Anda di halaman 1dari 30

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

DOSEN PEMBIMBING :

NOVIA DWI ASTUTI S.Kep.Ns, M.Kep

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 5
1. ALFIYATUN NURIYAH (17.10.2.149.092)
2. APRILIA SURYANI (17.10.2.149.050)
3. DEVIA AGUSTINA R.S (17.10.2.149.010)
4. FRILLY ANDISTA (17.10.2.149.106)
5. IZZATUL A’YUN (17.10.2.149.063)
6. LAILY MAGHFIROH (17.10.2.149.065)
7. M.RIDWAN (17.10.2.149.069)
8. NURROHMAH (17.10.2.149.120)
9. SASA MAHFULLAH (17.10.2.149.080)
10. TIKA ARIZON R.N (17.10.2.149.130)
11. YANA LORENSA (17.10.2.149.133)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN
Jl. Letda Sucipto 211 Tuban
Telp. (0356) 325789
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan penyusunan “Makalah Asuhan
Keperawatan Pasien dengan Trauma Kepala”.

Dalam menyelesaikan asuhan keperawatan ini tidak terlepas dari bantuan


berbagai pihak.Karena itu ucapan terima kasih saya sampaikan kepada keluarga
tercinta atas dukungannya, orang-orang terdekat atas pengertiannya, dan pihak-
pihak lain yang telah membantu kami dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini.

Saya menyadari bahwa ini masih jauh dari kesempurnaan, dimana sebagai
manusia biasa tidak pernah luput dari kekhilafan.maka saran dan kritik yang
sifatnya membangun sangat saya harapkan.Dan saya berharap semoga dapat
bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya.

Tuban, 20 September 2019

Penulis

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...............................................................................................i


DAFTAR ISI ..............................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN ..........................................................................................1
1.1 Latar Belakang ................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ...........................................................................................2
1.3 Tujuan ..............................................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan ...........................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................4
2.1 Definisi ............................................................................................................4
2.2 Etiologi ............................................................................................................4
2.3 Klasifikasi ........................................................................................................5
2.4 Patofisiologi.....................................................................................................6
2.5 Manifestasi Klinis............................................................................................7
2.6 Komplikasi ......................................................................................................8
2.7 Pemeriksaan Diagnostik ..................................................................................9
2.8 Penatakaksanaan ..............................................................................................9
2.9 WOC ................................................................................................................11
BAB III TINJAUAN KASUS....................................................................................12
3.1 Kasus ...............................................................................................................12
3.2 Pengkajian .......................................................................................................12
3.3 Analisa Data ....................................................................................................17
3.4 Diagnosa Keperawatan ....................................................................................19
3.5 Intervensi .........................................................................................................20
3.6 Implementasi dan Evaluasi ..............................................................................24
BAB IV PENUTUP ...................................................................................................26
4.1 Kesimpulan ......................................................................................................26
4.2 Saran ................................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................27

ii
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Cedera kepala merupakan terjadinya gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa pendarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak (Price, 2012). Secara umum cedera kepala
diklasifikasifan menurut skala Gasglow Coma Scale (GCS) dikelompokkan
menjadi tiga : (1) Cedera Kepala Ringan (GCS 13-15) dapat terjadinya
kehilangan kesadaran atau amnesia selama kurang dari 30 menit, tidak ada
kontusio tengkorak, tidak adanya fraktur serebral, hematoma (2) Cedera
Kepala Sedang (GCS 9-12) hilangnya kesadaran dan atau amnesia lebih dari
30 menit namun kurang dari waktu 24 jam, bisa mengalami terjadinya fraktur
tengkorak, (3) Cedera Kepala Berat (GCS 3-8) dapat kehilangan kesadaran
dan atau terjadi amnesia apabila lebih dari 24 jam meliputi kontusio serebral,
laserasi, atau hematoma intrakranial (Amien & Hardhi, 2016).
Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Menurut
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO, 2013) 50% kematian akibat kecelakaan
lalu lintas mengalami cedera kepala. Cedera kepala merupakan masuk dalam 3
penyakit penyebab kematian terbanyak di Indonesia juga masuk kedalam 5
penyakit terbanyak dirawat di rumah sakit di Indonesia (Depkes RI, 2007).
Menurut Riset Kesehatan Dasar 2013 prevalansi cedera mengalami
peningkatan dibandingkan tahun 2007 dari 7,5% menjadi 8,2 % (Riskesdas
Indonesia, 2013). Advance Life Trauma Support (ATLS) tahun 2004
menunjukkan dari 500.000 kasus pasien cedera setiap tahunnya sebanyak 80%
mengalami CKS dan 20% lagi mengalami cidera kepala sedang dan cidera
kepala berat.
Berdasarkan masalah diatas maka peran aktif perawat sangat dibutuhkan
dalam memberikan asuhan keperawatan secara tepat dan cepat guna
mengurangi dan mencegah timbulnya komplikasi. Asuhan keperawatan
tersebut harus meliputi tindakan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative.
Tindakan promotif, perawat memberikan pengetahuan nilai kesehatan tentang
pentingnya perawatan dalam meningkatkan kesehatan hidup. Tindakan

1
preventif, perawat membantu meningkatkan kelangsungan hidup penderita
seperti jalan nafas tetap efektif, kebutuhan cairan dan nutrisi tetap terpenuhi
dan mencegah komplikasi. Tindakan kuratif, yaitu perawat melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tanaga yang lain dalam pemberian terapi.
Tindakan rehabilitatif, perawat memberikan pengetahuan dan keterampilan
dalam usaha untuk mengembalikan kondisi penderita seperti semula. Pasien
cedera otak sedang memerlukan perawat yang tepat, sehingga peran perawat
sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien cedera
otak sedang secara professional dapat memberikan manfaat yang besar bagi
pasien dalam proses penyembuhan.

1.2 Rumusan Masalah


Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut diatas maka dapat
dirumuskan sebagai berikut :
1. Apa konsep dasar dari cedera kepala?
2. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala?

1.3 Tujuan Penulisan


1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah asuhan keperawatan ini agar
mahasiswa mampu memahami konsep dasar dari cedera kepala dan
mempelajari asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui konsep dasar yang meliputi definisi, etiologi,
klasifikasi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostic
dan penatalaksanaan medis dari cedera kepala.
2. Melakukan pengkajian yaitu mengumpulkan data subyektif dan data
obyektif pada pasien dengan cedera kepala.
3. Mampu menganalisa data yang diperoleh .Merumuskan diagnosa
keperawatan pada pasien dengan cedera kepala.
4. Membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan cedera
kepala.

2
5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang
tentukan.
6. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
7. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien dengan
cedera kepala.

1.4 Manfaat Penulisan


1.4.1 Bagi Penulis
Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam melaksanakan
proses Asuhan Keperawatan pada pasien dengan cedera kepala.
1.4.2 Bagi Institusi
Dapat digunakan sebagai informasi dan pembelajaran bagi institusi
untuk pengembangan mutu dimasa yang akan datang.

3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

KONSEP DASAR CEDERA KEPALA


2.1 PENGERTIAN
Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak,
commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan
serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak
(Doenges, 2000:270). Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi
trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan
kerusakan tengkorak dan otak (Grace & Borley, 2007).
Trauma atau cedera kepala yang di kenal sebagai cedera otak adalah
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun
trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba,
iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral di
sekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008).Cedera kepala atau cedera
otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai
atau tanpa di sertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa di
ikuti terputusnya kontinuitas otak (Arif Muttaqin, 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

2.2 ETIOLOGI
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
a. Kecelakaan lalu lintas.
b. Terjatuh
c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
d. Olah raga
e. Benturan langsung pada kepala.
f. Kecelakaan industri.

4
Menurut NANDA NIC-NOC (2013), etiologi dari cedera kepala adalah :
a. Cedera Akselerasi
Terjadi jika obejek bergerak menghantam kepala yang tidak
bergerak (misalnya : alat pemukul menghantam kepala atau peluru
yang ditembakkan ke kepala)
b. Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam, seperti
pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur
kaca depan mobil.
c. Cedera Akselerasi-Deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan
episode kekerasan fisik.
d. Cedera Coup-countre Coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dan
ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak
yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur.
Sebagai contoh pasien dipukul di bagian belakang kepala.
e. Cedera Rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam
rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya
neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang
memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.

2.3 KLASIFIKASI
2.3.1 Berdasarkan kerusakan jaringan otak
a. Komosio serebri (gegar otak) : Gangguan fungsi neurologik ringan
tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran
kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia retrograd, mual,
muntah, nyeri kepala.

b. Kontusio serebri (memar) : Gangguan fungsi neurologik disertai


kerusakan jaringan otak tetapi kontuinitas otak masih utuh,
hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit.

5
c. Laserasio serebri : Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan
otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak
terkelupas ke luar dari rongga intrakranial.

2.3.2 Berdasarkan berat ringannya cedera kepala


a. Cedera kepala ringan : Jika GCS antara 15-13, dapat terjadi
kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur
tengkorak, kontusio atau hematom.
b. Cedera kepala sedang : Jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran
antara 30 menit sampai dengan 24 jam, dapat disertai fraktur
tengkorak, disorientasi ringan.
c. Cedera kepala berat : Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih
dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya
hematom, edema serebral.
2.3.3 Menurut patologis :
a. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa
akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer
ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus.
- Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada
bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relatif tidak
terganggu.
- Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi
menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.
b. Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang
terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat
dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer.

2.4 PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan
oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen
sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %

6
karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari
seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai
70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat
otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan
terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan
menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF)
adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari
cardiac output.
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup
aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru.
Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan
P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi. Akibat adanya
perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada
pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

2.5 MANIFESTASI KLINIS


Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi
cedera otak.
2.5.1 Cedera kepala ringan menurut Sylvia A (2005)
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah
cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah
laku
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa
minggu atau lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma
ringan.

7
2.5.2 Cedera kepala sedang, Diane C (2002)
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebingungan
atau bahkan koma.
b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit
neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran,
disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan
pergerakan.
2.5.3 Cedera kepala berat, Diane C (2002)
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
terjadinya penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera
terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area
tersebut.

2.6 KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan
hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak.
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK
pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan
yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan
mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang
post traumatic atau epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)

8
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventikulitis, abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial

2.7 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


1. CT Scan
Adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran,
mengidentifikasi adanya hemoragi, pergeseran jaringan otak.
2. Angiografi Serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan
otak akibat oedema, perdarahan, trauma.
3. EEG (Electro Encephalografi)
Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark,
hemoragik.
5. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak.
6. Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG)
Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya
ingatnya.
7. Pemeriksaan pungsi lumbal
Untuk mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid

2.8 PENATALAKSANAAN MEDIS


a. Penatalaksanaan umum cedera kepala:
- Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi,
periksa analisa gas darah, berikan oksigan jika perlu

9
- Monitor tekanan intrakranial
- Atasi syok bila ada
- Kontrol tanda vital
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
b. Operasi
Operasi dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intrasereberal,
debridemen luka,dan prosedur shunting, jenis operasi tersebut adalah :
- Craniotomy adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui
pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial.
Ada tiga tipe craniotomy menurut letak insisi yaitu: craniotomy
supratentorial (diatas tentorium), infratentorial (dibawah tentorium)
dan craniotomy transfenoidal (melalui sinus mulut dan hidung)
- Craniektomy adalah eksisi pada suatu bagian tengkorak
- Cranioplasty adalah perbaikan deffek kranial dengan menggunakan
plat logam atau plastik
- Lubang burr / Burr holes adalah suatu tindakan pembuatan lubang
pada tulang kepala yang bertujuan untuk diagnostik diantaranya
untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial,
pembengkakan cereberal, cedera dan mengetahui ukuran serta
posisi ventrikel sebelum tindakan definitif craniotomy dilakukan.
dan eksplorasi.

10
2.9 WOC

Terjatuh, kecelakaan, dan benturan langsung pada kepala.

Trauma tumpul Trauma tajam

Traumatik

Cedera kepala

Tulang kepala
Intracarnial/ kontusiu
jaringan otak
Patah tulang Penumpukan
darah di otak
Laserasi, pendarahan
Edema/hemoregik
Epidural,subdural, kerusakan jaringan
hematoma Penururan otak Fraktur tulang
kesadaran tengkorak
sensori cerebral Defisit
motorik
Peningkatan TIK Terputusnya
Penurunan Afasia motorik kontinuitas
Auto regulasi darah kemampuan tulang Defisit reflek
otak terganggu mengenal stimulus motorik
Gangguan
komunitas verbal
Aliran darah otak Kesalahan Resiko
Sekret
menurun interpretasi Infeksi
menumpuk
Kerusakan autoregulasi
pernafasan
Hipoksia,
Gangguan Bersihan jalan
peningkatan CO2
presepsi sensori Pola nafas tidak nafas tidak efektif
efektif
Penurunan
kesadaran

Gangguan perfusi
jaringan otak

11
BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Kasus
Tn. D datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada pukul 20.30 WIB
tanggal 22 Desember 2018. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan
penurunan kesadaran, terdapat hematome pada kepala dan krepitasi pada paha
bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome, keluar darah dari
mulut,telinga dan hidung, pasien sesak. Akral dingin, kulit pucat , terdapat
perdarahan di telinga, hidung, mulut, CRT > 3 detik, akral dingin, GCS 7
(E2,M3,V2) dan kesadaran sopor. Tanda-tanda vital, Tekanan Darah: 100/60
mmHg, N: 102 x/m, RR: 32 x/m, S: 37.8 . Pemeriksaan CT- Scan, terdapat
edema serebral pada daerah kepala. Pemeriksaan laboratorium, haemoglobin 9,4
g/dl, hematokrit 33%, leukosit 21,2000/ul, trombosit 198000/ul Hyperventilasi.

Tanggal masuk : 22 Desember 2018


Tanggal pengkajian : 22 Desember 2018
Jam masuk : 20.30 WIB
Dx : Cidera kepala berat (CKB)
3.2 Pengkajian
Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Purwokerto
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa

12
Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan dengan pasien : ayah

Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama

Pasien datang ke IGD pada tanggal 22 Desember 2018, dengan


kecelakaan motor,pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat
hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga
medial dextra.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada pukul 20.30


WIB tanggal 22 Desember 2018, Pasien tabrakan dengan kendaraan
bermotor dengan penurunan kesadaran,terdapat hematome pada kepala
dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.

3. Riwayat kesehatan masa lalu


Penyakit yang pernah dialami : klien tidak pernah mengalami penyakit
yang berat, hanya flu dan demam biasa.
Riwayat MRS (-), riwayat DM (-), sakit
jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
Alergi : riwayat alergi terhadap makanan, obat
dan benda lain (-)
Kebiasaan : merokok (-), minum kopi (-), minum
alkohol (-)

4. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan
lendir.

13
b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32
x/menit
Listen : terdengar suara nafas gurgling.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu
pernafasan
c. Circulation :Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di
telinga,hidung,mulut, CRT > 3 detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.

5. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Lemah
GCS :7
TTV :
- TD : 100/60 mmHg
- N : 102 x/m
- RR : 32 x/m
- S : 37.8

6. Pemeriksaan fisik
a. B1 (Breathing)
RR 32 x/menit, bunyi napas tambahan gurgling (seperti kumur-
kumur), penggunaan otot bantu nafas.
b. B2 (Blood)
Terdapat hematoma pada kepala dan krepitasi pada paha bagian
kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome, keluar darah
dari mulut,telinga dan hidung, CRT > 3 detik, akral dingin.
Tekanan darah: 100/60 mmHg, N: 102 x/m.
c. B3 (Brain)
GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
d. B4 (Bladder)

14
Perut simetris, tidak ada jejas, tidak terdapat nyeri tekan kandung
kemih, terpasang kateter, warna urin kuning.
e. B5 (Bowel)
Bentuk simetris, tidak terdapat jejas, bising usus normal, turgor
kulit elastic, tidak terdapat nyeri tekan, perkusi timpani (redup pada
organ).
f. B6 (Bone)
Pergerakan terbatas karena mengalami penurunan kesadaran.

7. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :


No Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
.
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari
3. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Tidak ada
4. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Dimandikan di
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tempat tidur setiap
Cuci rambut Pakai shampoo pagi
Kebersihan kuku Baik
5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers
Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine rata-
- BAK : rata : 500 cc/hari,
Frekuensi 4-5 x sehari warna kuning muda.
Warna Kuning
Jumlah urine
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka Tidak bisa dikaji
berolahraga, hanya
bekerja di kebun

15
7. Pola Persepsi Diri Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat Tidak bisa dikaji
dengan orang tua dan
saudara-saudaranya
9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Tidak bisa dikaji
termasuk pribadi yang
penyabar dan ramah
kepada orang lain
10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 Haemoglobin 9,4 g/dl 13,0 - 16,0

2. Hematokrit 33 % 37 – 43

3 Leukosit 21,2 1000/ul 5,0 – 10, 0

4 Trombosit 198 1000/ul 150 - 400

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala

9. Terapi pengobatan :
- IVFD RL 30 tpm
- Dexa methason 3x1 amp
- Citicolin 3x1 amp
- Asam transamin 3x1 amp
- Vit K 3x1 amp
- Keterolac 3x1 amp
- Cefotaxime 2x1 gr
- Kateter polay

16
- NGT
- Suction

3.3 Analisa data

No. Data Etiologi Masalah


1 DS: trauma kepala Gangguan perfusi
- keluarga jaringan serebral
mengatakan kerusakan pada tulang
pasien masih tengkorak
belum sadar

D O: perdarahan

- tingkat
kesadaran sopor penambahan volume
intakranial pada cavum
- GCS 7(E
serebral
2,M3,V2)

- akral dingin proses desak ruang pada


area otak
- CRT > 3 detik

kompresi pada vena


sehingga terjadi stagnasi
aliran darah

peningkatan TIK

penurunan aliran darah


ke otak

perubahan perfusi
jaringan serebral
2 DS : Trauma kepala Pola nafas tidak
- keluarga efektif

17
mengatakan pasien Kerusakan pada tulang
belum sadar tengkorak

DO :
Perdarahan
- suara nafas
gurgling
proses desak ruang
- terdapat sumbatan
pada area otak
berupa darah dan
lendir
herniasiasi otak /otak
- pasien terlihat terdesak kebawah
sesak frekuensi melalui tentorium
pernafasan 32 x /
menit menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior,NIII,serabut
RAS

menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR

pusat nafas terganggu

pola nafas tidak efektif

18
3 DS: keluarga Cedera kepala Ketidakefektifan
mengatakan pasien bersihan jalan
masih belum sadar Kontusio nafas
DO:
- Bedrest total Edema/hemoragik
- Terdengar bunyi napas
tambahan (gurgling) Defisit Motorik
- Hyperventilasi
RR : 32 x/menit Defisit refleks motorik

Refleks batuk ↓

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

3.4 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral,


hematoma ditandai dengan keluarga mengatakan pasien masih belum
sadar, tingkat kesadaran sopor, GCS 7(E 2,M3,V2), akral dingin, CRT >
3 detik.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai
dengan keluarga mengatakan pasien belum sadar, suara nafas gurgling,
terdapat sumbatan berupa darah dan lendir, dan pasien terlihat sesak
frekuensi pernafasan 32 x / menit.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
akumulasi produksi sekret ditandai dengan suara nafas gurgling, terdapat
sumbatan berupa lendir.

19
3.5 Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria


No. Tanggal Intervensi Rasional
Hasil
1 22-12-2018 Setelah dilakukan 1. Evaluasi nilai GCS 1. Menentukan status
tindakan keperawatan klien. neurologis
selama 2x24 jam
gangguan perfusi 2. Pantau TTV klien 2. Perubahan TTV
jaringan dapat teratasi mendadak dapat
dengan criteria hasil : menentukan
1. Nilai GCS peningkatan TIK
meningkat yaitu 12 dan trauma batang
2. Kesadaran membaik otak
yaitu compos mentis
3. Tanda-tanda vital 3. Pertahankan kepala 3. Kepala yang tidak
normal dan leher tetap posisi netral dapat
TD :120/80 posisi datar (posisi menekan JVP
4. Mmhg, supinasi) aliran darah
5. N: 90 x/menit keotak
RR : 24 x/menit
6. S : 37 C 4. Evaluasi keadaan 4. Untuk menentukan
pupil, ukuran, apakah batangotak
ketajaman, masih baik dan
kesamaan antara kiri masih ada respons
dan kanan dan terhadap cahaya
reaksi terhadap atau tidak.
rangsangan cahaya
5. Kolaborasi dalam 5. Untuk membantu
pemberian obat proses
sesuai indikasi penyembuhan

6. Anjurkan pada 6. Memberikan


keluarga untuk lingkungan

20
batasi pengunjung nyaman untuk
menghindari
ketegangan dapat
mempertahankan
kita terjadinya
peningkatan TIK

7. Lakukan pemasang 7. Untuk mengurangi


NGT adanya tekanan
TIK

8. Lakukan 8. Untuk memenuhi


pemasangan kateter ADL dan
mengetahui
keseimbangan
cairan.

2 22-12-2018 Setelah dilakukan 1. Pertahankan kepala 1. Kepala yang tidak


tindakan keperawatan dan leher tetap posisi netral dapat
selama 1x24 jam pola posisi datar atau menekan JVP
nafas dapat efektif tengah ( posisi aliran darah ke
dengan kriteria hasil : supinasi). otak.
1. Tidak ada
penggunaan otot
bantu pernafasan. 2. Observasi fungsi 2. Distres pernafasan
2. Tidak sianosis pernafasan, catat dan perubahan pada
3. CRT < 3 detik frekuensi tanda vital dapat
4. RR dalam batas pernafasan, dispnea terjadi sebagai
normal atau perubahan akibat stress
5. Tidak terpasang tanda-tanda vital. fisiologis dan nyeri
oksigen atau dapat
menunjukkan

21
terjadinya syok
sehubungan dengan
hipoksia.

3. Evaluasi pergerakan 3. Sebagai pedoman


dinding dada dan kelancaran pola
auskultasi bunyinya. pernafasan.

4. Observasi 4. Memberikan
pemberian oksigen adekuat O2 dalam
sesuai indikasi
darah dan aliran ke
otak

5. Pemasangan gudele
5. Sebagai alat bantu
dan lakukan
supaya jalan napas
penghisapan lendir
tidak tertutup

3 22-12-2018 Setelah dilakukan 1. Kaji dengan ketat 1. Obstruksi dapat


tindakan keperawatan (tiap 15 menit) disebabkan
selama 1x24 jam kelancaran jalan nafas. penumpukan sekret/
bersihan jalan nafas sputum, perdarahan,
dapat efektif dengan bronkospasme, atau
kriteria hasil : masalah terhadap tube.
1. Tidak terdengar
bunyi nafas 2. Evaluasi pergerakan 2. Pergerakan yang
tambahan dada dan auskultasi simetris dan suara
2. Tidak menggunakan dada setiap satu jam. nafas yang bersih
otot bantu indikasi pemasangan
pernapasan tube yang tepat dan
3. Tidak ada sianosis tidak adanya
4. Sekret dan lendir peningkatan sputum.
berkurang
5. CRT < 3 detik 3. Lakukan pengisapan 3. Memberi kelancaran

22
6. RR dalam batas lendir dengan waktu jalan nafas dan
normal kurang dari 15 detik pengisapan lendir tidak
bila sputum banyak. dilakukan terlalu rutin
dan waktu harus
dibatasi untuk
mencegah hipoksia.

4. Bila tidak ada fraktur 4.Posisi sedikit


servikal berikan posisi ekstensi dan ketinggian
kepala sedikit ekstensi 15 – 30 derajat dapat
dan tinggikan 15 – 30 mencegah terjadinya
derajat. penutupan jalan nafas
secara parsial atau
total.

23
3.6 Implementasi dan Evaluasi

DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM/TGL EVALUASI SOAP TTD


Gangguan 1. Mengevaluasi nilai 22-12-2018 S : keluarga mengatakan
perfusi jaringan GCS klien dan keadaan 20.35 WIB anaknya belum sadar
serebral
umum klien O:
berhubungan
dengan edema 2. Memantau TTV klien - tingkat kesadaran
serebral, 3. Mempertahankan sopor
hematoma.
kepala dan leher tetap - GCS = 7
posisi datar (posisi (E2 V2 M3)
supinasi) - TD: 100/60 mmhg
4. Mengevaluasi keadaan - N: 90 x/menit
pupil, ukuran, - S : 37 C
ketajaman, kesamaan - RR : 23 x/menit
antara kiri dan kanan
A : masalah gangguan
dan reaksi terhadap
perfusi jaringan serebral
rangsangan cahaya
belum teratasi
5. Melakukan kolaborasi
P : lanjutkan intervensi no
dalam pemberian obat
1 – 5.
sesuai indikasi
6. Melakukan pemasangan
NGT
7. Melakukan pemasangan
kateter
Pola nafas tidak 1. Mempertahankan 22-12-2018 S :-
efektif kepala dan leher tetap 20.40 WIB O:
berhubungan
posisi datar atau tengah - Masih ada produksi
dengan
hiperventilasi ( posisi supinasi). sekret
- Tidak ada bunyi nafas
2. Mengobservasi fungsi
tambahan
pernafasan, catat - RR : 23 x/menit
frekuensi pernafasan,
A : masalah pola nafas
dispnea atau perubahan
tidak efektif
tanda-tanda vital.
teratasi sebagian

24
3. Mengevaluasi P : intervensi dilanjutkan
pergerakan dinding dada no. 2 sampai 4
dan auskultasi bunyinya.
4. Mengobservasi
pemberian oksigen
sesuai indikasi

Ketidakefektifan 1. Mengkaji setiap 15 22-12-2018 S: -


bersihan jalan menit kelancaran jalan 20.45WIB
nafas O:
nafas.
berhubungan - RR : 23 x/menit
dengan 2. Mengevaluasi
- Masih ada produksi
peningkatan pergerakan dada dan
akumulasi sekret
auskultasi dada setiap
produksi sekret. - Suara napas
satu jam.
bersih/tidak ada bunyi
3. Melakukan pengisapan
napas tambahan.
lendir dengan suction
A: Masalah
kurang dari 15 menit
ketidakefektifan bersihan
bila sekret menumpuk
jalan nafas teratasi
4. Bila tidak ada fraktur
sebagian
servikal, berikan posisi
P: Lanjutkan intervensi no.
kepala sedikit ekstensi
1 sampai 3.
dan tinggikan 15 – 30
derajat.

25
BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontuinitas otak. Cedera kepala dapat disebabkan karena
kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan industri, kecelakaan olahraga, luka
pada persalinan. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2
(dua) proses yaitu cedera kepala otak primer dan cedera kepala otak sekunder.
Klasifikasi cedera kepala dapat berdasarkan kerusakan jaringan otak dan berat
ringannya cedera kepala. Secara umum tanda dan gejala pada cedera kepala
meliputi ada atau tidaknya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan
kerusakan jaringan otak.

5.2 Saran
1. Pelayanan Kesehatan
Bagi pelayanan kesehatan diharapkan dapat menjadi acuan dalam
melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan trauma kepala berat.
1. Profesi keperawatan
Perawat diharapkan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan
pada pasien dengan trauma kepala berat mulai dari perumusan diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, hingga
melakukan evaluasi keperawatan.
2. Masyarakat
Penelitian ini sebagai informasi tatacara memberikan pertolongan
pertama pada pasien dengan trauma kepala berat sebelum dibawa ke
pelayanan kesehatan.

26
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC


Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8.
Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Batticaca, Fransisca, B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan


Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Grace, P, A & Borley, N, R. 2007. At a GlanceIlmu Bedah. Jakarta : Penerbit


Erlangga.

Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC.

Hardhi, Kusuma. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis


NANDA NIC-NOC.Yogyakarta : MediAction

27