HAKI M ME DI KA HAKIM MEDIKA Jln. KH. Wachid Hasyim Krj. 2 Pandanwangi Jln. KH. Wachid Hasyim Krajan 2 Pandanwangi, Tempeh Kec. Tempeh Kab. Lumajang No. Telp: 081252169890 Telp: 081252169890
No. Resep : Nama Pasien : ................................. No.RM : ..................
ALERGI : 1. Tidak 2. Ya, Alergi: .......... Tgl : Jenis Kelamin :L/P Tgl Lahir : .................. ttd Ruang : ................................. Tgl Masuk : ..................
Ruang : KARTU PERMINTAAN ALAT KESEHATAN
( Nama Dokter ) Tanggal : ...........................