BERITA ACARA

PERUBAHAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNA MEDIKA

TAHUN 2019

Nomor :
Nomor :.0010/ . . . .

Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Bekasi, pada tanggal 2 Agustus 2019
antara :

I. dr. Siti Farida Hanoum,AAK selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan) Cabang Bekasi yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Veteran No. 62 Kel. Margajaya Kec. Bekasi Selatan Bekasi, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur Utama
Badan Penyelengara Jaminan Sosial Kesehatan 3006/Peg-04/0617 Tahun 2017,
tanggal 9 Juni 2017 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. dr. Titi Anggraeni, MARS , selaku Direktur Rumah Anna Medika berdasarkan surat
keputusan Akta Nomor 002/SK-DIRUT/PT ANNA MEDIKA/VIII/2019 tanggal 1
Agustus 2019 yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Raya perjuangan no. 45
Bekasi Utara, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Anna Medika , selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

Pihak I Pihak II

1
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor:
340/KTR/IV-08/1218 dan Nomor: 015/PKS/RSAM/XII/2018 tanggal 28 Desember
2018, selanjutnya disebut “PERJANJIAN INDUK”.
B. surat keputusan Akta Nomor 002/SK-DIRUT/PT ANNA MEDIKA/VIII/2019 tanggal 1
Agustus 2019 tentang Penunjukan dan pengangkatan Direktur Rumah Sakit Anna
Medika Nomor: 006/DIRUT-EXT/PTAM/VIII/2019 tanggal 1 Agustus 2019.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk

mengadakan perubahan atas materi pada:
Direktur Rumah Sakit Sentosa

Semula :
Direktur : dr. Slamet Effendy, M.Kes
Masa Jabatan : …………………. - 31 Juli 2019

Menjadi :
Direktur : dr. Titi Anggraeni, MARS
Masa Jabatan : Mulai tanggal 1 Agustus 2019

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan itikad baik dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Induk, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak I Pihak II

2
 PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
BPJS KESEHATAN CABANG BEKASI RUMAH SAKIT ANNA MEDIKA

dr. Siti Farida Hanoum, AAK

SENIOR MANAGER dr. Titi Anggraeni, MARS
DIREKTUR

Pihak I Pihak II