SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Luthfia Raisita
Tempat dan Tanggal Lahir : Barabai, 17 September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Penempatan : Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Alamat Lengkap : Jl. IR. P. H. M. NOOR, Rt/Rw, 001/001, Kel. Barabai selatan,
Kec. Barabai, Kab. HST
No HP : 0857 5115 2856

Adalah pelamar PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan, dengan ini menyatakan saya bebas
narkoba, jika saya terbukti menggunakan narkoba, maka saya bersedia diberhentikan dari PTT
Daerah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………,…………..2017
Yang membuat pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jamiatul Nop’ah
Tempat dan Tanggal Lahir : Rangas, 06 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Penempatan : Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Alamat Lengkap : Rangas, Rt/Rw, 003/001, Kec. BAS, Kab. HST
No HP : 0812 5150 2009

Adalah pelamar PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan, dengan ini menyatakan saya bebas
narkoba, jika saya terbukti menggunakan narkoba, maka saya bersedia diberhentikan dari PTT
Daerah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………,…………..2017
Yang membuat pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN
BEBAS NARKOBA

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erawati
Tempat dan Tanggal Lahir : Barimbun, 24 Desember 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Penempatan : Kabupaten Tabalong
Alamat Lengkap : Desa Barimbun, Kec. Tanta, Kab. Tabalong
No HP : 0852 5097 2803

Adalah pelamar PTT Daerah Provinsi Kalimantan Selatan, dengan ini menyatakan saya bebas
narkoba, jika saya terbukti menggunakan narkoba, maka saya bersedia diberhentikan dari PTT
Daerah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………,…………..2017
Yang membuat pernyataan,