PROGRAM MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS KECAMATAN KIBIN

omor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

DITETAPKAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN
KIBIN

Drg. Wilsa Chitrayuni

NIP. 197706232006042022
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KIBIN
Jl. Raya Serang – Jakarta KM 21 Kibin, Serang 42185
e-mail : pkmkibin@gmail.com

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
TUJUAN
PENGERTIAN

KEBIJAKAN
PELAKSANAAN

METODE

BAB II PENGORGANISASIAN
KEPEMIMPINAN DAN KEMITRAAN
STRUKTUR ORGANISASI
PENGORGANISASIAN

BAB III INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

PENGERTIAN
TUJUAN
TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR
MENETAPKAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
MELAKSANAKAN DAN RINCIAN KEGIATAN

BAB IV KESELAMATAN PASIEN

TUJUAN
LINGKUP
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
KESELAMATAN PASIEN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BAB V KEGIATAN / JADWAL KEGIATAN

BAB VI EVALUASI, PENCATATAN DAN PELAPORAN
BAB VII PENUTUP
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN KIBIN

BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh Operasional puskesmas.
Salah satu indikator mutu yang penting adalah keselamatan pasien, disamping indikator-indikator
lainnya. Mutu suatu puskesmas dituntut memberikan pelayanan dan pengobatan yang bermutu.

TUJUAN

1. Meningkatkan mutu layanan puskesmas melalui suatu sistem dimana puskesmas membuat
asuhan lebih aman.
2. Untuk meningkatkan keselamatan pasien di puskesmas sehingga dapat meningkatkan
kepercayaan pasien terhadap pelayanan puskesmas.

PENGERTIAN

1. Mutu pelayanan
Mutu pelayannan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kesempurnaan pelayanan
kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen.

2. Manajemen resiko
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan
memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, petugas
puskesmas, pengunjung dan organisasi sendiri.

3. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

KEBIJAKAN

1. Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas

Kecamatan Kibin harus sesuai dengan peraturan pemerintah yang berlaku dan standar yang
ditetepkan oleh Dinas Kesehatan.
2. Aktivitas manajemen risiko dan keselamatan pasien meliputi perencanaan, pencatatan,
pengumpulan, pelaporan data indikator mutu, identifikasi dan pengkajian resiko penanganan
 dan pendokumentasian Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Tidak Cedera (KTC).
3. Untuk pelaksanaan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien di setiap unit
pelayanan dibentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

PELAKSANAAN

1. Planning
Penyusunan pedoman manajemen resiko.
2. Action
Pelaksanaan manajemen resiko klinis dan keselamatan pasien di seluruh unit.
3. Monitoring
Puskesmas melakukan monitoring indicator mutu pelayanan klinis, pelaksanaan pengelolaan
resiko, pencatatan KTD, KNC, KPC, KTC.
4. Evaluasi
Pada prinsipnya merupakan upaya pengelolaan data hasil monitoring yang dilakukan oleh
tim mutu bersama staf yang lain.
5. Continuous Improvement
Merupakan tindak lanjut (rekomendasi dan pelaksanaan rekomendasi) dari hasil pengelolaan
data pada tahap evaluasi.

METODE
1. Metode pengumpulan data yang terdiri dari :
Survey
Dapat dilakukan melalui tertulis atau keluhan langsung secara langsung maupun melalui
telepon atau sms.
Observasi
Dilakukan terhadap keluhan pasien, meliputi observasi terhadap staus fisik dan perilaku
pasien.
Pelaporan / Survelilance
Petugas yang menemukan kejadian lapor kepada unit terkait / ketua tim PMKP.

2. Metoda analiasa data yaitu :

Audit / Investigasi
Adalah pengawasan yang dilakukan terhadap masukan (input), proses, lingkungan dan
keluaran (output), apakah dilaksanakan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
puskesmas.
 BAB II
PENGORGANISASIAN

KEPEMIMPINAN DAN KEMITRAAN

Prasyarat keberhasilan program peningkatan mutu, manajemen resiko dan keselamatan
pasien di puskesmas adalah kepala puskesmas dan seluruh staf UPT Puskesmas Kecamatan
Kibin.

STRUKTUR ORGANISASI
 Ketua Tim : drg. Dewi Triyulia W
 Sekretaris : Huryati
 Anggota :
1. RUANG UMUM : dr. Dede desi
2. RUANG GIGI : drg dewi triyulia w
3. RUANG KIA/KB : Endawati
4. LOKET PENDAFTARAN : Eni Liyani
5. RUANG LANSIA : Ina Herliana
6. RUANG PARU : Komariah
7. RUANG OBAT : Huda
8. RUANG MTBS : Mala Mahmula
9. RUANG GIZI : Sri mimi, Amd.keb
10. RUANG IMUNISASI : Endang Lestari
11 LABORATORIUM : Miftah Zaini M
12. RUANG UGD : Huryati
13. REKAM MEDIS : Eni Liyani
14. PENYAKIT TIDAK MENULAR : dr. Dede Desi N
15. PENYAKIT JIWA : : Indria Triyanti

PENGORGANISASIAN
1. Tim mutu dan keselamatan pasien bertanggung jawab dalam menyusun perencanaan
pelayanan klinis, resiko dan keselamatan pasien di puskesmas dan meminta persetujuan dari
kepala puskesmas tersebut meliputi pembuatan pedoman, penetapan prioritas atas kegiatan-
kegiatan, penetapan prioritas pemantauan kegiatan, penetapan proses atau mekanisme
pengawasan terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Tim mutu dan keselamatan pasien dalam penyelenggaraan pelayanan klinis, resiko dan
keselamatan di puskesmas sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
3. Seluruh staf UPT Puskesmas Kecamatan Kibin berpartisipasi dalam pemantauan program
pelayanan klinis, resiko dan keselamatan pasien.
4. Tim mutu dan keselamatan pasien bertanggung jawab untuk melaporkan hasil program
pelayanan klinis, resiko dan keselamatan pasien kepada kepala puskesmas.
 BAB III
INDIKATOR MUTU

PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasul
akhir dari suatu pelayanan.

TUJUAN
Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan.

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indicator, semua staf Puskesmas Kecamatan Kibin ikut terlibat dalam
melakukan analisa pelayanan yang ada di masing-masing unit. Setelah itu, menetapkan skala
prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis yang akan dijadikan indikator.

MENETAPKAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Menetapkan indikator mutu klinis,
2. Menetapkan area prioritas yang akan diperbaiki.
3. Menyusun dan menetapkan sasaran keselamatan pasien :
1) Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien.
2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif.
3) Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien.
4) Tidak Tejadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan.
5) Tidak Terjadinya Resiko Infeksi Nosokomial di Puskesmas.
6) Tidak Terjadinya Pasien Jatuh.

CARA MELAKSANAKAN DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pertemuan tim PMKP untuk membahas sesuai area bahasan.
2. Menyusun kebijakan dan prosedur serta mengimplementasikan PMKP.
3. Melakukan analisa kejadian (KTD, KPC, KNC dan KTC).
4. Merencanakan kegiatan sesuai peningkatan mutu dan keselamatan psien dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan.
5. Melakukan pertemuan koordinasi seluruh unit melalui staf monitoring
 BAB IV
KESELAMATAN PASIEN

PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan pasien
lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas.
2. Meningkatkatnya kepercayaan masyarakat terhadap UPT Puskesmas Kecamatan Kibin.
3. Terlaporkannya KTD, KNC, KPC, KTC di puskesmas.
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD, KNC, KPC, KTC tidak terulang.

RUANG LINGKUP
Keselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non
klinis.

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

Tujuh langkah keselamatan pasien merupakan paduan yang komprehensif untuk menuju
keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu dlaksanakan
yaitu:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
Puskesmas harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaiman langkah-langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan
keluarga.
Puskesmas menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi
di puskesmas.
2. Memimpin dan mendukung staf untuk memiliki komitmen dan fokus pada keselamatan
pasien, Puskesmas memastikan ada tim yang bertanggung jawab atas keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan manajemen resiko.
Puskesmas menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari system
pelaporan insiden untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian kepada pasien.
4. Mengembangkan sistem pelaporan.
Mendorong kepada rekan kerja untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi.
5. Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien :
Memastikan pasien dan keluarga memndapatkan informasi yang jelas dan benar
bila terjadi insiden.
 Berikan dukungan kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Mempelajari dan membagi pengalaman tentang kesehatan pasien.
7. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien.
Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari system
pelaporan, serta analisis untuk menentukan solusi.
Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat seharusnya tidak
terjadi. Insiden keselamatan pasien terdiri dari :
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Suatu insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis.
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Suatu kejadian yang tidak menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena
keberuntungan (misalnya pasien menerima suatu obat kontra indikasi teteap tidak timbul
reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis akan diberikan, tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan.
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cidera. Contoh : salah
minum obat tetapi tidak timbul cidera.
4. Kondisi Potensi Cidera (KPC)
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis yang berpotensi menimbulkan cidera.
Misalnya : lantai yang licin yang beresiko menyebabkan pasien terjatuh.
5. Kesalahan Pengobatan (Medication Error)
Medication Error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat dicegah, yang
membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan terjadi ketika pasien dalam
proses pengobatan oleh petugas kesehatan, yang termasuk Medication Error adalah :
Salah pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah waktu pemberian
Salah rute / cara pemberian
 Setiap laporan insiden kesalahan pengobatan yang diterima oleh staf diteruskan kepada
penanggung jawab unit klinis dan ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera
(KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kondisi Potensi Cidera (KPC) yang menimpa pasien
selama menjalani proses pengobatan oleh petugas kesehatan di puskesmas.
1. Prinsip Pelaporan Insiden
a. Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan keselamatan pasien melalui
pembelajaran dari kegagalan yaitu kesalahan.
b. Pelaporan insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.
c. Pelaporan insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respon yang konstrukif,
minimal memberikan umpankonstrukif, minimal memberikan umpan balik tentang data
KTD dan analisis idealnya. Idealnya juga menghasilkan rekomendasi untuk perubahan
proses dan system.

2. Kebijakan Pelaporan Insiden

a. Kejadian yang dilaporkan adalah KTD, KNC, KTC dan KPC.
b. Laporan insiden dibuat oleh :
Semua staf puskesmas yang pertama menemukan kejadian.
Semua staf puskesmas yang terlibat dalam kejadian.
c. Pelaporan kecelakaan staf, pasien dan pengunjung menggunakan formulir pelaporan
yang sama.
d. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengkoordinir pelaporan insiden yang
terkait dengan keselamatan pasien.
 BAB V
KEGIATAN / JADWAL KEGIATAN

I. Pembentukan Tim Akreditasi

II. Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien
III. Sosialisasi Kewajiban Semua Praktisi Klinis Berperan Aktif Dalam Upaya Peningkatan Mutu
Klinis Dan Keselamatan Pasien Melalui PDCA
IV. Penetapan Indikator Mutu / Kinerja Klinis
V. Sosialisasi Mengenai KTD, KTC, KPC, dan KNC
VI. Pembuatan SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
VII. Membuat Formulir Pencatatan Dan Pelaporan KTD, KTC, KPC, dan KNC
VIII. Penerapan Manajemen Resiko Klinis
IX. Sosialisasi Tata Nilai Budaya Mutu Dan Keselamatan Pasien
X. Penetapan Area Prioritas Dengan Mempertimbangkan 3 H + 1 P
XI. Sosialisasi 6 Sasaran-Sasaran Keselamatan Pasien
XII. Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien
XIII. Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

TAHUN 2019
No. KEGIATAN
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim Akreditasi

2. Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Klinis Dan

Keselamatan Pasien
3. Sosialisasi Kewajiban Semua Praktisi Klinis
Berperan Aktif Dalam Upaya Peningkatan Mutu
Klinis Dan Keselamatan Pasien Melalui PDCA
4. Penetapan Indikator Mutu / Kinerja Klinis
5. Sosialisasi Mengenai KTD, KTC, KPC, dan KNC

6. Pembuatan SOP Penanganan KTD, KTC, KPC,

dan KNC
7. Membuat Formulir Pencatatan Dan Pelaporan
KTD, KTC, KPC, dan KNC
8. Penerapan Manajemen Resiko Klinis

9. Sosialisasi Tata Nilai Budaya Mutu Dan

Keselamatan Pasien
10. Penetapan Area Prioritas Dengan
Mempertimbangkan 3 H + 1 P
11. Sosialisasi 6 Sasaran-Sasaran Keselamatan
Pasien
12. Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Klinis
Dan Keselamatan Pasien
13. Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu
Klinis Dan Keselamatan Pasien
 BAB VI
EVALUASI, PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan dilakukan setiap menentukan kasus KTD, KNC, KPC, KTC

2. Pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali
3. Evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap
akhir tahun.
 BAB VII
PENUTUP

Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional puskesmas. Salah
satu faktor mutu yang penting adalah keselamatan pasien, disamping indikato-indikator lainnya. Mutu
suatu puskesmas dituntut memberikan pelayanan dan pengobatan yang bermutu.
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien. Puskesmas harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera
setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan
apa yang harus diberikan kepada staf, pasien, & keluarga. Puskesmas menumbuhkan budaya
pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di puskesmas.
Tim mutu dan keselamatan pasien bertanggung jawab dalam menyusun perencanaan pelayanan
klinis, risiko, dan keselamatan pasien di puskesmas dan meminta persutujuan dari kepala puskesmas.
Perencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman, penetapan prioritas atas kegiatan-kegiatan,
penetapan prioritas pemantauan kegiatan, penetapan proses atau mekanisme pengawasan terhadap
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.