CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

( CPPT )

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman

TDM.RSB/MED/SPO/13/IX/ 00 1/3
2018

Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:

Kepala Rumah Sakit

Standar Prosedur
01 September 2018
Operasional
(SPO)

dr. Rini Sri Amini, M.Kes

Pengertian Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian

selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness. Rekaman
dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari
berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan
kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah (reverse
chronological order).

Tujuan Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti

pemberian pelayanan dan pengobatan pasien

Kebijakan SK Kepala Rumah Sakit Nomor: TDM.RSB/Kpts/ /IX/2018

Tentang Pelayanan Resusitasi di Rumah Sakit Umum Bangkatan.

Prosedur 1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh

semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam
memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter,
perawat, bidan, fisioterapis, ahligizi, dan apoteker).
2. Penulisan Form CPPT Dokter menggunakan pena tinta berwarna
Hitam, Tenaga Keperawatan, Bidan menggunakan pena tinta
berwarna Biru sedangkan Apoteker, Gizi dan Fisioterapi
menggunakan pena tinta berwarna Hijau.
3. Petugas menuliskan data di lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan
konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
( CPPT )

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman

TDM.RSB/MED/SPO/13/IX/ 00 2/3
2018

a. Subjective (S)
keluhan yang dirasakan oleh pasien yang didapatkan dari
anamnesa
Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
b. Objective (O)
hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien,
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi….., Nadi…….... ronki -/-
c. Assessment (A)
kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis
Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O.
CONTOH
A : WD/ Status Asmatikus ; DD/ ALO ……dst (dokter)
A : Nyeri belum teratasi (perawat)

PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi dalam bentuk terukur
Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat;
periksa GDP dan 2 jam pp
RencanaTerapi/Tindakan (Tx ) : PasangInfus……, berikan
medika mentosa……. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor, catat tanda-tanda
vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisiharus……. Kegiatan fisik terbatas
pada………. Diet yg boleh……. Dst
4. Jam
Ditulis waktu dilaksanakan pencatatan, yang ditulis dalam WIB.
Contoh: 12.00 WIB.
5. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah / prosedur
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
( CPPT )

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman

TDM.RSB/MED/SPO/13/IX/ 00 3/3
2018

Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang akan menangani pasien

setelah kita yang ditulis secara lengkap dan terperinci.
Contoh :
a. Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter)
b. Mika-miki pasien setiap 4 jam, (ditulis oleh perawat untuk
perawat selanjutnya).
6. Nama/Paraf (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan)
Di isi paraf, nama dan distempel. DPJP harus membaca terlebih
dahulu seluruh rencana perawatan sebelum memberikan paraf
dan nama lalu distampel verifikasi

Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Ruang ICU
3. Ruang Rawat Inap
4. Ruang Kebidanan
5. Poli Klinik