PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jln. Raya Cepu – Randublatung Km.12 Telp.(0296)4270202
 PENYATAAN KESEDIAAN PENDAFTARAN PESERTA PROLANIS (belum PRB)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No.Kartu JKN :
No. HP / Telp. :
Alamat :
Bertindak sebagai diri saya sendiri/ orang tua/ suami/ istri/ anak* dari:
Nama :
No.Kartu JKN :
No. HP / Telp. :
Alamat :
Dengan ini menyatakan atas kemauan sendiri menolak dirujuk ke Rumah Sakit dan
bersedia dikelola sebagai peserta prolanis dengan manajemen penyakit dan terapi
yang dikelola oleh FKTP……………………………………………………………….…..
dengan diagnosa……………..………………………………………….

Pati…………………………………………..

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Dokter penanggung jawab,

…………………………………… …………………………………….

PENYATAAN KESEDIAAN PENDAFTARAN PESERTA PROLANIS (telah PRB)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No.Kartu JKN :
No. HP / Telp. :
Alamat :
Bertindak sebagai diri saya sendiri/ orang tua/ suami/ istri/ anak* dari:
Nama :
No.Kartu JKN :
No. HP / Telp. :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia dikelola sebagai peserta Prolanis dengan manajemen
penyakit dan terapi yang dikelola oleh FKTP ……………………………………… dengan
diagnosa …………………………………………..

Pati……………………………………

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Dokter penanggung jawab,

…………………………………… …………………………………….