pasal 19
BAB XV
Pasal 20
BAB XVI
KEBERATAN
Pasal 21
Pasal 22
(1) Kepala Daerah dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal
surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan
yang diajukan;
(2) Keputusan Kepala Daerah atas keberatan dapat berupa menerima
seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya
retribusi yang terutang; dan
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
lewat dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu keputusan,
keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
BAB XVII
Pasal 23
Pasal 24
(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos
tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.
Pasal 25
BAB XVIII
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 26
BAB XIX
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 27
(6) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak
untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat
dihapuskan;
BAB XX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 28
BAB XXI
PENYIDIKAN
Pasal 29
BAB XXII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 30
Pasal 31
Ditetapkan di Sekayu
Pada Tanggal 30 WouenAber 2016
DAVID BJ SIREGAR
Diundangkan di : Sekayu
Pada Tanggal : 3o Wcue^bef 2016
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
H. SOHAN MAJID
NO Uraian TARIF
NO Uraian TARIF
NO URAIAN TARIF
1. Cabut Gigi:
a. Cabutgigisusu Rp. 17.500,-
b. Cabutgigitetap Rp. 22.000,-
c. Cabutgigidengankomplikasi Rp. 50.000,-
2. Tambalgigi :
a. Tambalgigisementara Rp. 20.000,-
b. Tambalgigitetap Rp. 30.000,-
r>
E. TI NDAKAN POLIKLINIK KB
NO URAIAN TARIF
F. KONSULTASI GIZI
NO URAIAN TARIF
1. Rawat Jalan Rp. 5.000,-
2. Rawat Inap Rp. 5.000,-
NO URAIAK TARIF
]. Biaya Makan Pasien pasien (3x) Rp. 60.000,-
2. Perawatan Pasien perhari Rp. 30.000,-
3. Konsultasi medik perhari Rp. 20.000,-
4. Adminitrasi eatatan mf.dik perhari Rp. 10.000.-
I
1 1
a. Hemoglobin
P>;? 10.000,- !
u iirr.
i Q J-T,+t-i>->^ T/-.»,;r.
Rp. 10.000 i
i
a. Albumin
Rp. 10.000,-
b. Reduksi Rp. 10.000,-
c. Urobilin Rp. 10.000,-
d. Bilirubin Rp. 10.000,-
e. Sedimen Rp. 10.000,-
f. Natrium Rp. 10.000,-
g. Ureum Rp. 10.000,-
h. Kreatinin Rp. 10.000,-
NO URAIAH TARIF
MAKAIAN OKSXGEN
NO URAIAK TARIF
i--' s I i, I
sum mmw3 mmmmiM, das asurahsi
NO URAIAH TARIF
i. | Daiam Kecarnatan i Rn 1'AS CUV) -
4-
M. PENUNJANG DIAGNOSTIK
NO URAIAN TARIF
i
DEW AM HERAT
. .
!L ;> OQ.'l 961 , 2 512 753 2 93«.545
in I a..a.-i\.) i !NPEKS! NON P.A'KTERi RJNOAN i 1 63.-. C)?f> I 1 9fi9 0^! 9 289 036 i
'i i | A-4- ;3H I INRKKSf NOM RAkTERT'SEDANO t 1 96K 083~1 9 361 700 9 755 316
I; t /* • t• i.'i-1it ) t N iJ *<.kV%t r~Ji /.si i-va :C Vr"i< i r •U'.i-.r/Vr s. . ;->. j. .-.mm
r !
i PENYAKT7 HvhEK'n? BARTER! main
I Jo i A-4-14-'i 2..'.i44.943 I 3.053.932 3,502.921 S
i ! PARASIT LAIN-iAIN RINGAN
PENYAKiTiNFEKSs BAKTERj DAN
14 A-4-14-/I j 3.273.'+4 1 .i.y28.129 4..-J82.817
PARAS1T LAfN-LAiN SEDANG
A-4-14-1)1
PENYAKIT INFERS! BAKTRrTi'SaN
3.750 593 4.5UO.V12 5.2!>0.830
PARAS1T LAIN-LAIN BERAT
36 A -4-151 INFERS! HJV R[NGAN 1.968.961 2.362.754 2.756.546
j t / i
i A-'»
it: i
j JNFEKS1 H!V SEDANG """ ™ 2.938.816 3.526.580 4.1 34.343 I
| 18 j A-4- 15-tM iNFEKSl^ HIV BERAT 4.914.732 5.897.679 6.880.625 j
19 B-i-01-t
prosediTr'pencangkokan"
21.764.910 26 117.892 30 470.874
r a t i ringan
u
I
PROSEDUR PENCANGKOKAN
i 20 B- i -01 -II 24.012.514 28.81 5.01? 33.6S7.520
| ... HAT! SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN
2i B I O I-lit
HATI BERAT
42.122.891 50.547.470 58.972.048 j
oo PROSEDUR HATI DAN PANKREAS
B-l- 10 I 2-821.74?
RINGAN 3.386.096 3.950.445
i
GANGGUAN HATI SELAIN
47 B-4 J3-11 TUMOR, SIROSIS ATAU 2.538.181 3.045.8! 8 3.553.454
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
| GANGGUAN HATI SE1.A1N
48 B-4-13-M TUMOR, SIROS3S ATAU 3.734.399 4 481.279 5.228.159
HEPATITIS ALKOHOLIK. BERAT
L.
ft7 n . i . irv.r
PROSEDUR PENCAN GKOKAN
13.927.042 16.712.450 19.497.858
SUMSUM TULANG RINGAN __
I 5.3 i 0-1-10-!: PROSEDUR PENCANGKOKAN"
21.211.953 25.4M- ^43 29.696.734
SUMSUM TULANG SEDANG
i ftQ PROSEDUR PENCANGKOKAN
D-1-10 -III 28.747.992 34.497.590
SUMSUM TULANG BERAT 40.247.188
70 DM II PROSEDUR LIMPA RINGAN 3.423.437 4.108,5 24 4.792.812
'. i I O- l t i.- ii i PROSEDUR LIMPA SEDANG" 8.842.890 10.611.467 12.380.045
' 1 *-.
1
31 - !. ! 1 • !i! 1 PROSEDUR LIMPA HERAT ! 2.290.729 .748.875 17.207 021 j
r i
73 D-I 20 i j ORGAN PEMBENTUK DARAH 3.006.636 3.607.964 4.209.29!
IAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN
74 D -1 20-ii ORGAN PEMBENTUK DARAH 8.662.105 10.394.526 12.126.948 I
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN
75 D-1-20-II! ORGAN PEMBENTUK DARAH 13.866.872 16.640.247 19.413.621
IAIN-LAIN (BERAT)
D 4-i0! AG RAN U LGSITOSIS RINGAN 1.349.145 .618.974 1.888.803
f77 D-4-10-11 AG RANULOS3TOSIS SEDANG 2.269.132 2.722.958 5.176.784
i 78 D-4-!0-m AGRANULOSlTOSiS BERAT 3.284.341 3 941210 4.598.078
~t - • -
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
79 D-4-11-I
RINGAN 1.636.983 1.964.380 ! 2.291.776
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH !
80 D-4- 1 Ml 3.307.720
SEDANG 3.969.264 4.630.808
84
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
D-4-12-in 3.574.396
BERAT 4.289.275 5.004.154
GANGGUAN KELENJAR 1
109 E 4 13-1 2.067.756 2.4 81.307 2.894.858
ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR
3JO E 4-13-41 3.491: 4.194.159 4.893.186
ENDOKRIN LAIN-IAIN SEDANG
, „.-i
GANGGUAN KELENJAR
J i i E 4-13-ttI O.UtJb.932 j t). i03.JivJ 7.120.306
ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
( 112 F-1-104 SCHIZOFRENfA RINGAN ~2^?5.'5^T"''3Jyo6'fi73 3.605.785
j i 13 j F-4-i0-Il " t
SCHiZOFEENLA SEDANG .863.725 t 3.436.469 4.009.214
j 114 ! F-4 iO-ii'f ] SC.HI7.GKREN*A HERAT 4 739 807 I 54187 769 5.935.730
r n ^ If-4-1 IT " ~fDEPRESI MAYGRr RlNGA N' 2 369 673 f 9.842.888 3 3 3 6 702
( 116 p. 4 - i i - n Tl)f^p»iRRi mayor/srda'ng 7<H0 1Q5 • 3 3 ! 7 ?34 3 Si-»4 9.73
PROSEDUR VENTRICULAR
150 G-1-11 -in 17.682.805 21.219.366 24.755.927
SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH
151 G-1-12-1 2.412.197 2.894.637 3.377.076
EXTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH
152 G-1-12-I1 6.056.049 7.2.67.259 8.478.469
EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH
353 G-112-m 8.901.285 10.681.542 12.461.800
EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL
154 G-1-13-1 716.685 860.022 1.003.359
RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL
155 0 1-13-11 1.924.936 2.309.923 2.694.910
RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL
j 156 G--1-13-111
RELEASE BERAT
4.343.466 5.212.160 6.080.853
r
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN
| 157 G-1-20-1
PERIFER RINGAN
3.347.754 4.017.305 4.686.855
l
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN
158 G- 1-20-11 5.529.370 6.635.244 7.741.119
PERIFER SEDANG
!
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN
3.59 G-1-20-UI 1 1.086.547 13.303.856 15.521.165 j
PERIFER BERAT
t
i 160 G-1-30-1
PROSEDUR TULANG BELAKANG
RINGAN
5.232.576 6.279.09) | 7,325.607
PROSEDUR TULANG BELAKANG
16 i CM-30 -If 13.663.763 36.396.515 1 19.129.268
SEDANG i
r~' - J
162 G-1-30-HI
PROSEDUR TULANG BELAKANG
BERAT
17.552.626 21.063.151 | 24.573.676
KECEDERAAN ft. GANGGUAN
163 G-4-10-1 1.960.098 2.352.118 2.744.138
TULANG BELAKANG RINGAN
....., , .
SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN &
168 G-4-J 1 -III GANGGUAN DEGENERATIF 5.995.988 7.195.185 8.394.383
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH
177 G-4-14-III DARAH OTAK DENGAN INFARK 4.962.181 5.954.617 6.947.053
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-1 1.962.158 2.354.589 2.747.021
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL
TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK NON SPESIFIK 8s
179 G-4-15-11 2.389.637 2.867.564 3.345.491
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL
TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK NON SPESIFIK &
180 G-4-15 -III 3.078.682 3.694.418 4.3 30.155
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL
TANPA INFARK BERAT
GANGUAN PERSARAFAN 1
184 G-4-17-1
KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
2.198.435 2.638.122 3.077.810 ]
GANGUAN PERSARAFAN
j 1«5
i
U-4 17-0
KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
2.923.807 3.508.569 4.093.330 j
1 GANGUAN PERSARAFAN
j 186 G -4-1.7-W 4.900.325 5.880.390 6.860.455 |
KRANIAL DAN PERIFER BERAT 3
! 202
!
G-4-23-1
MIGREN DAN SAKIT KEPALA
LAIN (RJNGAN]
j 1.434.547 1.721 457 2.008.366 i
- 12-
1 GANGUAN-PENYAKIT SISTEM
}211 G-4 26 I \ PERNAFASAN LAIN LA™ 7 -VQ T i 37
2.737.388 3.193.620
1 (j\tji».>.ru»|
PROSEDUR OPERASI
KARDIOTORASIK KOMPLEKS
235 1-1-03-1 9.681.108 11.617.330 13.553.551
PADA JANTUNG ANOMALI
RINGAN
PROSEDUR OPERASI
KARDIOTORASIK KOMPLEKS
236 I-1-03-11 11.150.597 13.380.717 15.610.836
PADA JANTUNG ANOMALI
SEDANG
PROSEDUR OPERASI
237 I-1-03-III KARDIOTORASIK KOMPLEKS 18.446.139 22.135.366 25.824.594
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG
238 I-1-044 TANPA KATETERISASI JANTUNG 14.081.646 16.897.976 19.714.305
RINGAN
PROSEDUR Iv\RDIOTORASIK
244 I-1-06-1 9.537.736 11.445.284 13.352.831
IAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORA.SIK 1
246 I-1-06-H 13.982.238 16.77 ».686 19.575.133
LAIN SEDANG
PROSEDU R KA Ri .> tOTO RASiK
1 246 1-1-06-Jlf 3 8.950.34 4 22.740.43 3 26.530.482
LAIN BERAT
_
pi^osedur pp;mbedaijan
bypass pembuluh koroner
247 1-1-07-1 15.377.749 18.453.298 21.528.848
tanpa kateterisasi jantung
RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN
BYPASS PEMBULUH KORONER
248 1-1-07-11 18.973.577 22.765.892 26.560.208
TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR
JANTUNG DAN PEMASANGAN
252 I-1-ll-III 3.521.215 4.225.458 4.929.700
SISTEM BANTUAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATETERISASI
264 1-3-15411 11.034.144 13.240.973 35.447.802
JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI
DEFIBRILATOR & PACEMAKER
265 1-1-16-1
6.910.983 8.293.179 9.675.376
JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR
& PACEMAKER JANTUNG TIDAK
266 1-1-16-11
17.968.555 21.562.266 25.3 55.977
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI
267 I-l-16-IIi
DEFIBRILATOR & PACEMAKER
20.726.287 24.871.545 29.016.802
JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGAS1 DAN
268 1-1-17-1 STRIPPING PEMBULUH DARAH 2.649.278 3.179.134 3.708.990
VENA RINGAN
.
272 I-1-20-11
5.316.931 6 380 .T17
15
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT
275 I-1-30-II DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER 16.309.919 19.571.903 22.833.887
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT
276 I-1-30-III DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER 25.274.451 30.329.341 35.384.232
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR
277 1-1-40-1 7.809.377 9.371.252 10.933.128
PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR
I 278 I i-l-40 ii 10.236.928 i 2.284.3 i4 14.33 i.700
PERKUTAN SEDANG
. . .
PROSEDUR KARDIOVASKULAR
279 I-1-40-111 12.804.528 15.365.434 17.926.340
1 /'/ '/<-.(! t
280 ~ 'm'To'Y JNPARK MYOKARD AKUT R5NGAN ! 9984.121 ! 3.580 94 5!
INFARK MYOKARD AKUT
283 1-4-10-11 4.71 1.399 I 5.653.678 j 6.595.958 1
.— ; j , ,
THROMBOPHLEBITIS DALAM
290 1-4 13-11 PEMBULUH DARAH VENA 4.978.749 5.974.499 6.970.249
SFJDANG
THROMBOPHLEBITIS DA1AM
291 1-4-13-IK 8.507.606 10.209.127 11.910.648
PEMBULUH DARAH VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK
292 1-4-14-1 j .740.104 I 2.0)58.125 2.436.146
DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK
293 1-4-14-11 2.024.093 2.428.912 2.833.731
DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST.. TIDAK
294 1-4-14-lli 3.146.490 3.775.788 4.406.086
DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH
296 1-4-15-1 2.625.074 3.150.089 3.67 5.! 04
PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH
296 I-4-15-U 3.920.8 J 5 4.704.978 5.489.141
PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH
1-4-1 S-.U I 4.468.786 5.362.543 6.256.300
PERIFER LAJN--LAJN (BERAT)
298 1-4-16-1 ATHEROSKLEROS1S RINGAN j .962.689 2.355.226 2 747.764
! 30i
i .
! i-4-17-!
t
v r
inPEI^ENSrRlNGAN 9 990 978 3 504 3.34 4.088.389
! 309 I l-4-17-ff HIPEHTENSl SEDANO" 3 i)FiS 841 4 7SO 6O0 5 549 377
GANGUAN-PENYAKJT KATUP
306 I-4-18-III 5.370.123 6.444.148 7.518.173
JANTUNG KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI &
307 1-4-19-1 1.913.757 2.296.508 2.679.259
ARITMIA JANTUNG RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI 6s
308 1-4-19-11 3.199.097 3.838.916 4.478.735
ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI 8s
309 1-4-19 -III 3.664.463 4.397.356 5.130.248
ARITMIA JANTUNG BERAT
PROSEDUR VENT!!,AS!
i
MEKANIKAL LONG TERM
326 J-1-0 MI 19.789.409 23.747.291 27.705.173
DENGAN TRAKEOSTOMI
SEDANG
PROSEDUR VENTILASI
327 J-1-0MII MEKANIKAL LONG TERM 27.531.581 33.037.898 38.544.214
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI
328 J-1-02-1 MEKANIKAL LONG TERM TANPA 7.458.445 8.950.134 10.441.823
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI
329 J-3-02-H MEKANIKAL LONG TERM TANPA 9.126.628 10.951.953 12.777.279
TRAKEOSTOMI SEDANG
1
PROSEDUR VENTILASI [
17-
PROSEDUR SISTEM
331 J-1-10-I PERNAFASAN KOMPLEKS 3.688.205 4.425.846 5.163.488
RINGAN
PROSEDUR SISTEM
332 J-1-10-11 PERNAFASAN KOMPLEKS 7.260.895 8.713.074 10.165.253
SEDANG
PROSEDUR SISTEM
333 J-1-10-III 12.320.627 14.784.752 17.248.878
PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM
334 J-1-20-1 PERNAFASAN NON KOMPLEKS 3.195.211 3.834.253 4.473.295
RINGAN
PROSEDUR SISTEM
335 J-1-20-11 PERNAFASAN NON KOMPLEKS 3.941.907 4.730.289 5.518.670
SEDANG
PROSEDUR SISTEM
336 J-1-20-III PERNAFASAN NON KOMPLEKS 5.584.058 6.700.870 7.817.681
BERAT
PROSEDUR SISTEM
337 J-1-30-1 PERNAFASAN MODERAT 2.154.536 2.585.443 3.016.350
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM
338 J-1-30-11 PERNAFASAN MODERAT 8.076.209 9.691.451 11.306.693
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM
339 J-1-30-III PERNAFASAN MODERAT 21.656.689 25.988.027 30.319.365
KOMPLEKS BERAT
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.077.428 2.492.913 2.908.399
341 J-4-10-11 KISTA FIBROSIS SEDANG 2.970.472 3.564.567 4.158.661
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.493.881 5.392.657 6.291.434
KEGAGALAN PERNAFASAN
343 J-4-11-I 1.571.305 1.885.566 2.199.826
RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN
344 J-4-11-II 2.182.788 2.619.346 3.055.904
SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN
345 J-4-11-III 3.127.992 3.753.590 4.379.188
BERAT
346 J-4-12-1 EMBOLI PARU RINGAN 2.007.159 2.408.591 2.810.023
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.595.418 3.114.501 3.633.585
348 J-4-12-111 EMBOLI PARU BERAT 3.465.918 4.159.102 4.852.286
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA
349 J-4-13-1 3.008.144 3.609.773 4.211.402
RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA
350 J-4-13-H 4.433.631 5.320.357 6.207.083
SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA
351 J-4-13-III 8.828.491 10.594.189
BERAT 12.359.888
SIMPLE PNEUMONIA 8s
360 J-4-16-HI 7.413.924 8.896.709 10.379.494
WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
361 J-4-17-1 1.805.118 2.166.141 2.527.165
KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
362 J-4-17-11 2.450.352 2.940.422 3.430.492
KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
363 J-4-17-III 2.898.509 3.478.211 4.057.912
KRONIS BERAT
ASTHMA 8s BRONKIOLITIS
364 J-4-18-1 1.312.515 1.575.018 1.837.521
RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS
365 J-4-18-11 1.873.592 2.248.311 2.623.029
SEDANG
366 J-4-18-III ASTHMA 8s BRONKIOLITIS BERAT 1.956.042 2.347.251 2.738.459
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL
367 J-4-19-1 2.295.502 2.754.602 3.213.703
RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL
368 J-4-19-11 3.096.829 3.716.194 4.335.560
SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL
369 J-4-19-HI 4.003.174 4.803.809 5.604.444
BERAT
PLEURAL EFUSI DAN
370 J-4-20-I 2.523.406 3.028.088 3.532.769
PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN
371 J-4-20-II 3.346.415 4.015.699 4.684.982
PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN
372 J-4-20-III 5.434.134 6.520.960 7.607.787
PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS
373 J-4-21-I SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN 1.404.963 1.685.956 1.966.949
(RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS
374 J-4-21-II SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN 2.623.570 3.148.285 3.672.999
(SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS
375 J-4-21-III SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN 3.757.773 4.509.328 5.260.882
(BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS
376 K-1-10-I USUS HALUS 8s USUS BESAR 3.539.221 4.247.065 4.954.909
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS
377 K-l-10-11 USUS HALUS 8s USUS BESAR 5.869.226 7.043.071 8.216.916
(SEDANG) .
PROSEDUR NON KOMPLEKS
378 K-1-10-III USUS HALUS 86 USUS BESAR 6.883.891 8.260.669 9.637.447
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS
379 K-l-ll-I 3.630.998 4.357.198 5.083.397
PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS
380 K-1-ll-II 4.767.062 5.720.474 6.673.887
PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS
381 K-1-ll-III 12.097.865 14.517.438 16.937.011
PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK
382 K-1-12-I TERMASUK INGUINAL 8s 1.954.743 2.345.692 2.736.640
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK
383 K-l-12-11 TERMASUK INGUINAL 8s 2.545.527 3.054.632 3.563.737
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK
19
DIVERTIKULITIS,
DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
414 K-4-13-III 4.159.938 4.991.926 5.823.914
PERADANGAN USUS BESAR
(BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH
415 K-4-14-1 DARAH GASTROINTESTINAL 1.637.379 1.964.855 2.292.331
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH
416 K-4-14-11 DARAH GASTROINTESTINAL 2.220.935 2.665.122 3.109.309
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH
417 K-4-14-III DARAH GASTROINTESTINAL 3.576.000 4.291.200 5.006.400
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN
418 K-4-15-1 1.638.935 1.966.723 2.294.510
GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN
419 K-4-15-n 2.443375 2.932.050 3.420.725
GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN
420 K-4-15-IH 3.429.159 4.114.991 4.800.823
GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI
421 K-4-16-1
1.633.645 1.960.374 2.287.103
GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI
422 K-4-16-11 2.141.019 2.569.223 2.997.426
GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI
423 K-4-16-m
2.877.266 3.452.719 4.028.173
GASTROINTESTINAL BERAT
432
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT
L-1.-20-IH 28.099.669 33.719.602 39.339.536
PADA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KUUT
433 L-l-30-1 5.857.849
TANPA LUKA BAKAR RINGAN 7.029.419 8.200.989
434
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT
L-l-30-II 10.541.406
TAMPA \MUA RAWD CJ^r>AWr\ 12.649.687 14.757.968
21
PERADANGAN
448 L4-12-I 2.196.413 2.635.696 3.074.979
KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN
449 L-4-12-11 3.454.220 4.145.064 4.835.908
KULIT/ CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN
450 L-4-1.2-HT. 5.593.986 6.712.783 7.831.580
KULIT/CELLULH1S BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN
451 L-4-3 3-1 BAWAH KUUT DAN PAYUDARA 1.359.783 1.631.740 1.903.696
RINGAN
BELAKANG SELAIN
474 M 1-07-HI 13.990.630 16.788.756 19.586.882
LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN
505 M-4-12-1 1.310.507 1.572.608 1.834.710
FEMUR DAN PELVIS RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN 3.338.038
506 M-4-12-11 2.384.313 2.861.175
FEMUR DAN PELVIS SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN
507 M-4-12-III 4.261.303 5.113.564 5.965.824
FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR
MUSKULOSKLETAL.JARINGAN
508 M-4-13-1 2.899.491 3.479.389 4.059.287
KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
TUMOR
MUSKULOSKLETAL,JARINGAN
509 M-4-13-11 3.278.353 3.934.024 4.589.695
KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS SEDANG
TUMOR
MUSKULOSKLETAL,JARINGAN
510 M-4-13-III 7.761.109 9.313.330 10.865.552
KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS BERAT
511 M-4-14-1 OSTEOMIELITIS RINGAN 2.625.225 3.150.270 3.675.315
TANDA-TANDA, GEJALA,
MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I 1.311.478 1.573.774 1.836.069
DAN PERADANGAN MINOR
(RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA,
MUSKULOSKLETAL , KESELEO
530 M-4-20-II 1.962.392 2.354.870 2.747.348
DAN PERADANGAN MINOR
(SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA,
MUSKULOSKLETAL , KESELEO
531 M-4-20-HI 2.181.478 2.617.774 3.054.070
DAN PERADANGAN MINOR
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM
MUSKULOSKLETAL &s JARINGAN
532 M-4-21-I 1.307.103 1.568.524 1.829.944
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM
MUSKULOSKLETAL 8s JARINGAN
533 M-4-21-H 2.038.534 2.446.241 2.853.948
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM
MUSKULOSKLETAL 8s JARINGAN
534 M-4-21-III 4.046.933 4.856.320 5.665.706
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN 250.000.00 250.000.00 250.000.00
535 N-1-01-I
GINJAL RINGAN 0 0 0
PROSEDUR PENCANGKOKAN 250.000.00 250.000.00 250.000.00
536 N-1-01-II
GINJAL SEDANG 0 0 0
PROSEDUR PENCANGKOKAN
250.000.00 250.000.00 250.000.00
537 N-1-01-III
GINJAL BERAT 0 0 0
PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
609 P-8-08-III 7.360.172 8.832.206
SINDROMA DISTRES 10.304.241
PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN
DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I 1.357.215
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 1.628.658 1.900.101
RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN
C1 1 DITRANSFER KE FASILITAS
29
SEDANG
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT
646 S-4-14-1 PADA DEWASA ATAU KANAK- 797.420 956.904 1.116.387
KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT
647 S-4-14-11 PADA DEWASA ATAU KANAK- 1.693.987 2.032.784 2.371.581
KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT
648 S-4-14-III PADA DEWASA ATAU KANAK- 3.212.402 3.854.883 4.497.363
KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE
649 S-4-15-1 FASIUTAS PERAWATAN AKUT 603.096 723.715 844.334
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE
650 S-4-15-11 FASILITAS PERAWATAN AKUT 1.138.247 1.365.897 1.593.546
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE
651 S-4-15-III FASIUTAS PERAWATAN AKUT 1.474.295 1.769.154 2.064.012
YANG LAIN (BERAT)
652 S-4-16-1 LUKA BAKAR RINGAN 2.295.654 2.754.785 3.213.916
DIAGNOSIS KECEDERAAN,
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN,
656 S-4-17-11 KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK 1.702.854 2.043.425 2.383.996
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN,
657 S-4-17-III KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK 2.677.275 3.212.730 3.748.185
LAIN-LAIN BERAT
TPD1DI DPUAQIITTAOI B. /
31-
EPISTAKSIS / PERDARAHAN
702 U-4-12-III 2.361.388 2.833.665 3.305.943
HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS,
703 U-4-13-1 TELINGA TENGAH, ISPA DAN 1.310.716 1.572.860 1.835.003
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
33
PERADANGAN EPIGLOTIS,
705 U-4-13-III TELINGA TENGAH, ISPA DAN 1.990.183 2.388.219 2.786.256
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI
706 U-4-14-1 1.636.314 1.963.577 2.290.840
RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI
707 U-4-14-11 1.964.068 2.356.882 2.749.695
SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI
708 U-4-14-III 3.298.407 3.958.089 4.617.770
BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN,
709 U-4-15-1 MULUT, HIDUNG 8s TELINGA 1.305.112 1.566.134 1.827.157
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN,
710 U-4-15-11 MULUT, HIDUNG 8s TELINGA 1.655.145 1.986.174 2.317.203
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN,
711 U-4-15-III MULUT, HIDUNG 8s TELINGA 2.296.272 2.755.526 3.214.780
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN
712 V-1-10-I 3.872.137 4.646.564 5.420.992
PROSTAT KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN
713 V-l-10-11 4.413.296 5.295.955 6.178.614
PROSTAT KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN
714 V-1-10-III 6.586.732 7.904.078 9.221.425
PROSTAT KOMPLEK BERAT
715 V-l-ll-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.410.276 5.292.331 6.174.386
716 V-l-ll-H PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4.928.227 5.913.873 6.899.518
717 V-l-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.307.930 8.769.516 10.231.102
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
718 V-1-12-I PROSTAT KOMPLEK-MODERAT 2.849.153 3.418.984 3.988.815
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
719 V-l-12-11 PROSTAT KOMPLEK-MODERAT 7.991.404 9.589.685 11.187.966
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
720 V-1-12-III PROSTAT KOMPLEK-MODERAT 8.616.412 10.339.695 12.062.977
(BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
721 V-l-13-1 PROSTAT NON KOMPLEK 4.317.537 5.181.044 6.044.551
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
722 V-l-13-11 PROSTAT NON KOMPLEK 7.207.722 8.649.267 10.090.811
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
723 V-1-13-III PROSTAT NON KOMPLEK 8.633.287 10.359.945 12.086.602
(BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN
724 V-1-14-I PROSTAT MELALUI URETRA 5.204.587 6.245.505 7.286.422
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN
725 V-l-14-11 PROSTAT MELALUI URETRA 6.431.397 7.717.677 9.003.956
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN
726 V-1-14-III PROSTAT MELALUI URETRA 7.834.548 9.401.457 10.968.367
BERAT
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.343.785 2.812.542 3.281.299
728 V-l-15-11 PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.612.063 4.334.476 5.056.888
-34-
IRA W-1-^n.T
PROSEDUR PADA VAGINA, 9finoi7Q s 151 n i t ; •? f i w a w
35
GANGGUAN ANTEPARTUM
775 W-4-16-1 1.912.822 2.295.386 2.677.950
RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM
776 W-4-16-11 2.557.970 3.069.564 3.581.158
SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM
777 W-4-16-III 3.466.896 4.160.275 4.853.654
BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM
778 W-4-17-1 961.023 1.153.228 1.345.432
RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM
779 W-4-17-11 1.311.399 1.573.678 1.835.958
SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM
780 W-4-17-III 2.471.068 2.965.282 3.459.495
BERAT
JANTUNG
79 1-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.148.517
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 441.819
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.125.802
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA
102 K-2-12-0 864.198
INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.406.529
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN 183.163
FEMORALIS
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS 183.163
BESAR
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.354.085
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 791.559
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.163
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 871.919
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI 8s GASTROINTESTINAL 2.123.532
LAINNYA
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 577.786
BAKAR
BAKAR
BAKAR
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 769.982
URETHRA
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN 436.108
TRANSURETHRA
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN 257.371
TRANSURETHRA
LEHER RAHIM
TERHALANG/TERGANGGU
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG 122.082
TERHALANG/TERGANGGU
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA 1.530.203
PANGGUL TERBUKA
TERBUKA
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.294.168
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 256.497
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 739.697
188.964
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 371.277
282 Z-3-24-0
1. Pemerisaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
Haemoglobin 10.000
Leucosit 10.000
51-
Tombosit 10.000
- BSS/GDS 10.000
Kolestrol 20.000
20.000
Surat Visum
a. Hidup 100.000
b. Meninggal 200.000
2. Asuransi
c. Hidup 65.000
d. Meninggal 65.000
a. PELAYANAN AMBULANCE
2. Ke Palembang 5.000/Km
DAVID BJ SIREGAR