1.

SEJARAH MALARIA

Disebutkan bahwa malaria dapat ditemukan di dalam naskah-naskah kuno

Romawi, Cina, India, dan Mesir dan kemudian banyak dalam drama

Shakespare. Diyakini nyamuk menularkan penyakit merupakan sesuatu yang

kuno.3

Salah satu tulisan tua, yang ditulis beberapa ribu tahun yang lalu dalam

tulisan-tulisan kuno berbentuk baji pada tablet tanah liat, atribut malaria untuk

Nergal, dewa kehancuran dan penyakit sampar Babel, digambarkan sebagai

serangga bersayap ganda, seperti nyamuk. Beberapa abad kemudian, penduduk

asli orang Filistin menetap di Kanaan, di pantai timur Mediterania, dari

Beelzebub, dewa penguasa serangga. Reputasi dewa jahat ini meningkat selama

berabad-abad sampai orang-orang Yahudi, awal menamainya “Pangeran dari

Setan”.3

Memasuki milenium ke-3, infeksi malaria merupakan problema klinik bagi

negara tropik/sub-tropik dan negara berkembang maupun negara yang sudah

maju. Malaria merupakan penyebab kematian utama penyakit tropik

diperkirakan satu juta penduduk dunia meninggal tiap tahunnya dan terjadi

kasus malaria baru 200-300 juta/tahun. Hubungan antara malaria dan rawa

sudah dikenal sejak zaman purba kala dan roh jahat atau dewa malaria diyakini

hidup dalam rawa-rawa keyakinana ini mungkin sebagai dongeng asli unani

dari Hercules dan Hydra. Malaria berasal dari bahasa Italia (mala + aria) yang

1|Ayu Yunita Jaury HR

 berarti “udara yang jelek/salah”, baru sekitar tahun 1880 Charles Louis

Alphonse Laveran dapat membuktikan bahwa malaria disebabkan oleh adanya

parasit di dalam sel darah merah. Tahun 1883, morfologi plasmodium mulai

dipelajari, dengan menggunakan larutan metilen biru untuk mewarnai parasit

malaria. Tahun 1885, Golgi menjelaskan siklus hidup plasmodium, yakni siklus

skizogoni eritrositik yang disebut siklus Golgi. Siklus parasit tersebut dalam

tubuh nyamuk dipelajari oleh Ross dan Bignami (1989). Manson (1990)

membuktikan bahwa nyamuk adalah vektor yang menularkan penyakit malaria.

Tahun 1984-1954, siklus skizogoni praeritrositik plasmodium diteliti kembali

secara mendalam, dan ditemukan bahwa malaria pada manusia disebabkan oleh

empat spesimen plasmodium, yaitu plasmodium falciparum, plasmodium

vivax, plasmodium ovale, dan plasmodium malariae.1,2,3

Laporan kasus malaria yaitu adanya demam dengan splenomegali telah

dituliskan dalam literatur kuno dari Cina yaitu Nei Ching Canon of Medicine

pada 1700 SM dan dari Mesir dalam Ebers Papyrus pada tahun 1570 SM.

Tahun 1948 ditemukan siklus exoeritrositer pada P. cinomologi oleh Shortt dan

Gamham, dan pada tahun 1980 Krotoski dan Gamham menemukan bentuk dari

jaringan yang disebut hipnozoid yang menyebabkan terjadinya relaps.1

Pada permulaan abad-20 juga ditandai dengan ditemukannya peptisida

untuk membunuh nyamuk yaitu dichloro-diphenyl-trychloroethane (DDT) oleh

Paul Muller (Swiss). Suksesnya eradikasi malaria dalam era tahun 1960-an

ternyata tidak sepenuhnya menghilangkan penyakit malaria di dunia. Di

2|Ayu Yunita Jaury HR

 Indonesia dengan adanya program KOPEM (Komando Operasi Pembasmian

Malaria), malaria hanya dapat dikotrol untuk daerah Jawa dan Bali. Sampai

sekarang masih banyak kantung-kantung malaria khususnya daerah Indonesia

kawasan Timur (Irian, Maluku, Timor Timur, NNT, Kalimantan dan sebagian

besar Sulawesi), beberapa daerah Sumatera (Lampung, Riau, Bengkulu, dan

Sumatera Barat dan Utara) dan sebagian kecil Jawa (Jepara, sekitar Yogya dan

Jawa Barat).1

Walaupun kina merupakan obat pertama yang digunakan untuk mengobati

demam (diduga oleh malaria) pada tahun 1820 oleh Pelletier dan Caventou,

obat untuk malaria baru dapat disintesa secara kimiawi yaitu primakuin (1924),

quinacrine (1930), klorokuin (1934), amodiaquine (1946), primakuin (1950),

dan pirimetamin (1951). Dengan meluasnya resistensi terhadap pengobatan

kloroquin, sulfadoksinpirimetamin serta obat-obat lainnya, WHO melalui RBM

(Roll Back Malaria) telah mencanangkan perubahan pemakaian obat baru yaitu

kombinasi artemisinin (Artemisinin-base Combination Therapy = ACT) untuk

mengatasi masalah resistensi pengobatan dan menurunkan morbiditas dan

mortalitas.1

3|Ayu Yunita Jaury HR

 2. DEFINISI MALARIA

Kata malaria berasal dari bahasa Italia “Mall” yang artinya buruk dan “Aria”

yang artinya udara, sehingga malaria berarti udara buruk. Malaria adalah

penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium spp. yang hidup dan

berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Ini adalah penyakit infeksi

parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan

ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria

memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat

berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa

komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai

malaria berat.1,4

3. EPIDEMIOLOGI MALARIA

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia,

Amerika (bagian Selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih

dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-

300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah yang bebas

malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel,

Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia.negara

tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik, walaupun

demikian di negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria yang

4|Ayu Yunita Jaury HR

 diimport karena pendatang dari negara malaria atau penduduknya mengunjungi

daerah-daerah malaria.1

Plasmodium falciparum dan plasmodium malariae umumnya dijumpai pada

semua negara dengan malaria. Di Afrika, Haiti, dan Papua Nugini umumnya

ditemukan plasmodium falciparum. Plasmodium vivax banyak di Amerika

Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya

ditemukan plasmodium falciparum dan plasmodium vivax. Plasmodium ovale

biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan,

Sulawesi Tengah sampai kawasan Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok

sampai NusatenggaraTimur serta Timor Timur merupakan daerah endemis

malaria dengan plasmodium falciparum dan plasmodium vivax. Beberapa

daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria

cenderung meningkat.1

4. ETIOLOGI MALARIA

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi

manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil, dan

mamalia. Secara biologi plasmodium spp berasal dari :

1. Kingdom Protista (uniseluler eukariotik)

2. Phylum Apicomplexa (sel dengan gugus di organel dikenal sebagai

kompleks apikal)

5|Ayu Yunita Jaury HR

 3. Order Hematozoa (vektor parasit dengan menginfeksi sel darah merah

vertebrata)

4. Suborder Hemosphorodia (sporosoa tunggal dan terbentuk di darah, dengan

vektor serangga)

5. Family Plasmodidae (parasit ini ditularkan ke hospes vertebrata oleh vector

serangga (terutama nyamuk). Pada vertebrata, mereka membentuk tahap

perkembangan amorf (pasmodia) dalam sel darah (kebanyakan eritrosit).

Semua tahapan memiliki kompleks apikal yang kurang. Ratusan spesies

telah ditemukan pada mamaia, burung, dan reptil. Dari penyebabnya yang

paling jelas tidak membahayakan, tetapi ketika menginfeksi manusia

menyebabkan salah satu momok demam terburuk manusia, malaria)

6. Genus Plasmodium

7. Spesies Plasmodium terbagi sangat banyak, beberapa 130 spesies

plasmodium telah diklasifikasi menjadi beberapa subgenera yang terjadi

pada mamalia (primata dan hewan mengerat), burung (liar dan spesies

domestik) dan reptil (kadal dan ular). Manusia adalah hospes untuk empat

spesies utama, meskipun mereka kadang-kadang dapat terinfeksi oleh

spesies lain dari primata nonmanusia (seperti plasmodium knowlesi yang

menginfeksi manusia di Malaysia). Sebagian besar spesies terbatas pada

daerah tropis dan subtropis tergantung pada distribusi vektor serangga

mereka. Secara global, 40% dari infeksi yang disebabkan oleh plasmodium

falciparum yang menyebabkan malaria tropikana, 50% untuk plasmodium

6|Ayu Yunita Jaury HR

 vivax yang menyebabkan malaria tertiana, <1% untuk plasmodium ovale

menyebabkan malaria ovale, dan 10% adalah karena plasmodium malariae

yang menyebabkan malaria kuartana.1,5,6,7

Secara morfologi, parasit plasmodium tahap darah berbeda pada spesies

manusia dalam morfologi dan berbeda daam memodifikasi inang eritrosit,

perbedaan ini dapat digunakan untuk membedakan empat spesies.8

Plasmodium Falciparum

Plasmodium falciparum merupakan jenis yang berbahaya karena penyakit

yang ditimbulkan dapat menjadi berat. Plasmodium falciparum dapat

menyebabkan parasitemia tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit.8

Tropozoit muda

RBC tidak membesar, multiple infection, titik maurer, dan bentuk cincin

terbuka atau koma.8

7|Ayu Yunita Jaury HR

 Skozon

Merozoit 16-24 buah, pigmen berkumpul di tengah, ada titik maurer, RBC

tidak membesar.8

Makrogametosit

Bentuk seperti pisang dengan ujung runcing, pigmen disekitar inti, RBC

tidak membesar, ada titik maurer, inti padat kecil berwarna merah.8

8|Ayu Yunita Jaury HR

 Mikrogametosit

Bentuk sosis dengan ujung tumpul, inti besar difus dan berwarna merah

muda, pigmen di sekitar inti, RBC tidak membesar, ada titik maurer.8

Plasmodium Vivax

Tropozoit muda

Bentuk cincin halus, eritrosit membesar, titik schuffner mulai nampak, dan

ada kromatin halus.8

9|Ayu Yunita Jaury HR

 Tropozoit tua

Bentuk amoeboid/ireguler, RBC membesar, titik schuffner jelas.8

Skizon muda

Merozoit 2-4 buah, RBC membesar, titik schuffner jelas.8

Skizon tua

Merozoit 12-24 buah, RBC membesar, pigmen berkumpul, titik schuffner

masih tampak.8

10 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Makrogametosit

Inti kecil padat berwarna mera dan dipinggir, titik schuffner masih tampak

dipinggir, RBC membesar, parasit bentuk lonjong mengisi hampir seluruh

RBC.8

Mikrogametosit

Inti sentral dan difus, RBC membesar, dan pigmen tersebar.8

Plasmodium Ovale

Tropozoit muda

RBC bergerigi (fimbriae), bentuk cincin jelas, ada tintik james.8

11 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Tropozoid tua

RBC fimbriae,bentuk amoeboid, bintik james nampak jelas.8

Skizon muda

RBC fimbriae, merozoit 2-4 buah, pigmen kasar.8

Skizon tua

Parasit hampir mengisi seluruh RBC, merozoit 8-10 buah,pigmen

berkumpul di tengan.8

12 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Plasmodium Malariae

Tropozoit muda

RBC mengecil, cincin ½ RBC, ada bintik zieman.8

Tropozoit tua

RBC mengecil, pigmen kasar, bintik zieman tidak tempak, sitoplasma

melintang bentuk pita.8

Skizon muda

RBC mengecil, merozoit 2-4 buah, pigmen kasar, bintik zieman masih

tampak.8

13 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Skizon tua

RBC mengecil, merozoit 8-10 buah, pigmen berkumpul di tengah, ada bintik

zieman.8

Makrogametosit

RBC mengecil, inti kecil padat merah di pinggir, pigmen kasar tersebar, ada

bintik zieman.8

Mikrogametosit

Inti besar di tengah dan difus, RBC mengecil, pigmen kasar.8

14 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Dalam evolusi biomolekuler, parasit ini dapat dilihat sebagai salah satu

pusaka yang telah berevolusi dari parasit nenek moyang dari hospes saat ini, atau

sebagai hadiah dari hewan lain dalam berbagai habitat yang sama. Kedua proses

ini tampaknya telah memainkan peran dalam evolusi parasit malaria. Telah lama

dicatat bahwa banyak dari fitur parasit malaria primata berbagi dengan parasit

manusia menunjukkan jenis evolusi pusaka. Namun, spesies parasit manusia

yang sangat berbeda menunjukkan bahwa mereka memiliki jalur evolusi yang

berbeda.8

5. SIKLUS HIDUP MALARIA

Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina

menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh

darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan

sebagian kecil sisanya akan mati di darah. Di dalam sel parenkim hati mulailah

perkembangan aseksual (intrahepatic schizogony atau pre-erythrocyte

schizogony). Setelah sel parenkim hati terinfeksi, terbentuk sizont hati yang

apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah.

Plasmodium vivax dan plasmodium ovale, sebagian parasit dalam sel hati

membentuk hipnozoit yang akan bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk

ini yang akan menyebabkan terjadinya relaps pada malaria.1

15 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Setelah berada dalam sirkulasi darah, merozoit akan menyerang eritrosit dan

masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Pada plasmodium vivax reseptor ini

berhubungan dengan faktor antigen duffy fya atau fyb. Hal ini menyebabkan

individu dengan golongan darah duffy negatif tidak terinfeksi malaria vivax.

Reseptor untuk plasmodium falciparum diduga suatu glycophorins, sedangkan

pada plasmodium malariae dan plasmodium ovale belum diketahui. Dalam

waktu kurang dari 12 jam parasit berubah menjadi bentuk ring, pada

plasmodium falciparum menjadi bentuk stereo – headphone, yang mengandung

kromatin dalam intinya dikelilingi sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan

hemoglobin dan dalam metabolismenya membentuk pigment yang disebut

hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik.eritrosit yang berparasit

menjadi lebih elastik dan dinding berubah lonjong, pada plasmodium falciparum

dinding eritrosit membentuk tonjolan yang disebut knob yang nantinya penting

dalam proses cytoadherence dan rosetting. Setelah 36 jam invasi kedalam

eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecah akan

mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus

aseksual ini pada plasmodium falciparum , plasmodium vivax dan plasmodium

ovale ialah 48 jam dan pada plasmodium malariae adalah 72 jam.1

16 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina,

dan bila nyamuk mengisap darah manusia yang akan terjadi siklus seksual dalam

tubuh nyamuk. Setelah terjadi pekawinan akan terbentuk zygote dan menjadi

lebih bergerak menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk dan

akhirnya menjadi bentuk oocyst yang akan menjadi masak dan megeluarkan

sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi

manusia.1

17 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
18 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 6. PATOMEKANISME MALARIA

Sumber infeksi malaria adalah orang yang sakit maaria, baik dengan gejala

maupun tanpa gejala klinis. Malaria dapat ditularkan melalui penularan :

1. Penularan alamiah, melalui gigitan nyamuk anopheles betina

2. Penularan bukan alamiah, yaitu malaria bawaan (kongenital) lewat

transplasenta

3. Penularan mekanik, yaitu melalui transfusi darah atau jarum suntik.6

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia

dan nyamuk anopheles betina.9

1. Siklus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia,

sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam

peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit

akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian

berkembang menjadi skizoon hati yang terdiri dari 10.000 – 30.000 merozoit

hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang

berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada plasmodium vivax dan

plasmodium ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang

menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut

19 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama

berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh

menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps(kambuh).9

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke

peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah,

parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30

merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut

skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit

yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut

eritrositer.9

Pada plasmodium falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian

merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual

(gametosit jantan dan betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara

bersamaan. Hal ini terkait dengan waktu dan jenis pengobatan untuk

eradikasi.9

Siklus plasmodium knowlesi pada manusia masih dalam penelitian.

Reservoar utama plasmodium ini adalah kera ekor panjang (Macaca sp).

Kera ekor panjang ini banyak ditemukan di hutan-hutan Asia termasuk

Indonesia. Pengetahuan mengenai siklus parasit lebih banyak dipahami pada

kera dibanding manusia.9

20 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 2. Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung

gametosit, di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan

pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian

menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk

ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit

ini bersifat infektif siap ditularkan ke manusia. Masa inkubasi adalah rentang

waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala

klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung

spesies plasmodium.9

Plasmodium falciarum : 9-14 hari (12 hari)

Plasmodium vivax : 12-17 hari (15 hari)

Plasmodium ovale : 16-18 hari (17 hari)

Plasmodium malariae : 18-40 hari (28 hari)

Plasmodium knowlesi : 10-12 hari (11 hari)

1. Demam

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang

mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang

sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai

macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis Faktor) dan IL-6

(Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus

21 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 yang merupakan pusat pengaturan suhu tubuh dan terjadi demam. Proses

skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda-

beda. Plasmodium falciparum memerlukan waktu 36-48 jam. Plasmodium

vivax, plasmodium ovale, dan plasmodium malariae memerlukan waktu 72

jam. Demam pada plasmodium falciparum dapat terjadi setiap hari,

plasmodium vivax dan plasmodium ovale selang waktu satu hari (hari

1,3,5,7, dan seterusnya) dan plasmodium malariae demam timbul selang

waktu 2 hari (hari 1,4,7,10)9

2. Splenomegali

Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana plasmodium

dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan lifosit. Penambahan sel-sel radang

ini akan menyebabkan limfa membesar . setelah melalui jaringan hati,

plasmodium falciparum melepaskan 18-24 meorzoit ke dalam sirkulasi.

Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limfa dan

mengalami fagositosis serta filtrasi.9

3. Anemia

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun

yang tidak terinfeksi. Plasmodium vivax dan plasmodium ovale hanya

menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh

jumlah sel darah merah, sedangkan plasmodium malariae menginfeksi sel

darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah.

22 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Sehingga anemia dapat disebabkan oleh plasmodium vivax, plasmodium

ovale dan plasmodium malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis.

Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga

anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.9

Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limfa akan menginvasi

eritrosit. Selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam

eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit (EP) inilah yang akan

bertanggung jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia.1

Seluler

Patogenesa malaria yang banyak diteliti adalah patogenesa malaria yang

disebabkan oleh plasmodium falciparum. Malaria berat akibat plasmodium

falciparum mempunyai patogenesis yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi

plasmodium akan mengalami proses sekuestrasi, yaitu tersebarnya eritrosit

yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada

permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai

antigen plasmodium falciparum. Sitokin (TNF, IL-6 dan lain-lain) yang

diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan menyebabkan

terekspresinya reseptor endotel kapiler. Pada saat knob tersebut berikatan

dengan reseptor sel endotel sel endotel kapiler terjadilah proses sitoadherensi.

Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh

23 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemik jaringan. Terjadinya sumbatan

ini juga didukung oleh proses terbentuknya “rosette”, yaitu bergerombolnya sel

darah merah yang berparasit denga sel darah merah lainnya.1

Pada proses sitoaderensi ini juga terjadi proses imunologi yaitu

terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6 dan lain),

dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada

jaringan tertentu.1

1. Sekuestrasi

Sitoadheren menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam

sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan

mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya

plasmodium falciparum yang mengalami sekuestrasi, karena pada

plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer.

Sekuestrasi terjadi pada organ-organ vital dan hampir semua jaringan dalam

tubuh. Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak, diikuti dengan hepar dan

ginjal, paru, jantung, usus dan kulit. Sekuestrasi ini diduga memegang

peranan utama dalam patofisiologi malaria berat.1

2. Sitoadherensi

Sitoadherensi ialah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan

endotel vaskuler. Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesif yang

terletak di permukaan knob EP melekat dengan molekul-molekul adhesif

24 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 yang terletak dipermukaan endotel vaskular. Molekul adhesif di permukaan

knob secara kolektif disebut PfEMP-1 (Plasmodium falciparum

Erythrocyte Membrane Protein-1). Molekul adhesif di permukaan sel

endotel vaskular adalah CD36, trombospondin, Intercellular-Adhesion

Molecule-I (ICAM-1), Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (VCAM),

Endothel Leucocyte Adhesion Molecule-1 (ELAM-1) dan

Glycosaminoglycan Chondroitin Sulfate A. PfEMP-1 merupakan protein-

protein hasil ekpresi genetik oleh sekelompok gen yang beradaa di

permukaan knob. Kelompok gen ini disebut gen VAR. Gen VAR

mempunyai kapasitas bariasi antigenik yang sangat besar.1

3. Rosetting

Rosetting ialah berkelompoknya EP matur yang diselubungi 10 atau lebih

eritrosit yang non-parasit. Plasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi

juga yang dapat melakukan rosetting. Rosetting menyebabkan obstruksi

aliran darah lokal jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadheren.1

4. Sitokin

Sitokin terbentuk dari sel endotel, monosit dan makrofag setelah

mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS, GPI). Sitokin ini antara lain

TNF-a (Tumor Necrosis Factor alpha), interleukin-I(IL-I), interleukin-6(IL-

6), interleukin-3(IL-3), LT (lymphotoxin) dan interferon-gamma (INF-y).

Dari beberapa penelitian dibuktikan bahwa penderita malaria serebral yang

meniggal atau dengan komplikasi berat seperrti hipoglikemia mempunyai

25 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 kadar TNF-a yang tinggi. Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar

TNF-a yang rendah dari malaria serebral. Walaupun demikian hasil tidak

konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF

normal/rendah atau pada malaria serebral yang hidup dengan sitokin yang

tinggi. Oleh karenanya diduga adanya peran dari neurotransmiter yang lain

sebagai freeradical dalam kaskade ini seperti nitrit-oxide sebagai faktor

yang penting dalam patogenesa malaria berat.1

5. Nitrit Oksida

Akhir-akhir ini banyak diteliti peran mediator nitrit oksidasi (NO) baik

dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria serebral, maupun

sebaliknya NO justru memberikan efek protektif karena membatasi

perkembangan parasit dan menurunkan ekspresi molekuladhesi. Diduga

produksi NO lokal di organ terutama otak yang berlebihan dapat

mengganggu fungsi organ tersebut. Sebaliknya pendapat lain menyatakan

kadar NO yang tepat, memberikan perlindungan terhadap malaria berat.

Justru kadar NO yang rendah mungkin menimbulkan malaria berat.

Ditunjukkan dari rendahnya kadar nitrit dan nitrit total pada cairan

serebrospinal. Anak-anak penderita malaria serebral di Afrika, mempunyai

kadar arginin pada pasien tersebut rendah. Masalah peran sitokin

proinflamasi dan NO pada patogenesis malaria berat masih kontroversiala.

26 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil

berbagai penelitian sering saling bertentangan.1

7. PATOLOGI MALARIA

Studi patologi malaria hanya dapat dilakukan pada malaria falciparum

karena kematian biasanya disebabkan oleh plasmodium falciparum. Selain

perubahan jaringan dalam patologi malaria yang penting ialah keadaan

mikrovaskular dimana parasit malaria berada. Beberapa organ yang terlibat

antara lain otak, jantung, paru, hati, limpa, ginjal, usus, dan sumsum tulang.

Pada otopsi dijumpai :

- Otak yang membengkak dengan perdarahan peteki yang multipel pada

jaringan putih (white matter). Perdarahan jarang pada substansi abu-abu,

dan tidak dijumpai herniasi.

- Hampir seluruh pembuluh kapiler dan vena penuh dengan parasit.

- Pada jantung dan paru selain sekuestrasi, jantung relatif normal. Bila

anemia tampak pucat dan dilatasi.

27 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 - Pada paru di jumpai gambaran edema paru, pembentukan membran hialin,

adanya agregasi leukosit.

- Pada ginjal tampak bengkak, tubulus mengalami iskemia, sekuestrasi pada

kapiler glomerulus, prolifesi sel mesangial dan endotel. Pada pemeriksaan

imunofluoresensen dijumpai deposisi imunoglobulin pada membran basal

kapiler glomerulus.

- Pada saluran cerna bagian atas dapat terjadi perdarahan karena erosi, selain

sekuestrasi juga dijumpai iskemia yang menyebabkan nyeri perut.

- Pada sumsum tulang dijumpai dyserythropoises, makrofag mengandung

banyak pigment dan erythrophagocytosis.1

8. IMUNOLOGI

Imunitas terhadap malaria sangat kompleks, melibatkan hampir seluruh

komponen sistem imun baik spesifik maupun non-spesifik, imunitas humoral

maupun seluler, yang timbul secara alami maupun didapat (acquired) akibat

infeksi atau vaksinasi. Imunitas spesifik timbulnya lambat. Imunitas hanya

bersifat jangka pendek (short lived) dan berangkali tidak ada imunitas yang

permanen dan sempurna.1

28 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Bentuk imunitas malaria dapat dibedakan atas:

1. Imunitas alamiah non-imunologis berupa kelainan-kelainan genetik

polimorfisme yang dikaitkan dengan resistensi terhadap malaria. Misalnya:

hemoglobin S (sickle cell trait), hemoglobin C, hemoglobin E, talasemia

a/b, defisiensi glukosa-6 pospat dehidrogenase (G6PD), ovalositosis

herediter, golongan darah duffy negatif kebal terhadap infeksi plasmodium

vivax, individu dengan human leucocyte antigen (HLA) tertentu misalnya

HLA Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria

berat.1

2. Imunitas didapat non-spesifik (non-adaptive/innate). Sporozoit yang masuk

darah segera dihadapi oleh respon imun non-spesifik yang terutama

dilakukan oleh makrofag dan monosit, yang menghasilkan sitokin-sitokin

seperti TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, secara langsung

menghambat pertumbuhan parasit (sitotatik), membunuh parasit

(sitotoksik).1

3. Imunitas didapat spesifik. Tanggapan sistem imun terhadap infeksi malaria

mempunyai sifat spesies spesifik, strain spesifik dan stage spesifik.

Imunitas terhadap stadium hidup parasit (stage spesifik), dibagi menjadi :

a) Imunitas pada stadium eksoeritrositer:

Eksoeritrositer eksrtahepatal (stadium sporozoit), respons imun pada

stadium ini:

1) Antibodi yang menghambat masuknya sporozoit ke hepatosit

29 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 2) Antibodi yang membunuh sporozoit melalui opsonisasi

Contoh: sirkumsporozooit protein (Circumsporozoit protein / C S P),

Sporozoit Threonin and Asparagin Rich Protein (STARP), Sporozoit

and Liver Stage Antigen (SALSA), Plasmodium Falciparum Sporozoit

Surface Protein-2 (SSP-2)/ Trombospondin-Related Anonymous

Protein=TRAP). Eksoeritrositer intrahepatik, respon imun pada stadium

ini : Limfosit T Sitotoksik CD8+, antigen antibodi pada stadium

hepatosit. Liver Stage Antigen LSA-2, LSA-3.1

b) Imunitas pada stadium aseksual eritrositer:

Antibodi yang mengaglutinasi merozoit, antibodi yang menghambat

cytoadherance, antibodi yang menghambat pelepasan atau menetralkan

toksin-toksin parasit.

Contoh: antigen dan antibodi pada stadium merozoit : Merozoit Surface

Antigen/Protein (MSA/MSP-1), MSA-2, MSP-3, Apical Membrane

Antigen (AMA-1), Erytricyte Binding Antigen-175 (EBA-175),

Rhoptry Associated Protein -1 (RAP-1), Glutamine Rich Protein

(GLURP). Antigen dan anibodi pada stadium aseksual eritrositer : pf-

155/Ring Eritrocyte Surface Antigen (RESA), pf-155 Ring Eritrocyte

Surface Antigen (RESA), Serine Repeat Antigen (SERA), Histidine

Rich Protein-2 (HRP-2), plasmodium falciparum Eritrocyte Membrane

30 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Protein (pf-EMP-2), Mature Parasite Infective Erytrocyte Surface

Antigen (MESA), pf EMP-3, Heat Shock Protein-70 (HSP-70).1

c) Imunitas pada stadium seksual eritrositer:

Antibodi yang membunuh gametosit, antibodi yang menghambat

fertilisasi, antibodi yang menghambat transformasi zigot menjadi

ookinete, antigen/antibodi pada stadium seksual pre-fertilisasi: pf-230

(ransmission Blocking Antibody), pf-48/45, pf-7/25, pf-16, pf-320 dan

antigen/antibodi pada stadium seksual post-fertilisasi, misal: pf-25, pf-

28.1

Perhartian pembuatan vaksin banyak ditujukan pada stadium sporozoit,

terutama dengan menggunakan epitop tertentu dari sirkumsporozoit. Respon

imun spesifik ini diatur dan/atau dilaksanakan langsung oleh limfosit T untuk

imunitas seluler dan limfosit B untuk imunitas humoral.1

31 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 9. GEJALA KLINIS MALARIA

Manifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya

transmisi infeksi malaria. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis

plasmodium (plasmodium falciparum sering memberikan komplikaasi ), daerah

asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi

sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetik, keadaan kesehatan dan

nutrisi, kemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.1

32 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Manifestasi Umum Malaria

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan

splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium.

Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan,

malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi

dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-

kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada plasmodium vivax dan

ovale, sedangkan pada plasmodium falciparum dan malariae keluhan

prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.1

Gejala yang klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria”secara berurutan: periode

dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering membungkus diri

dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan

bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur,

diikuti dengan periode panas: penderita muka merah, nadi cepat, dan panas

badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat: penderita

berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat. Trias

malaria lebih sering terjadi pada infeksi plasmodium vivax, pada plasmodium

falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Perioode

tidak panas berlangsung 12 jam pada plasmodium falciparum, 36 jam pada

plasmodium vivax dan ovale, 60 jam pada plasmodium malariae.1

33 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Gejala klinis yang paling khas dari malaria dan jarang ditemukan pada

penyakit infeksi lainnya adalah demam paroksismal yang diselingi dengan

periode rasa lelah (fatigue), namun diluar periode tersebut, kondisi penderita

tampak relatif baik. Gejala klasik dari demam paroksismal malaria meliputi

demam tinggi, menggigil, berkeringat, dan sakit kepala. Demam paroksismal

timbul bertepatan dengan pecahnya skizon yang terjadi setiap 48 jam pada

plasmodium vivax dan plasmodium ovale (periodisitas tertiana) dan setiap 72

jam pada plasmodium malariae (periodisitas quartana).5

Relaps jangka pendek menggambarkan timbulnya kembali gejala setelah

serangan pertama yang diakibatkan dari bertahannya bentuk eritrosit didalam

aliran darah. Relaps jangka panjang adalah munculnya kembali gejala demam

waktu yang lama setelah serangan pertama, biasanya disebabkan karena

lepasnya merozoit dari sumber eksoeritrositik di hati. Relaps jangka panjang

terjadi pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale karena dapat bertahan

hidup di dallam hati dan pada plasmodium malariae karena dapat bertahan

hidup di dalam eritrosit.5

34 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria.

Beberapa mekanisme terjadinya anemia ialah: pengrusakan eritrosit oleh

parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis oleh karena proses

complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan

pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa

(splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba

setelah 3-hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan

hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh

terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa

menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolisme,

antigenik dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.1

35 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah:1

- Serangan primer: yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai

terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil: panas dan

berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang

tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan immunitas penderita.

- Periode latent: yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama

terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan

paroksismal.

- Recrudescense: berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8

minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi

berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan

primer.

- Recurrence: yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24

minggu berakhirnya serangan primer.

- Relaps atau Rechute: ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang

lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi primer yaitu

setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya

terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati)

pada malaria vivax atau ovale.

36 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Manifestasi Klinis Malaria Tropikana

Malaria tropikana merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan

panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan

sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari . malaria tropikana

mempunyai perlangsungan yang cepat, dan parasitemia yang tinggi dan

menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal yang sering dijumpai

yaitu sakit kepala, nyeri belakang/tungkai, lesu, perasaan dingin, mual,

muntah, dan diare. Parasit sulit ditemui pada penderita dengan pengobatan

supresif. Panas biasanya ireguler dan tidak periodik, sering terjadi

hiperpireksia dengan temperatur diatas 40ᵒC. Gejala lain berupa konvulsi,

pneumonia aspirasi dan banyak keringat walaupun temperatur normal. Apabila

infeksi memberat nadi cepat, nausea, muntah, diare menjadi berat dan diiikuti

kelainan paru (batuk). Splenomegali dijumpai lebih sering dari hepatomegali

dan nyeri pada perabaan, hati membesar dapat disertai timbulnya ikterus.

Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler.

Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis.1

37 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Manifestasi Klinis Malaria Tertiana

Inkubasi 12-17 hari, kadang-kadang lebih panjang 12-20 hari. Pada hari-

hari pertama padas iregular, kadang-kadang remiten atau intermiten, pada saat

tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe

panas menjadi intermiten dan periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias

malaria. Serangan paroksismal biasanya terjadi pada waktu sore hari.

Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari.1

Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah

14 hari, limpa masih membesar dan panas masih berlangsung. Pada akhir

minggu kelima panas mulai menurun secara krisis. Pada vivax manifestasi

klinik dapat berlangsung secara berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat

membesar sampai derajat 4 atau 5 (ukuran hackett). Malaria serebral jarang

terjadi. Edema tungkai disebabkan karena hipoalbuminemia. Mortalitas

malaria vivax rendah tetapi morbiditas tinggi karena seringnya terjadi relaps.

Pada penderita yang semi imune perlangsungan malaria vivax tidak spesifik

dan ringan saja. Parasitemia hanya rendah, serangan demam hanya pendek dan

penyembuhan lebih cepat. Resistensi terhadap kloroquin pada malaria vivax

juga dilaporkan di Irian Jaya dan daerah lainnya. Relaps sering terjadi karena

keluarnya bentuk hipnozoit yang tertinggal di hati pada saat status imun tubuh

menurun.1

38 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Manifestasi Klinis Malaria Ovale

Merupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis malaria. Masa

inkubasi 11-16 hari, serangan peroksismal 3-4 hari terjadi malam hari dan

jarang lebih dari 10 kali walaupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi

campuran dengan plasmodium lain, maka plasmodium ovale tidak akan

tampak di darah tepi, tetapi plasmodium yang lain akan ditemukan. Gejala

klinis hampir sama dengan malaria vivax, lebih ringan, puncak panas lebih

rendah dan perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh spontan tanpa

pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang

sampai dapat diraba.1

Manifestasi Klinis Malaria Quartana

Malaria malariae banyak dijumpai di daerah Afrika, Amerika Latin,

sebagian Asia. Penyebarannya tidak seluas plasmodium vivax dan

plasmodium falciparum. Masa inkubasi 18-40 hari. Manifestasi klinik seperti

pada malaria vivax hanya perlangsungan lebih ringan, anemia jarang terjadi,

splenomegali sering dijumpai walaupun pembesaran ringan. Serangan

paroksismal terjadi tiap 3-4 hari, biasanya pada waktu sore dan parasitemia

sangat rendah <1%.1

39 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Komplikasi jarang terjadi, sindroma nefrotik dilaporkan pada infeksi

plasmodium malariae pada anak-anak Afrika. Diduga komplikasi ginjal

disebabkan oleh karena deposit kompleks immun pada glomerulus ginjal. Hal

ini terbukti dengan adanya peningkatan IgM bersama peningkatan titer

antibodinya. Pada pemeriksaan dapat dijumpai adanya edema, ascites,

proteinuria yang banyak, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.

Keadaan ini prognosisnya jelek, respon terhadap pengobatan anti malaria tidak

menolong, diet dengan kurang garam dan tinggi protein, dan diuretik boleh

dicoba, steroid tidak berguna. Pengobatan dengan azatioprin dengan dosis 2-

2,5 mg/kgBB selama 12 bulan tampaknya memberikan hasil yang baik,

siklofosfamid lebih sering memberikan effek toksik. Recrudescense sering

terjadi pada plasmodium malariae, parasit dapat bertahan lama dalam darah

perifer , sedangkan bentuk diluar eritrosit (di hati) tidak terjadi pada

plasmodium malariae.1

40 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 10.DIAGNOSIS MALARIA

1. Anamnesis

a) Demam paroksismal, hilang timbul, pada saat demam disertai dengan

menggigil, berkeringat. Serangan demam sering tidak teratur dan jarang

periodik, berlangsung setiap 48 jam (hari ke-1, 3, 5, dst) dari serangan

demam sebelumnya pada malaria tertiana dan malaria ovale, dan

berlangsung setiap 72 jam (hari ke 1, 4, 7) dari serangan demam

sebelumnya pada malaria quartana. Semakin muda usia maka serangan

demam tidak spesifik, terutama pada anak <5 tahun.

b) Periode paroksismal terdiri atas stadium demam (hot stage), pada

stadium ini penderita merasa kepanasan, suhu badan meningkat dengan

cepat, muka merah, kulit kering, dan terasa sangat panas seperti

terbakar. Stadium ini berlangsung antara 2-12 jam. Stadium menggigil

(cod stage), dimulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin,

gigi gemeretak, badan gemetar, bibir dan jari-jari pucat atau sianosis,

stadium ini berlangsung antara 15 menit – 1 jam. Stadium berkeringat

(sweating stage), penderita berkeringat banyak sekali kemudian suhu

badan menurun dengan cepat kadang-kadang sampai hipotermia.

Stadium ini berlangsung 1-2 jam.

c) Parokisme jarang dijumpai pada anak, stadium dingin seringkali

bermanifestasi sebagai kejang.

41 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 d) Pada pasien non imun/ immunokompromais:

1) Dengan infeksi tunggal, demam paroksisme jelas (dengan interval

tertentu) yang dikelilingi periode bebas demam. Sebelum demam,

pasien merasa lemah, nyeri kepala, tidak ada nafsu makan, mual

atau muntah.

2) Dengan infeksi majemuk/ campuran, demam terus menerus tanpa

interval (infeksi lebih dari satu jenis plasmodium/ infeksi berulang

dari satu jenis plasmodium).

e) Pada pasien yang imun/ immunokompeten, gejala klinis minimal.

f) Anemi/ pucat, malaise/ lemah, anorexia/ tidak ada nafsu makan, nausea/

mual, vomit/ muntah, nyeri punggung, nyeri daerah perut, myalgia/

nyeri otot, atralgia/ nyeri sendi.

g) Pasien berasal dari daerah endemik malaria, atau riwayat bepergian ke

daerah endemik malaria (malaria ovalle di Afrika dan Pasifik Barat,

malaria tertiana/ vivax dan malaria tropikana/ falciparum tersering di

daerah Indonesia).

h) Faktor resiko

- Riwayat menderita malaria sebelumnya

- Tinggal di daerah yang endemik malaria

- Pernah berkunjung 1-4 minggu di daerah endemik malaria

- Riwayat mendapat transfusi darah

- Riwayat minum obat malaria. 6,9,10,11

42 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 2) Pemeriksaan

a) Pemeriksaan fisis

- Pada malaria ringan, dijumpai anemia, muntah, diare, ikterus,

hepatosplenomegali.

- Pada malaria berat, yang disebabkan oleh plasmodium falciparum,

disertai satu atau gejala sebagai berikut:

- Hipotensi, dengan tekanan darah dibawah normal

- Hiperpireksia, dengan suhu >40ᵒC

- Anemia berat, dengan kadar Hb <7 gr/ dl

- Perdarahan atau koagulasi intravaskuler diseminata

- Ikterus, dengan kadar bilirubin serum >50 mg/ dl

- Hiperparasitemia, bila eritrosit >5% dihinggapi parasit

- Kesadaran menurun, akibat malaria serebral

- Hipoglikemia, kadang-kadang akibat terapi kuinin

- Gagal ginjal, dengan kadar kreatinin serum >3 gr/ dl, dan diuresis

<400 ml/ 24 jam

- Gangguan asam basa

43 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 - Tanda-tanda syok.6,10

b) Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Tetes Darah Untuk Malaria

Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya

parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa.

Pemeriksaan satu kali dengan hasil neegatif tidak mengenyampingkan

diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif

maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan

sebaiknya dilakukan oleh tenaga laboratorik yang berpengalaman

dalam pemeriksaan malaria. Pemeriksaan pada saat penderita demam

atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit.

Pemeriksaan dengan stimulasi adrenalin 1:1000 tidak jelas

manfaatnya dan sering membahayakan terutama penderita dengan

hipertensi. Pemeriksaan parasit malaria melalui aspirasi sumsum

tulang hanya untuk maksud akademis dan tidak sebagai cara diagnosis

yang praktis. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan

melalui:1

Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk

menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak

dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya

untuk study di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu

44 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit

dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandang dengan

pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa

200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak

ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal

dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit

10.000/uL maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50

merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.1

Tetesan darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium,

bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit

dinyatakan sebagai hitung parasit (parasit count), dapat dilakukan

berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel

darah merah. Bila jumlah parasit >100.000/uL darah menandakan

infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa

penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan

jumlah parasit yang minimal. Pengecatan dilakukan dengan cat

Giemsa atau Leishman’s atau Field’s dan juga Romanowsky.

Pengecatan Giemsa yang umum dipakai padaa beberapa laboratorium

dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup

baik.1

45 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 -
Tes Antigen: P-F test

Yaitu mendeteksi antigen dari plasmodium falciparum (Histidine

Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak

memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan

alat khusus. Deteksi untuk antigan vivax sudah beredar di pasaran

yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat

dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara

immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes

OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/uL darah

dan dapat membedakan apakah infeksi plasmodium falciparum atau

plasmodium vivax. Sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah

salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal

sebagai tes cepat (Rapid Test). Tes ini tersedia dalam berbagai nama

tergantung pabrik pembuatnya.1

- Tes Serologi

Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan

memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna

mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau keadaan

dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat

untuk diagnosis sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari

parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian

46 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap

sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif. Metode-metode

tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immuno-

prepicitation tehniques, ELISA test, radio-immunoassay.1

- Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi

amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun

spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit

sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai

sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.1

47 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 11.TERAPI MALARIA

1) Penangan Penderita Tanpa Komplikasi

Semua individu dengan infeksi malaria yaitu mereka dengan

ditemukannya plasmodium aseksual di dalam darahnya, malaria klinis

tanpa ditemukan parasit dalam darahnya perlu diobati.1

Prinsip pengobatan malaria : 1) Penderita tergolong malaria biasa (tanpa

komplikasi) atau penderita malaria berat/ dengan komplikasi. “penderita

dengan komplikasi/ malaria berat memakai obat parenteral, malaria biasa

diobati dengan per oral”, 2) Penderita malaria harus mendapatkan

pengobatan yang efektif, tidak terjadi kegagalan pengobatan dan mencegah

terjadinya transmisi yaitu dengan pengobatan ACT (Artemisinin base

Combination Therapy), 3) Pemberian pengobatan dengan ACT harus

berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yang positif dan dilakukan

monitoring efek/ respon pengobatan, 4) Pengobatan malaria klinis/ tanpa

hasil pemeriksaan malaria memakai obat non-ACT.1

2) Pengobatan Penderita Malaria

Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria

dengan memakai obat ACT (Artremisinin base Combination Therapy).

Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif

dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Selain itu

48 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 artemisin juga bekerja membunuh plasmodium dalam semua stadium

termasuk gametosit. Juga efektif terhadap semua spesies, plasmodium

falciparum, plasmodium vivax maupun lainnya. Laporan kegagalan

terhadap ART belum dilaporkan saat ini.1

Golongan artemisinin

Berasal dari tanaman Artemisia annua. L yang disebut dalam bahasa Cina

sebagai Quinghaosu. Obat ini termasuk kelompok seskuiterpen lakton

mempunyai beberapa formula seperti L artemisinin, artemeter, arte-eter,

artesunat, asam artelinik, dan dihidroartemisinin. Obat ini bekerja sangat

cepat dengan paruh waktu kira-kira 2 jam, larut dalam air, bekerja sebagai

obat sizontocidal darah. Karena beberapa penelitian bahwa pemaakaian

obat tunggal menimbulkan terjadinya rekurensi, maka direkomendasikan

untuk dipakai dengan kombinasi obat lain. Dengan demikian juga akan

memperpendek pemakaian obat. Obat ini cepat diubah dalam bentuk

aktifnya dan penyediaan ada yang oral, parenteral/ injeksi dan suppositoria.1

Pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy)

Penggunaan golongan artemisin secara monoterapi akan mengakibatkan

terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan

artemisin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain.

Hal ini disebut Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Kombinasi

obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fixed dose) atau kombinasi

tidak tetap (non-fixed dose). Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan

49 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 pemberian pengobatan. Contoh ialah “Co-Artem” yaitu kombinasi

artemeter (20 mg) + lunefantrine (120 mg). Dosis Coartem 4 tablet 2x 1

sehari selamat 3 hari. Kombinasi tetap yang lain ialah dihidroartemisin (40

mg) + piperakuin (320 mg) yaitu “Artekin” . Dosis artekin untuk dewasa :

dosis awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam, masing-

masing 2 tablet.

Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya:

Artesunat + meflokuin

Artesunat + amodiakin

Artesunat + klorokuin

Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin

Artesunat + pironaridin

Artesunat + chlorproguanil-dapson (CDA/ Lapdap plus)

Dihidroartemisinin + piperakuin + trimethroprim (Artecom)

Artecom + primakuin (CV8)

Dihidroartemisin + naptokuin

Dari kombinasi di atas yang tersedia di Indonesia saat ini ialah

kombinasi artesunate + amodiakuin dengan nama dagang

“ARTESDIAQUINE” atau Artesumoon. Dosis untuk orang dewasa yaitu

artesunate (50 mg/ tablet) 200 mg pada hari I-III (4 tablet). Untuk

amodiakuin (200 mg/ tablet) yaitu 3 tablet hari I dan II dan 11/2 tablet hari

III. Artesumoon ialah kombinasi yang dikemas sebagai blister dengan

50 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 aturan pakai tiap blister/ hari (artesunate + amodiakuin) diminum selama 3

hari. Dosis amodiakuin adalah 25-30 mg/kgBB selama 3 hari.1

Pengembangan terhadap pengobatan masa depan ialah dengan

tersedianya formula kombinasi yang muda bagi penderita baik dewasa

maupun anak (dosis tetap) dan kombinasi yang paling poten dan efektif

dengan toksisitas yang rendah. Sekarang sedang dikembangkan obat semi

sinthetik artemisin seperti artemison ataupun trioksalon sintetik.1

Catatan: untuk pemakaian obat golongan artemisin HARUS disertai/

dibuktikan dengan pemeriksaan parasit yang positif, setidak-tidaknya

dengan tes cepat antigen yang positif. Bila malaria klinis/ tidak ada hasil

pemeriksaan parasitologik TETAP menggunakan obat non-ACT.1

Obat non-ACT

- Klorokuin Difosfat/ Sulfat, 250 mg (150 mg basa), dosis 25 mg

basa/kgBB untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kgBB hari I dan hari II, 5 mg/kgBB

pada harii III. Pada orang dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I dan II,

dan 2 tablet hari III. Dipakai untuk plasmodium falciparum maupun vivax.

- Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), (500 mg sulfadoksin + 25 mg

pirimetamin), dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal (1 kali). Atau dosis

anak memakai takaran pirimetamin 1,25 mg/kgBB. Obat ini hanya dipakai

untuk plasmodium falciparum dan tidak efektif untuk plasmodium vivax.

Bila terjadi kegagalan dengan obat klorokuin dapat menggunakan SP.

51 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 - Kina Sulfat: (1 tablet 220 mg), dosis yang dianjurkan ialah 3x10 mg/kgBB

selama 7 hari, dapat dipakai untuk plasmodium falciparum maupun

plasmodium vivax. Kina dipakai sebagai obat cadangan untuk mengatasi

resistensi terhadap klorokuin dan SP. Pemakaian obat ini untuk waktu yang

lama (7 hari) menyebabkan kegagalan untuk memakai sampai selesai.

- Primakuin: (1 tablet 15 mg), dipakai sebagai obat pelengkap/ pengobatan

radical terhadap plasmodium falciparum maupun plasmodium viivax.

Pada plasmodium falciparum dosisnya 45 mg (3 tablet) dosis tunggal

untuk membunuh gamet, sedangkan untuk plasmodium vivax dosisnya 15

mg/ hari selama 14 hari yaitu untuk membunuh gamet dan hipnozoit (anti

relaps).1

Penggunaan obat kombinasi non-act

Apabila pola resistensi masih rendah dan belum terjadi multiresistensi,

dan belum tersedianya obat golongan artemisinin, dapat menggunakan

obat standar yang dikombinasikan. Contoh kombinasi ini adalah sebagai

berikut: a) Kombinasi klorokuin + sulfadoksin-pirimetamin, b) Kombinasi

SP+kina, c) Kombinasi klorokuin+doksisiklin/ tetrasiklin, d) Kombinasi

SP+doksisiklin/ Tetrasiklin, e) kina+diksisiklin tetrasiklin, f)

kina+klindamisin.1

Pemakaian obat-obat kombinasi ini juga harus dilakukan monitoring

respon pengobatan sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria

berlangsung cepat dan meluas.1

52 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 3) Resistensi Terhadap Obat Malaria

Kira-kira 40 tahun lalu telah terdeteksi beberapa strain plasmodium

falciparum yang reistensi terhadap proguanil dan pirimetamin. Ini

menandakan kemampuan plasmodium falciparum tetap hidup dengan

pemberian kemoterapi anti malaria. Beberapa laporan tentang resistensi

terhadap obat malaria, yaitu terhadap 4 aminokuinolin (klorokuin dan

amodiakuin) tahun 1957 di Thailand dan tahun 1959 di perbatasan

Kolumbia dan Venezuela. Tahun 1978 dilaporkan beberapa daerah Afrika

yang resisten terhadap klorokuin, yaitu Kenya, pulau Komoro, Madagaskar,

Tanzania, Uganda, dan Zambia, dan tahun 1983 di daerah Pasifik Barat,

India dan Cina Selatan. Tahun 1993 beberapa daerah plsmodium falciparum

yang masih sensitif terhadap klorokuin antara lain Karabia, Terusan

Panama, Oman dan daerah perbatasan Yaman dengan Arab Saudi.1

Malaria falciparum yang resistensi terhadap klorokuin in vitro atau in

vivo pernahh dilaporkan di 27 propinsi Indonesia dengan bervariasi dari

derajat RI-RIII. Resistensi terhadap sulfadoksin-pirimetamin di 11 propinsi

(Irian Jaya, Lampung, Jawa Tengah, Sumatera Utara, Aceh, Riau, Sulawesi

Selatan, DKI Jakarta, Kalimantan Timur, dan Sulaweis Utara), dengan

derajat RI-RII, resistensi terhadap kina di 5 propinsi (Jawa Barat, Jawa

Tengah, NTT, Irian Jaya, dan Kalimantan Timur) sedangkan terhadap

meflokuin di 3 propinsi (Jawa Tengah, Irian Jaya, dan Kalimantan Timur)

denngan derajat RI-RIII dan Halofantrin di Kalimantan Timur, walaupun

53 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 obat-obatan tersebut belum dipakai di Indonesia. Kasus resistensi yang

ditemukan di DKI Jakarta dan Bali adalah merupakan kasus import. Dalam

5 tahun terakhir perkembangan kasus resistensi sudah demikian meluas,

tercatat sudah lebih dari 10 propinsi yang mengalami resistensi lebih dari

25% terhadap obat klorokuin maupun SP.1

Deteksi Resistensi Terhadap Obat Malaria:

Tes In Vivo

Secara praktis, dengan resistensi terhadap obat malaria dapat diliat pada

kasus akut malaria falciparum yang tidak berespon dengan pengobatan

standar atau terjadi rekrudesensi dari gejala dan parasit dalam darah yang

terdeteksi setelah hilang sementara waktu oleh karena pengobatan. Kriteria

untuk mengetahui parasit malaria resistensi terhadap 4 aminokuinolin

dipergunakan sejak tahun 1974 sebagai prosedur baku untuk menentukan

respon parasit malaria terhadap klorokuin dan telah direkomendasikan oleh

WHO. Tes in vivo meliputi tes standard yaitu dilakukan pemeriksaan darah

tetes tebal malaria setiap hari selama 7 hari yang biasanya dilakukan di RS

atau PUSKESMAS rawat inap atau tes diperpanjang/ lengkap yang

biasanya dilakukan di lapangan/ di lokasi yaitu tes selama 28 hari,

pemeriksaan malaria ditambah dengan hari 14, 21 sampai 28 hari setelah

pengobatan. Untuk mengetahui resistensi lebih awal dipergunakan tes 3

hari, yaitu dilakukan pemeriksaan malaria tiap hari sampai 48 jam setelah

pengobatan (hari ke-3).1

54 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Interpretasi hasil tes:

- Resisten derajat III: bila parasit tidak menurun atau malahan naik pada

standard tes 7 hari atau hitung parasit pada 48 jam pengobatan tidak turun

di bawah 75% dibandingkan hari I (sebelum terapi) pada tes 3 hari.

- Resistensi derajat II: bila parasit menurun tetapi tidak pernah hilang

selama 7 hari atau hilang sementara kemudian muncul kembali pada hari

ke-7 pada tes standar.

- Resistensi derajat I dini: parasit menjadi negatif selama 7 hari, tetapi

muncul kembali setelah hari ke-8 sampai hari ke-14.

- Resistensi derajat I kasep: parasit menjadi negatif selama 7 hari, tetapi

muncul kembali setelah hari ke-15 sampai hari ke-28.1

Tes resistensi diatas hanya ditentukan berdasarkan pemeriksaan parasit,

oleh karena WHO pada tahun 1996 yang disempurnakan pada tahun 2001

menetapkan penetuan respon terhadap pengobatan yang memasukkan

kriteria klinis disamping pemeriksaan parasitologis.1

Tes In Vitro

Dengan menggunakan tes standar kit yang didistribusi oleh WHO di

Manila. Medium yang sama digunakan pada TRAGER’S kultur. Tes terdiri

dari:

55 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 - Piringan plastik ukuran 8x12 cm, mengandung 12 obat yang diencerrkan

(klorokuin, quinine atau meflokuin sesuai kebutuhan) dan kontrol.

- Darah heparin/ EDTA diteteskan pada medium, kemudian diiinkubasi

pada suhu 37,5ᵒC selama 24-26 jam.

- Setelah itu supernatan diambil dan dibuat preparat tebal.

- Setelah pengecatan, hasil tes didapat dengan menghitung proporsi skizont

dewasa dibandingkan dengan kontrol.1

12.PENCEGAHAN DAN VAKSIN MALARIA

Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang

non-imun, khususnya pada turis nasional maupun internasional. Kemo-

profilaktis yang dianjurkan ternyata tidak memberikan perlingungan secara

penuh. Oleh karenanya masih sangat dianjurkan untuk memperhatikan tindakan

pencegahan untuk menghindarkan diri dari gigitan nyamuk yaitu dengan cara:

1) Tidur dengan kelambu sebaiknya dengan kelambu impregnated (dicelup

peptisida: pemethrin atau delltamethrin). 2) Menggunakan obat pembunuh

nyamuk , gosok spray, asap, elektrik. 3) Mencegah berada di alam bebas dimana

nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi (baju lengan panjang,

kaus/ stocing). Nyamuk akan menggigit diantara jam 18.00 sampai jam 06.00.

Nyamuk jarang pada ketinggian diatas 2000 m. 4) Memproteksi tempat tinggal/

kamar tidur dengan nyamuk dengan kawat anti-nyamuk.1

56 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Bila akan digunakan kemoprofilaktis perlu diiketahui sensitivitas

plasmodium di tempat tujuan. Bila daerah dengan klorokuin sensitif (seperti

Minahasa) cukup profilatis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin

diphospat) tiap minggu 1 minggu sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba

kembali. Profilaktis ini juga dipakai pada wanita hamil di daerah endemik atau

pada indivudu yang terbukti imunitasnya rendah (sering terinfeksi malaria).

Pada daerah dengan resisten klorokuin dianjurkan doksisiklin 100

mg/kgBB/hari. Etaquin, Atovaquone/Proguanil (Malarone) dan Azitromycin.1

Vaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam pengembangan. Hal yang

menyulitkan ialah banyaknya antigen yang terdapat pada plasmodium selain

pada masing-masing bentuk stadium pada daur plasmodium.1

Oleh karena yang berbahaya adalah plasmodium falciparum sekarang baru

ditujukan pada pembuatan vaksin untuk proteksi terhadap plasmodium

falciparum. Pada dasarnya ada 3 jenis vaksin yang dikembangkan yaitu vaksin

sporozoit (bentuk intra hepatik), vaksin terhadap bentuk aseksualdan vaksin

trasmission blocking untuk melawan bentuk gametosit. Vaksin bentuk aseksual

yang pernah dicoba ialah SPF-66 atau yang dikenal sebagai vaksin Patarroyo,

yang pada penelitian akhir-akhir ini tidak dapat dibuktikan manfaatnya. Vaksin

spoorozoit bertujuan mencegah sporozoit menginfeksi sell hati sehingga

diharapkan infeksi tidak terjadi. Vaksin ini dikembangkan melalui

ditemukannya antigen circumsporozoit. Uji coba pada manusia tampaknya

memberikan perlindungan yang bermanfaat, walaupun demikian uji lapangan

57 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 sedang dalam persiapan. HOFFMAN berpendapat bahwa vaksin yang ideal

ialah vaksin yang multi-stage (sporozoit, aseksual), multivalen (terdiri beberapa

antigen) sehingga memberikan respon multi-imun. Vaksin ini dengan teknologi

DNA akan diharapkan memberikan respon terbaik dan harga yang kurang

mahal.1

13.KOMPLIKASI MALARIA

Pada kondisi sakit yang parah, dapat terjadi hipoglikemia, gawat napas,

syok, dan koma. Sebagian galur parasit menjadi resisten terhadap terapi

tradisional.17

14.DIAGNOSIS BANDING MALARIA

Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga

dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem

respiratorius, influenza, bruselosis, damam tifoid, demam dengue, dan infeksi

bakterial lainnya seperti pneumonia, infeksi saluran kencing, tuberkulosis. Pada

daerah hiper-endemik seirng dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi

sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukkan gejala

klinis malaria. Pada malaria berat diagnosa banding tergantung manifestasi

malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam

tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. Hepatitis pada

58 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 saat timbul ikterus biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral

harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya seperti meningitis,

ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis. Penurunan esadaran dan koma

dapat terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, uremi), gangguan

serebrovaskuler (stroke), eklampsia, epilepsi, dan tumor otak.1

15.MALARIA PADA KEHAMILAN

Malaria llebih sering dijumpai pada kehamilan trimester I dan II

dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. Malaria berat juga lebih sering

pada wanita hamil dan masa puerperium di daerah mesoendemik dan

hipoendemik. Hal ini disebabkan karena penurunan imunitas selama

kehamilan. Beberapa faktor yang menyebabkan turunnya respon imun pada

kehamilan seperti: peningkatan dari hormon steroid dan gonodotropin, a.

foetoprotein dan penurunan dari limfosit menyebabkan kemudahan terjadinya

infeksi malaria. Ibu hamil dengan infeksi HIV cenderung mendapatkan infeksi

malaria dan sering mendapatkan malaria kongenital pada bayinya dan berat

bayi lahir rendah.1

Komplikasi pada kemhamilan karena infeksi malaria ialah aboortus,

penyakit pada partus (anemia, hepatosplenomegali), bayi lahir dengan berat

badan rendah, anemia, gangguan fungsi ginjal, edema paru, hipoglikemia dan

malaria kongenital. Oleh karenanya perlu pemberian obat pencegahan terhadap

59 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 malaria pada ibu hamil di daerah endemik. Pencegaha terhadap malaria pada

ibu hamil dengan pemberian klorokuin 250 mg tiap minggu mullai dari

kehamilan trimester III sampai satu bullan postpartum.1

16.PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN MALARIA

Yaitu penyakit atau keadaan klinik yang sering dijumpai pada daerah

endemik malaria yanng ada hubungannya dengan infeksi parasit malaria yaitu

Sindrom Splenomegali Tropik (SST), Sindrom Nefrotik (SN) dan Burkit

Limfoma (BL).1

Sindrom Splenomegali Tropik (SST)

SST sering dijumpai di negara tropik yang penyebabnya antara lain malaria,

kala-azar, schistosomiasis, disebut juga Hypereactive Malarial Splenomegaly

(Big Spleen Disease) SST baerbeda dengan splenomegali karena malaria.

Splenomegali karena malaria sering dijumpai di daerah endemik malaria

dengan parasitemia intermiten dan ditemukan hemozoin (pigmen malaria) pada

sistem retikulo-endotelial. Seringa pada umur dewasa dengan terbentuknya

imunitas, parasitemia menghilang dan limpa mengecil. Pada SST terjadi pada

penduduk daerah endemik biasanya anka-anak, spleen tidak mengecil, bahkan

membesar, terjadi peningkatan serum IgM dan antibodi terhadap malaria.

Etiologi diduga merupakan respon imunologik terhadap malaria dimana terjadi

peningkatan dari IgM.1

60 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Gejala klinik berupa bengkak pada perut karena splenomegali, merasa

llemah, anoreksia, berat badan turun dan anemia. Pembesaran limpa mencapai

umbilikus sampai fossa iliaka (derajat 4-5 Hackett). Anemia biasanya

normokromik-normositik dapat terjadi pada kehamilan dengan SST, sedangkan

trombositopenia jarang menyebabkan manifestasi perdarahan. Kriteria

diagnostik yang dipakai untuk menegakkan SST yaitu:1

- Splenomegali (limpa >10 cm bawah arcus costarium) dan anemia

- Antibodi terhadap malaria meningkat

- IgM meningkat >2 SD dari normal setempat

- Penurunan besarnya limpa, IgM dan antibodi setelah 3 bulan pengobatan

kemoprofilaktis

- Limfositosis pada sinusoid hati

- Respon imunitas selluler dan humoral normal terhadap antigen

- Respon limfosit normal terhadap Phytophaemagglutinin (PHA)

- Hipersplenism terjadi hanya padaa beberapa kasus dan berhubungan

dengan besarnya splenomegali

- Limfositosis perifer dan pada sumsum tulang

- Volume plasma meningkat

61 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 17.PERSPEKTIF ISLAM

Sesuatu yang tidak akan dipungkiri siapa pun adalah kehidupan ini hanya

dalam satu keadaan. Ada senang, ada duka. Ada canda, begitu juga tawa.

Addaa sehat, namun juga ada kalanya sakit. Dan semua iini adalah sunatullah

yang mesti dihadapi orang manapun.12

Diantara hal yang paling menarik dalam hal ini adalah dimana seorang

manusia menghadapi ujian berupa sakit. Tentu keadaan sakit ini lebih sedikit

dan sebentar dibanding keadaan sehat. Yang perlu diketahui oleh setiap

muslim adalah tidaklah Allah menetapkan (mentakdirkan) suatu takdir

melainkan di balik takdir itu terdapat hikmah, baik diketahui ataupun tidak.

Dengan demikian, hati seorang muslim harus senantiasa ridha dan pasrah

kepada ketetapan Tuhan-Nya.12

Saat seseorang mengalami sakit, hendaknya ia menyadari bahwa para Nabi

dan Rasul yang merupakan manusia mulia sepanjang serajah juga pernah

mengalaminya. Bahkan dengan adanya sakit itu mengantarkannya menuju

pintu taubat. Justru ketika sakit itu tidak ada, malah membuat banyak orang

sombong dan congkak. Lihatlah Firáun yang tidak pernah percaya Allah timpa

ujian sakit sepanjang hidupnya, membuatnya sombong terlampau batas

sampai-sampai berani menyatakan Äkulah tuhanmu yang paling tinggi” (QS.

An-Naziát/ Orang-Orang Yang Mencabut 70:24).12,13

62 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Allah berfirman “Dan sesungguhnya Kami telah mengutus (rasul-rasul)

kepada umat-umat yang sebelum kamu, kemudian Kami siksa mereka dengan

(menimpakan) kesengsaraan dan kemelaratan, supaya mereka memohon

(kepada Allah) dengan tunduk merendahkan diri” (QS. Sl-Anám/ Ternak

6:42).12,13

Hiburan Untuk Orang Yang Tertimpa Musibah

Agar sakit itu berubah kebahagiaan, bukan keluh kesah, hendaknya seorang

muslim mengetahui janji-janji yang Allah berikan, baik dalam Al-Quran

maupun melalui lisan Rasul-Nya Nabi Muhammad.12

Allah berfirman “Katakanlah (Muhammad),”Sekali-kali tidak akan

menimpa kami melainkan apa yang telah ditetapkan Allah untuk kami. Dialah

pelindung kami, dan hanya kepada Allah orang-orang yang beriman harus

bertawakal””. (QS. At-Taubah/ Penyesalan 9:51).12,13

Juga firman-Nya “Tiada suatu pun yang menimpa di bumi dan (tidak pula)

pada dirimuu sendiri melainkan telah tertulis dalam kitab (Lauhul Mahfuzh)

sebelum Kami menciptakannya. Sesungguhnya yang demikian itu adalah

mudah bagi Allah. (Kami jelaskan yang demikian itu) supaya kamu jangan

berduka cita terhadap apa yang luput dari kamu, dan supaya kamu jangan

terlalu gembira terhadap apa yang diberikan-Nya kepadamu. Dan Allah tidak

63 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 menyukai setiap orang yan sombong lagi membanggakan diri”. (QS. Al-

Hadid/ Besi 57:22-23).12,13

Nabi Muhammad bersabda, “Tidaklah seorang muslim yang tertimpa

gangguan berupa penyakit atau semacamnya, kecuali Allah akan

menggugurkan bersama dengan dosa-dosanya, sebagaimana pohon yang

menggugurkan dedaunannya”(HR. Bukhari dan Muslim).12

“Bencana senantiasa menimpa seorang mukmin dan mukkminah pada

dirinya, anaknya, dan hartanya sampai ia berjumpa dengan Allah dalam

keadaan tidak ada kesalahan pada dirinya”(HR. Tirmidzi).12

“Sesungguhnya besarnya pahala itu berbanding lurus dengan besarnya

tujuan. Dan sesungguhnya jika Allah mencintai suatu kaum, Dia akan menguji

mmereka. Siapa yang ridha, baginya ridha(Nya), namun siapa yang murka

maka baginya kemurkaan(Nya).”(HR Tarmizi dan Ibnu Majah).12

Setiap Penyakit Pasti Ada Obatnya

Hal ini seyogyanya diketahui oleh seorang muslim adalah tidaklah Allah

menciptakan suatu penyakit kecuali Dia juga menciptakan penawarnya. Hal

ini sebagaimana yang disabdakan Rasulullah, “Tidaklah Allah menurunkan

penyakit kecuali Dia juga menurunkan penawarnya.”(HR. Bukhari).12

64 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Kesembuhan Itu Hanya Datang dari Allah

Allah berfirman, “Dan apabila aku (Nabi Ibrahim) sakit, Dialah yang

menyembuhkanku.”(QS. Asy-Syuára Sang/ Penyair 26:80). “Dan jika Allah

menimpakan sesuatu kemudharatan kepadamu, maka tidak ada yang

menghilangkannya melainkan Dia sendiri. Dan jika Dia mendatangkan

kebaikan kepadamu maka Dia Maha Kuasa atas tiap-tiap sesuatu.”(QS. Al

Anám/ Ternak 6:7).12,13

Maka obat dan dokter hanyalah cara kesembuhan, sedangkan kesembuhan

datang dari Allah. Karena Dia sendiri meyatakan demikian, “Dialah yang

menciptakan segala sesuatu.” Betapa mujarab apapun obat dan betapa spesialis

dokter itu, namun jika Allah tidak menghendaki kesembuhan, kesembuhan itu

juga tidak akan dapat. Bahkan jika meyakini bahwa kesembuhan itu datang

dari selain-Nya berarti ia telah rela keluar dari agama dan neraka sebagai

tempat tinggalnya kelak jika tidak juga bertaubat. Dan fenomena ini kerap

dijumpai di banyak kalangan, entah sadar atau tidak. Seperti ucapan sebagian

orang “Tolong sembuhkan saya, Dok”. Meski kalimat ini amat pendek, namun

akibatnya sangat fatal yaitu dapat mengeluarkan pengucapannya dari Islam.

Sepantasnya setiap muslim berhati-hati dalam setiap gerak-geriknya agar ia

tidak menyesal kelak.12

65 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Penyakit Wabah

Idion yang dapat diasosiasikan dengan bakteri/ parasit dalam sabda Nabi

saw. Adalah thaún. Secara literal thaún berarti penyakit pes, sampar, atau

wabah (Warson : 914). Sampar berarti peyakit menular (Kamus Besar, 1990 :

777), wabah berarti penyakit menular yang berjangkit secara cepat, menyerang

sejumlah orang dalam daerah yang luas (Kamus Besar, 1990 : 1005), dan pes

adalah basil pes atau sampar (Kamus Besar, 1990 : 677).14

Thaún disadari sebagai wabah yang menggelisahkan masyarakat

Rasulullah SAW ketika itu. Jika suatu bawah berjangkit dalam suatu wilayah,

maka kebijakan Nabi adalah melakukan isolasi, yaitu orang luar tidak boleh

masuk ke wilayah epidemi dan sebaliknya orang yang berada di wilayah itu

tidak boleh keluar ke daerah lain. Demikian sebda Nabi Muhammad SAW dari

said, “Jika kamu mendenganr tentang thaún di suatu tempat, maka janganlah

kamu memasukinya 9tempat itu). Apa bila kamu (terlanjur ) berada di tempat

yang terkena wabah itu maka janganlah kamu keluar darinya (tempat

itu).”(HR. Tirmizi dan HR. Ahmad).24

66 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 18.MASA DEPAN YANG BERKAITAN DENGAN MALARIA

Kondisi saat ini, kasus rujukan ke pelayanan kesehatan sekunder untuk

kasus-kasus yang seharusnya dapat dituntaskan di pelayanan primer masih

cukup tinggi. Barbagai faktor yang mempengaruhi diantaranya kompetensi

dokter, pembiayaan dan sarana prasarana yang belum mendukung. Perlu

diketahui pula bahwa segaian besar penyakit dengan kasus terbanyak di

Indonesia berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2010 dan 2013 termasuk dalam

kriteria 4A. Dengan menekankan pada tingkat kemampuan 4, maka dokter di

pelayanan kesehatan primer dapat melaksanakan diagnosis dan menatalaksana

penyakit dengan tuntas. Namun bila pada pasien telah terjadi komplikasi,

adanya penyakit kronis lain yang sulit dan pasien dengan daya tahan tubuh

menurun, yang seluruhnya membutuhkan penanganan lebih lanjut, maka dokter

layanan primer secara sepat dan tepat harus membuat pertimbangan dan

memutuskan dilakukannya rujukan.10

Diharapkan kedepan, bahwa pihak organisasi pemerintah hingga pihak

organisasi profesi, dari skkala internasional hingga nasional, dapat

menyamakan persepsi dana ketetapan dasar penyakit malaria dan beberapa

penyakit yang terkait dengan malaria berat atau komplikasi. Persepsi dan

ketetapan dasar yang dimaksud adalah mulai dalam istilah penamaan klasifikasi

penyakit, hingga memperbaharui kompetensi dokter umum sesuai dengan

kondisi realita Indoonesia dan yang akan dihadapi dokter umum di pelayanan

67 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 primer, seperti penyesuaian penyakit beserta indensi dan sarana-prasarana di

pelayanan kesehatan primer, beserta penyakit dengan kompetensi 4A tetapi

sarat akan rawat inap bahkan rawat intensif. Dengan perkembangan ilmu

pegetahuan tentang malaria, terutama bukti asal-muasal malaria, mengarah

pada pengembangan vaksin. “Malaria mungkin telah melompat ke manusia dari

simpanse sebanyak AIDS itu, para penelit AS melaporkan pada hari Senin

dalam Prosiding National Academy oof Sciences. Studi mereka berharap dapat

membantu dalam mengembangkan vaksin terhadap infeksi.15

Para peneliti menemukan bukti Plasmodium falciparum parasit ayng

“menyebabkan kebanyakan kasus malarai adalah relatif genetik dekat yang

ditemukan pada simpanse.” Menurut Mail Online, simpanse diketahui

pelabuhan parasit plasmodium reichenowi, yang erat terkait dengan

plasmodium falciparum. Meskipun peneliti yang paling dianggap parasit saat

ini bersama ada secara terpisah pada manusia dan simpanse selama lima juta

tahun terakhir, “menunjukkan penelitian baru parasit simpanse yang luas,

menunjukkan malaria pergi dari hewan ke manusia dalam banyak cara seperti

HIV, SARS, dan flu babi. Ini menunjukkan plasmodium falciparum berevolusi

dari plasmodium reichenosi, tulis publiasi. “penemuan parasit ini menunjukkan

lebih luas saudara untuk parasit manusia, beberapa yang mungkin memberikan

wawasan penting dalam pengembangan obat atau bertindak sebagai vaksin

yang dapat membantu mencegah malaria pada amnusia.” Kata Fancisco

Ayala,ahli biologi evolusi dan penulis utama penelitian.15

68 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 Memimpin penulis Nathan Wolfe lainnya, dari Stanford University dan

Inisiatif global Viral Peramalan ,mengatakan “sekarang jelas bahwa penyakit

baru yang berhasil melompat dari hewan ke manusia dapat bertahan tidak hanya

selama puluhan tahun, tetapi ribuan tahun atau lebih.” Dengan Associated Press

laporan. Sebagai hasillnya, “tugas menghentikan spillovers penyakit masa

depan dari hewan ke manusia penting, tidaka hanya untuk menyelamatkan

nyawa hari ini, tetapi untuk kesehatan orang untuk generasi yang akan datang”

katanya.15

Menurut Wolfe, pemahaman yang lebih baik dari parasit simpanse bisa

mengakibatkan peningkatan obat malaria atau pengembangan vaksin. Dia

mencatat bahwa vaksin cacar awal dikembangkan dari cacar sapi. Penelitian ini

didanai oleh Institut Kesehatan Nasional, Tufts University dan National

Geographic Society.15

Tetapi sekarang telah dikembangkan juga vaksin pencegah malaria, yaitu

Mosquirix,. Badan Kedokteran Eropa (EMA) telah memberi pendapat ilmiah

tentang keamanan dan efektifitas vaksin malaria pertama di dunia, Mosquirix

buatan Glaxo, Smith, dan Kline (GSK). Namun penggunaan vaksin itu masih

harus menunggu pertimbangan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), akhir

tahun ini. Kepala Penelitian Vaksin GSK Ripley Ballou seperti dikutip BBC

mengatakan, persetujuan EMA itu memberi arah penting bagi penelitian vaksin

malaria. Mosquirix atau vaksin RTS, S bekerja memicu sistem kekebalan tubuh

dengan melawan infeksi parasit plasmodium falciparum seletah masuk aliran

69 | A y u Y u n i t a J a u r y H R
 darah setelah gigitan nyamuk. Adrian Hill dari Institut Jenner, Oxford, Inggris

mengatakan, vaksin tidak mutllak mencegah malaria sehingga penggunaan

kelambu utnuk mencegah gigitan nyamuk jauh lebih efektif.16

70 | A y u Y u n i t a J a u r y H R