Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP


HAKI M ME DI KA HAKIM MEDIKA
Jln. KH. Wachid Hasyim Krj. 2 Pandanwangi Jln. KH. Wachid Hasyim Krajan 2 Pandanwangi, Tempeh
Kec. Tempeh Kab. Lumajang No. Telp: 081252169890 Telp: 081252169890

No. Resep : Nama Pasien : ................................. No.RM : ..................


ALERGI : 1. Tidak
2. Ya, Alergi: .......... Tgl : Jenis Kelamin :L/P Tgl Lahir : ..................
ttd Ruang : ................................. Tgl Masuk : ..................

Ruang : KARTU PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

( Nama Dokter ) Tanggal : ...........................


R/ NoNama AlkesJumlahTanda tanganKetPerawatApoteker

Pro : (Pria/Wanita)
No. RM : BB : ........ Kg
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat :

Anda mungkin juga menyukai