No : ..........................................
SIPA : 35.08/2018/2010.1
SIA : 44/SIA-LMJ/V/2018
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Terbilang :
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Jumlah :
Untuk pembayaran resep dokter : .............................................................. Tgl ................................
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.................................................... Pro : ........................................................................................................................... No .................................
Pembayaran R/ dokter :
Lumajang, .........................................
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No : ........................................... Jumlah Rp.
Penerima :
....................................................
BELAKANG
Dokter : ......................................................................................
Lumajang, ..................................
R/
Pro : ............................................................................................
Umur : .........................................................................................